基于色素染色和窄帶成像技術(shù)的放大內(nèi)鏡對早期結(jié)直腸癌的診斷價(jià)值

李志堅(jiān)，黃妙興，劉宇虎，陳榮國，陳桂權(quán)，李嘉寶，李煥袢

(東莞市人民醫(yī)院萬江院區(qū)消化內(nèi)科，廣東東莞523059)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)是消化內(nèi)科較為常見的惡性腫瘤之一。在我國，隨著人們生活水平的不斷提高和膳食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率有逐年增加的趨勢，目前居惡性腫瘤的第3～5位，且越來越傾向于年輕化[1]。結(jié)直腸癌是國際上公認(rèn)的可以通過人群篩查實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，從而降低死亡率的惡性腫瘤之一。通過早期發(fā)現(xiàn)并治療其5年生存率高達(dá)90%以上，晚期生存率則不足10%[2]。由于結(jié)腸鏡成像的局限性，使得早期癌變和腺瘤樣癌變的漏診率高達(dá)15%～20%[3]。早期的結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)不典型常被患者忽視，傳統(tǒng)的診斷方法如普通光鏡內(nèi)鏡和鋇灌腸檢查對于早期的腫瘤病變難以發(fā)現(xiàn)和區(qū)分。大量研究表明，基于色素染色放大內(nèi)鏡(chromoendoscopy with magnifying endoscopy，ME-CE)和基于窄帶成像技術(shù)的放大內(nèi)鏡(magnifying endoscopy with narrow-band imaging，ME-NBI)能夠更清晰地顯示消化道黏膜表面的細(xì)微形態(tài)結(jié)構(gòu)和黏膜的血管網(wǎng)[4]，顯示普通內(nèi)鏡無法顯示的腸道平坦型和微小型病變，指導(dǎo)內(nèi)鏡下進(jìn)行靶向活檢，提高了早期結(jié)直腸腫瘤病變的檢出率。同時(shí)，NBI與放大內(nèi)鏡結(jié)合可以觀察結(jié)直腸黏膜的腺管開口分型和血管分型，從而預(yù)測腫瘤的病例組織學(xué)類型和早期癌的浸潤深度，為下一步的治療提供依據(jù)[5]。本研究旨在探討基于色素染色和窄帶成像技術(shù)的放大內(nèi)鏡對早期結(jié)直腸癌的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2017年1月期間在東莞市人民醫(yī)院胃鏡室行結(jié)腸鏡檢查的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：檢查中發(fā)現(xiàn)有結(jié)直腸新生物或息肉樣且自愿接受ME-CE、ME-NBI及病理學(xué)檢查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：炎性腸病如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等，有家族史的結(jié)直腸腺瘤性息肉病，黑斑息肉綜合征(P-J綜合征)，腸道準(zhǔn)備欠佳者，內(nèi)鏡檢查依從性差的患者，對染色劑過敏的患者。所有入選患者檢查前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 所用器材及設(shè)備普通內(nèi)鏡：Olympus-CF-2401，NBI主機(jī)：OlympusCV-260SL放大內(nèi)鏡：OlympusCF-H260AZI，染色劑采用0.4%的靛胭脂、醋酸液(1.5%～3%，20 mL/次)、剛果紅、亞甲藍(lán)等。

1.2.2 檢查前準(zhǔn)備檢查前囑患者或其家屬代為簽署知情同意書，檢查前4 h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散兩包做腸道清潔，所有患者進(jìn)鏡前給予肌肉注射屈他維林40 mg。

1.2.3 操作方法所有患者的內(nèi)鏡檢查均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。采用Olympus-CF-H260AZI腸鏡常規(guī)進(jìn)鏡并通過辨認(rèn)闌尾開口及回盲瓣判斷進(jìn)鏡至回盲部，對全結(jié)腸進(jìn)行普通光鏡、NBI檢查。①發(fā)現(xiàn)可疑性病變或隆起性病變時(shí)，先用常規(guī)內(nèi)鏡觀察病變或瘤體大小、形態(tài)，將觀察倍數(shù)放大再觀察一次，并作出診斷。②切換至NBI模式觀察病變大小、形態(tài)和顏色，將觀察倍數(shù)放大至40～100倍，按照Sano CP分型仔細(xì)觀察病灶處微血管形態(tài)并分析，做出診斷，并記錄檢查所用時(shí)間。③應(yīng)用染色放大內(nèi)鏡觀察病變表面腺管開口形態(tài)，根據(jù)工藤進(jìn)英Pit pattern分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型，做出診斷，并記錄檢查所用時(shí)間。④所有活檢標(biāo)本均送病理科進(jìn)行組織病理學(xué)診斷。

1.3 分型標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 Sano CP分型標(biāo)準(zhǔn)[6]Ⅰ型為正常黏膜或增生性息肉樣變，內(nèi)鏡下未見網(wǎng)狀毛細(xì)血管。Ⅱ型為腺瘤性息肉或增生性息肉，鏡下示黏膜腺體開口周圍均勻包繞者網(wǎng)狀毛細(xì)血管。Ⅲ型鏡下顯示網(wǎng)狀毛細(xì)血管可見分支，并有盲端出現(xiàn)，常見于黏膜內(nèi)癌或黏膜浸潤癌。

1.3.2 工藤進(jìn)英Pit pattern分型[7]Ⅰ型：正常腺管或炎性增生性病變腺管開口，呈類圓形；Ⅱ型：增生性病變腺管開口，呈星芒狀；ⅢL型：管狀腺瘤的腺管開口，呈管狀；ⅢS型：凹陷性腫瘤的腺管開口，呈小管狀或類圓形；Ⅳ型：隆起型病變的腺管開口，呈溝紋型、腦回狀或樹枝狀；ⅤI型：早期癌腺管開口，開口大小不均、排列雜亂；ⅤN型為浸潤癌腺管開口，開口消失或無結(jié)構(gòu)。本研究中Ⅰ、Ⅱ型為正常、炎性或增生性病變，ⅢL、Ⅳ型為腺瘤，ⅢS、Ⅴ型為癌。

1.4 病理學(xué)診斷所有活檢標(biāo)本12 h內(nèi)送病理科處理，病理切片均由兩名資深病理科醫(yī)師進(jìn)行診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本檢出情況2014年1月至2017年1月間共有7 864例接受結(jié)腸鏡檢查，648例發(fā)現(xiàn)大腸新生物或息肉樣病變，其中476例患者符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，男性319例，女性157例，年齡22～76歲，平均(55.37±11.26)歲。納入患者中有93例經(jīng)活檢或術(shù)后病理確診為早期結(jié)直腸癌，通過觀察病灶顏色、表面微血管形態(tài)和腺管開口形態(tài)，常規(guī)內(nèi)鏡診斷早期結(jié)直腸癌132例，病理確診60例；ME-CE診斷早期結(jié)直腸癌102例，病理確診83例；ME-NBI診斷早期結(jié)直腸癌104例，病理確診85例，見表1。

2.2 ME-CE和ME-NBI診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較ME-CE模式下對早期結(jié)直腸癌診斷的靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率分別為89.25%、95.04%、4.96%和10.75%；ME-NBI模式下對早期結(jié)直腸癌診斷的靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率分別為91.40%、95.04%、4.96%和8.60%。常規(guī)內(nèi)鏡診斷早期結(jié)直腸癌的靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率分別為64.52%、81.20%、18.79%和35.48%。ME-CE和ME-NBI診斷早期結(jié)直腸癌的檢出正確率分別為17.44%(83/476)和17.86%(85/476)，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但均顯著高于常規(guī)內(nèi)鏡的12.61%(60/476)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 常規(guī)內(nèi)鏡、ME-CE和ME-NBI與病理診斷早期結(jié)直腸癌情況(例)

表2 常規(guī)內(nèi)鏡、ME-CE和ME-NBI診斷早期結(jié)直腸癌正確率比較(例)

2.3 ME-CE和ME-NBI操作時(shí)間比較ME-NBI操作時(shí)間平均為(65.78±11.43)s，ME-CE操作時(shí)間平均為(109.47±12.02)s，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=57.467 2，P＜0.01)。

3 討論

早期結(jié)直腸癌是指癌細(xì)胞浸潤深度僅局限于黏膜及黏膜下層的結(jié)直腸癌，忽略大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞局限于黏膜層為黏膜內(nèi)癌，至黏膜下層但未侵及固有肌層為黏膜下癌，對于侵犯固有肌層而未穿透漿膜層且無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌也歸為早期結(jié)直腸癌[8]。結(jié)直腸癌可以通過篩查實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，達(dá)到降低死亡率的目的。早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌和癌前病變，通過內(nèi)鏡下微創(chuàng)切除術(shù)是治愈結(jié)直腸癌的最有效方法。結(jié)腸鏡檢查是早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌最為可靠的檢查手段，據(jù)統(tǒng)計(jì)，通過內(nèi)鏡篩查日本可以檢出60%以上的早期結(jié)直腸癌，韓國可檢出40%的早期結(jié)直腸癌，而我國早期結(jié)直腸癌的檢出率不足10%[9]。放大內(nèi)鏡可以清晰地觀察到1 μm左右的病灶，結(jié)合染色內(nèi)鏡大大提高了大腸平坦型和凹陷型病灶的檢出率。窄帶成像內(nèi)鏡能夠清楚地顯示病灶黏膜表層毛細(xì)血管和腺管開口的形態(tài)，進(jìn)而判斷病變的性質(zhì)[10]。

通過色素染色和窄帶成像技術(shù)放大內(nèi)鏡觀察Pit pattern分型和Sano CP分型，不僅可以鑒別腫瘤與非腫瘤性病變，還可以判斷腫瘤的浸潤深度。工藤進(jìn)英的病例分析顯示，染色放大內(nèi)鏡的Pit pattern分型診斷與組織病理學(xué)診斷一致性良好[7]，通過鑒別Ⅴ型Pit pattern分型，可以判斷早期結(jié)直腸癌的浸潤深度，從而進(jìn)一步制定治療方案。本次研究結(jié)果顯示，ME-CE和ME-NBI診斷早期結(jié)直腸癌的敏感性、特異性、假陽性率和假陰性率與病理診斷結(jié)果一致性較好，明顯優(yōu)于常規(guī)內(nèi)鏡檢查。ME-NBI檢查操作所用時(shí)間明顯短于ME-CE檢查。ME-NBI的優(yōu)勢在于[11-12]：①檢查時(shí)無需染色劑，只需熟悉操作按鈕完成一鍵切換，簡便快捷，也避免了染色劑對組織的影響；②避免因染色劑分布不均而誤診；③常規(guī)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病灶后使用放大內(nèi)鏡觀察病變的范圍，有利于提高靶向取檢的準(zhǔn)確率；④ME-NBI不僅可以觀察病灶外觀形態(tài)，還可以清晰地顯示黏膜微血管形態(tài)，確保診斷正確。

綜上所述，ME-CE和ME-NBI能夠清晰地顯示早期結(jié)直腸癌的腺管開口和微血管形態(tài)結(jié)構(gòu)，明顯優(yōu)于常規(guī)內(nèi)鏡檢查，對大腸腫瘤學(xué)病變和非腫瘤性病變的診斷與病理診斷具有較好的一致性。

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