胰島素泵在住院糖尿病患者糖皮質(zhì)激素治療過程中的應(yīng)用

史麗，任衛(wèi)東，董運成，張麗茜，張志英，谷君，許崢嶸，袁小飛，楊金良，陳雷剛

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，內(nèi)分泌科1、血液科2、風(fēng)濕免疫科3、皮膚科4，河北張家口075000)

目前糖尿病已成為較為常見的慢性代謝性疾病之一，且我國已成為世界上糖尿患者數(shù)最多的國家。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，我國約有9 000萬人患有糖尿病，發(fā)病率高達10%甚至更高[1-2]。隨著糖尿病發(fā)病率以及患病率的不斷增高、人類壽命的不斷延長，糖尿病患者合并其他疾病的概率也隨之明顯增加[3]。糖皮質(zhì)激素通常禁用于糖尿病患者，但由于糖皮質(zhì)激素能夠有效減輕炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、對抗過敏性疾病、對抗毒素等作用，故在多種急慢性疾病的治療中具有不可忽視的應(yīng)用價值[4-5]，且在某些特殊疾病治療中，糖皮質(zhì)激素是不可替代的治療用藥[6]。但糖皮質(zhì)激素對糖代謝過程具有較為嚴(yán)重的干擾作用，能夠促使血糖水平的增高，加重糖尿病病情，導(dǎo)致多種不良反應(yīng)的發(fā)生，尤其是大劑量糖皮質(zhì)激素使用過程中，甚至可能導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時也不利于各種糖尿病合并癥的治療與控制[7]。對于糖尿病合并其他必須使用糖皮質(zhì)激素治療的患者，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療過程中，必須嚴(yán)格監(jiān)控血糖變化，并調(diào)整血糖控制方案，將血糖水平控制在較為理想的水平，以減少糖尿病并發(fā)癥、高血糖所致的各種不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。本文旨在探討糖尿病患者接受糖皮質(zhì)激素治療過程中胰島素泵的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年3月至2016年3月期間在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科、血液病科、皮膚科、風(fēng)濕免疫科住院治療的糖尿病患者60例，所有患者均需要糖皮質(zhì)激素治療，其中男性38例，女性22例；年齡46～73歲，平均(58.8±11.6)歲；糖尿病病程3～21年，平均(12.4±8.9)年。所有患者均符合世界衛(wèi)生組織于1999年推薦的糖尿病分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。60例患者中伴有皮膚疾病24例，風(fēng)濕免疫性疾病22例，血液系統(tǒng)疾病10例，其他必須接受糖皮質(zhì)激素治療的患者4例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、腦血管疾病患者；②嚴(yán)重肝、腎、肺等重要臟器功能障礙性疾病患者；③糖皮質(zhì)激素使用禁忌者；④糖尿病以外的其他內(nèi)分泌疾病以及高血壓患者；⑤近期急慢性感染性疾病者；⑥營養(yǎng)障礙性疾病者；⑦出凝血功能障礙者；⑧糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥患者；⑨入院前1周內(nèi)糖皮質(zhì)激素、利尿劑、解熱鎮(zhèn)痛藥等影響糖代謝的藥物使用者。將60例患者以隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，每組30例，兩組患者在性別、年齡、糖尿病病程、合并疾病、所用糖皮質(zhì)激素、給藥方式等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 糖皮質(zhì)激素治療前準(zhǔn)備所有患者入院后均根據(jù)具體病情給予相應(yīng)的降壓、調(diào)脂、擴血管、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂等針對疾病本身的治療，待血糖控制平穩(wěn)(空腹血糖4.4～7 mmol/L，餐后血糖4～10 mmol/L)，且無其他應(yīng)急情況存在，即開始試驗。

1.2.2 糖皮質(zhì)激素治療60例患者分別根據(jù)具體病情給予甲強龍(注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，Pfizer Manufacturing Belgium NV，國藥準(zhǔn)字：H20130301)、地塞米松(地塞米松磷酸鈉注射液，天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H12020514)靜脈滴注或強的松(醋酸潑尼松片，浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H33021207)口服治療，劑量均換算為潑尼松：潑尼松5 mg相當(dāng)于地塞米松0.75 mg相當(dāng)于甲潑尼龍4 mg，給藥劑量為30～252.5 mg，每日上午給藥。

1.2.3 血糖控制方法兩組患者均采用胰島素治療。若患者在本次入院治療以前即已使用胰島素，則胰島素起始劑量不變，之前未使用胰島素患者，則以0.5 U/kg計算胰島素起始劑量。觀察組給予門冬胰島素(諾和銳，丹麥諾和諾德公司，國藥準(zhǔn)字：J20100124)，以50%為基礎(chǔ)劑量，模擬人體胰島素分泌的模式以胰島素泵(美敦力712型胰島素泵)持續(xù)泵入，50%作為餐前劑量，分別于三餐前泵入。對照組則給予門冬胰島素(諾和銳，丹麥諾和諾德公司，國藥準(zhǔn)字：J20100124)三餐前皮下注射，精蛋白生物合成人胰島素(諾和靈N，諾和諾德(中國)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20100031)睡前皮下注射。兩組患者均固定每日7:00、12:00、17:00進餐，且每天每餐熱量供給相對固定。兩組患者經(jīng)上述治療2周后評價療效。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血糖監(jiān)測采用雷蘭動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(DGMS，圣美迪諾公司)對受試者進行連續(xù)血糖監(jiān)測，了解三餐前、三餐后2 h、睡前血糖，使用胰島素泵患者加測凌晨3:00血糖，并根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果對胰島素用量進行調(diào)整，1周后進行效果評價。

1.3.2 血糖變化對比兩組患者空腹血糖(FPG)、糖皮質(zhì)激素給藥后4 h血糖。

1.3.3 血糖控制情況對比兩組患者上述治療及血糖監(jiān)測1周后三餐前空腹血糖(FPG)、三餐后2 h(2 hPG)及睡前血糖。對比兩組患者血糖達標(biāo)時間、低血糖次數(shù)，計算血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of blood glucose，SDBG)、平均血糖波動幅度(mean amplitude of glycemic ecxurions，MAGE)。

1.3.4 胰島素用量詳細記錄兩組患者治療過程中的胰島素使用劑量。

1.3.5 不良反應(yīng)詳細記錄兩組患者治療過程中酮癥酸中毒、高滲性昏迷、應(yīng)激性潰瘍等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者糖皮質(zhì)激素用藥前后血糖比較兩組患者糖皮質(zhì)激素給藥前血糖比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，給藥后4 h，兩組血糖均顯著升高，且給藥后4 h觀察組顯著低于對照組，差異均具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。觀察組SDBG、MAGE均明顯低于對照組，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者糖皮質(zhì)激素用藥前后血糖比較(±s)

表2 兩組患者糖皮質(zhì)激素用藥前后血糖比較(±s)

注：與本組糖皮質(zhì)激素給藥前比較，aP＜0.01。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30給藥前PG(mmol/L)7.4±2.1 7.6±1.9 0.386 8 0.700 3給藥后4 hPG(mmol/L)9.8±2.2a 13.4±2.4a 6.056 3 0.000 0 SDBG 1.4±0.3 2.6±0.1 20.784 6 0.000 0 MAGE(mmol/L)3.6±1.2 6.3±1.6 7.394 3 0.000 0

2.2 兩組患者血糖控制情況比較觀察組患者FPG、2 hPG及睡前血糖均明顯低于對照組，差異均具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組患者血糖控制情況比較±s)

表3 兩組患者血糖控制情況比較±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30 FPG(mmol/L)6.6±1.8 9.7±1.9 6.487 5 0.000 0 2 hPG(mmol/L)9.7±2.1 13.4±2.3 6.506 9 0.000 0睡前血糖(mmol/L)9.2±1.7 10.6±1.6 3.284 7 0.001 7

2.3 兩組患者血糖達標(biāo)時間、低血糖次數(shù)和胰島素用量比較觀察組患者血糖達標(biāo)時間明顯短于對照組，低血糖次數(shù)明顯少于對照組，胰島素用量明顯低于對照組，差異均具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表4。

表4 兩組患者血糖達標(biāo)時間、低血糖次數(shù)和胰島素用量比較±s)

表4 兩組患者血糖達標(biāo)時間、低血糖次數(shù)和胰島素用量比較±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30血糖達標(biāo)時間(d)6.3±1.4 8.6±1.6 5.925 4 0.000 0低血糖次數(shù)1.2±0.4 4.3±0.5 26.517 4 0.000 0胰島素用量(U)38.4±4.6 45.3±5.1 5.502 7 0.000 0

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較兩組患者治療過程中均未見酮癥酸中毒、高滲性昏迷、應(yīng)激性潰瘍等不良反應(yīng)。

3 討論

糖尿病病程長，多伴有多器官系統(tǒng)損害，最終可因并發(fā)癥、合并癥導(dǎo)致患者殘疾或死亡。該病不僅對患者造成嚴(yán)重痛苦，同時也為患者的家庭、社會造成了沉重的負(fù)擔(dān)。糖尿病患者機體胰島素分泌明顯不足，或受體對胰島素的敏感性降低，這些改變不僅導(dǎo)致患者血糖的增高，也導(dǎo)致細胞能量代謝障礙，進而產(chǎn)生代謝性應(yīng)激[9]。代謝性應(yīng)激不僅能夠激活導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)，同時糖尿病患者糖皮質(zhì)激素的負(fù)反饋機制也可被減弱，從而導(dǎo)致體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平增高，這也是糖尿病患者的一個重要表現(xiàn)[10]。

糖尿病患者機體免疫功能減低，可同時合并皮膚疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等多種慢性疾病。上述部分疾病的治療中，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用是無可替代的，且在多年的臨床應(yīng)用中取得了較為理想的療效[11-12]。糖皮質(zhì)激素也稱為腎上腺皮質(zhì)激素，在人體內(nèi)是由腎上腺皮質(zhì)分泌的一種類甾體激素，也可人工合成。該物質(zhì)可用于普通抗菌藥物難以達到理想療效的嚴(yán)重急性呼吸綜合征、敗血癥等多種疾病，能夠有效對患者的糖、脂肪、蛋白質(zhì)的生物合成與代謝產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，同時具有較強的抗炎、抗免疫應(yīng)答、抗毒性、抗休克等多種臨床作用[13]。臨床應(yīng)用過程中，糖皮質(zhì)激素在嚴(yán)重感染性疾病、炎癥性疾病、支氣管哮喘、COPD等多種呼吸系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病、過敏性鼻炎等過敏性疾病、多種皮膚疾病、各種休克、血液系統(tǒng)疾病以及變態(tài)反應(yīng)性疾病中使用較為廣泛，且均已取得了肯定的臨床療效。但糖皮質(zhì)激素對患者血糖的影響是不可忽視的，也是臨床在該藥物使用過程中難以避免又較為棘手的一個問題。糖皮質(zhì)激素能夠在很大程度上升高患者血糖，加重糖尿病病情，嚴(yán)格來說，糖尿病患者應(yīng)避免使用[14-15]。但由于不少糖尿病患者同時合并其他需要糖皮質(zhì)激素治療的疾病，而又無其他藥物可替代，故糖皮質(zhì)激素的使用也就不可避免。糖皮質(zhì)激素對血糖的影響主要是通過對胰島素的反調(diào)節(jié)作用來實現(xiàn)，而出現(xiàn)對胰島素反調(diào)節(jié)的機制主要包括以下幾點[16-18]：①促進肝糖原異生，加快脂肪分解，為糖異生提供足夠相應(yīng)的反應(yīng)底物；②對腎上腺素、生長激素及胰高血糖素等導(dǎo)致血糖升高的激素的協(xié)同和允許作用；③對肌肉等外周組織攝取和利用葡萄糖的抑制作用；④胰島素B細胞損傷作用；⑤近年來的研究提示，糖皮質(zhì)激素還能夠?qū)ζ咸烟谴碳ず蟮囊葝u素釋放起到明顯抑制作用。通過上述機制，糖皮質(zhì)激素能夠?qū)е禄颊哐堑拿黠@增高，而這一作用的高峰主要出現(xiàn)在上午，且血糖波動幅度相對較大。這也為臨床血糖控制提出了更高的要求[19]。

雖然對于糖尿病患者采用糖皮質(zhì)激素治療過程中的血糖波動特點已有多年的研究，且關(guān)于糖皮質(zhì)激素對患者血糖的影響也已有較為明確的結(jié)論，但對于不同糖皮質(zhì)激素種類對血糖的影響特點以及臨床血糖控制措施的研究并未見明顯的進展[20]。為了探討糖皮質(zhì)激素用于糖尿病患者合并疾病的治療過程中患者的血糖控制方法，本研究選取60例需要糖皮質(zhì)激素治療的糖尿病患者，分別給予胰島素持續(xù)泵入與胰島素皮下注射兩種方法控制血糖。結(jié)果顯示，兩組患者的血糖在糖皮質(zhì)激素給藥前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，在給藥后4 h均顯著升高，且給藥后4 h觀察組顯著低于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；觀察組SDBG、MAGE均顯著低于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。糖皮質(zhì)激素給藥4 h后兩組患者的血糖水平均明顯增高，這一點充分說明糖皮質(zhì)激素對患者血糖的影響是顯著的。同時由于糖皮質(zhì)激素給藥后，即已開始了本研究中所用的血糖控制方法，且觀察組采用的是胰島素泵，而出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素給藥后4 h觀察組血糖水平顯著低于對照組的結(jié)果，提示胰島素泵進行血糖控制的效果較為理想。當(dāng)然，僅憑這一點，說服力相對較弱，因此，又針對血糖的變化進行了進一步的對比研究。整個治療過程中，觀察組患者FPG、2 hPG及睡前血糖均顯著低于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。本研究整個研究過程中均采用DGMS對患者進行連續(xù)血糖監(jiān)測，其血糖監(jiān)測值可信度高，時效性強，準(zhǔn)確性高[21]。通過該系統(tǒng)對血糖變化幅度進行了測量和計算，結(jié)果顯示，觀察組患者SDBG、MAGE均顯著低于對照組。上述結(jié)果充分表明，觀察組的血糖波動幅度較小，其血糖控制效果明顯優(yōu)于對照組?？傮w來看，觀察組血糖控制效果較好，但是否能夠較快的將血糖控制在理想水平，且并不增加低血糖發(fā)生機會，并能夠減少胰島素的用量。為此，我們針對上述內(nèi)容進行了對比分析。結(jié)果顯示，觀察組患者血糖達標(biāo)時間顯著短于對照組，低血糖次數(shù)顯著少于對照組，胰島素用量顯著低于對照組，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。上述結(jié)果充分說明，胰島素持續(xù)泵入在糖尿病患者糖皮質(zhì)激素治療過程中的血糖控制中具有良好效果，能夠更加有效的將血糖控制在較為理想的水平，且維持其波動幅度較小，同時并未增加不良反應(yīng)或副作用[22]。

綜上所述，糖皮質(zhì)激素在糖尿病患者合并疾病的治療中，對患者血糖影響較大，而胰島素持續(xù)泵入能夠有效控制血糖水平，并維持在較為理想的水平，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣。

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