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    覆膜支架治療頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段假性動(dòng)脈瘤1例報(bào)告

    2018-01-18 07:45:57張素平杜德坤
    吉林醫(yī)學(xué) 2018年1期
    關(guān)鍵詞:貼壁彈簧圈假性

    李 凱,張素平,杜德坤

    (1.暨南大學(xué)附屬?gòu)V州市紅十字會(huì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣東 廣州 510621;2.暨南大學(xué)附屬?gòu)V州市紅十字會(huì)醫(yī)院介入科,廣東 廣州 510627)

    1 病歷摘要

    患者,男21歲,因“跌落后頭胸部疼痛伴左眼失明1個(gè)月余,清創(chuàng)后鼻出血2 d”入院。患者于1個(gè)月前高處跌落致頭胸部疼痛,伴面部、頭頂部等多處皮膚擦傷及淤血腫脹,左眼腫脹。無(wú)意識(shí)障礙,感頭痛,無(wú)惡心、嘔吐。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,查頭部CT檢查示:左側(cè)顳部硬膜外血腫,腦挫裂。約3周后患者頭痛緩解,但仍有左眼視野缺損。在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻視神經(jīng)減壓術(shù),術(shù)中見左側(cè)蝶竇內(nèi)有黑色淤血積累及碎骨片,予以清除,撥動(dòng)碎骨片發(fā)現(xiàn)與血管粘連出血,予以碘仿紗布填塞止血。復(fù)查頭顱CT+CTA示:左眶間、床突、蝶竇左前上壁粉碎性骨折,蝶竇積血;左頸內(nèi)動(dòng)脈眼段損傷,眼動(dòng)脈段前內(nèi)側(cè)壁外傷性假性動(dòng)脈瘤形成;左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、床突段受壓外移,提示床突旁血腫;為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科。入院查體:查體:BP144/86 mm Hg。神志清晰,雙側(cè)鼻孔紗布填塞,氣管插管,言語(yǔ)不能,理解能力可,左眼失明,無(wú)光感覺,左側(cè)瞳孔5 mm,直接對(duì)光反射消失。右側(cè)視力正常,直接對(duì)光發(fā)射存在。鼻唇溝對(duì)稱,四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)巴氏征陰性,雙側(cè)克氏征陰性。臨床診斷:①左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段假性動(dòng)脈瘤;②多發(fā)性顱骨骨折(左側(cè)額骨、蝶骨、上頜骨、左眶間、床突、蝶竇左前上壁);③左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁血腫 。診療經(jīng)過:患者入院后行腦血管造影(圖1)可見左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段破裂,假性動(dòng)脈瘤形成。全身麻醉下于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段植入3.5 mm×10 mm Willis覆膜支架(圖2),植入后造影見支架貼壁欠佳,假性動(dòng)脈瘤內(nèi)仍有少量造影劑緩慢充盈(圖3),予3.5 mm×8 mm球囊后擴(kuò)張,復(fù)查造影見支架貼壁良好,假性動(dòng)脈瘤未見顯影,未見造影劑活動(dòng)性外滲,支架腔內(nèi)及遠(yuǎn)端血管通暢(圖4)。

    圖1 腦血管造影:可見左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段破裂,假性動(dòng)脈瘤形成 圖2 腦血管造影:全身麻醉下于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段植入3.5 mm×10 mm Willis覆膜支架 圖3 腦血管造影:植入后造影見支架貼壁欠佳,假性動(dòng)脈瘤內(nèi)仍有少量造影劑緩慢充盈 圖4 復(fù)查造影:予3.5 mm×8 mm球囊后擴(kuò)張,復(fù)查造影見支架貼壁良好,假性動(dòng)脈瘤未見顯影,未見造影劑活動(dòng)性外滲,支架腔內(nèi)及遠(yuǎn)端血管通暢

    2 討論

    創(chuàng)傷性顱內(nèi)假性動(dòng)脈瘤屬于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一種特殊類型,多由于頭部受到外傷導(dǎo)致,也有手術(shù)操作、顱內(nèi)動(dòng)脈介入導(dǎo)致病例報(bào)道治療的增多。假性動(dòng)脈瘤較少見,國(guó)內(nèi)外報(bào)道其發(fā)病率不足顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的1%[1]。與常見的動(dòng)脈瘤不同的是假性動(dòng)脈瘤累及動(dòng)脈全層、繼而造成出血、血腫形成,因其瘤壁為血腫機(jī)化形成,瘤壁往往不完全、不穩(wěn)定,再破裂出血等風(fēng)險(xiǎn)很高,需要積極處理。

    假性動(dòng)脈瘤多見于海綿竇段的頸內(nèi)動(dòng)脈(約占72.6%),多數(shù)在發(fā)病時(shí)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征,經(jīng)過一段時(shí)間(多在2~3周)后,才表現(xiàn)為遲發(fā)性顱內(nèi)出血,顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血或致命鼻出血[2]。

    假性動(dòng)脈瘤治療通常可分為外科手上治療及血管內(nèi)介入治療,然而由于假性動(dòng)脈瘤沒有真正意義上的血管壁,造成手術(shù)分離困難較大,且其好發(fā)部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、暴露困難,導(dǎo)致創(chuàng)傷較大、風(fēng)險(xiǎn)較高。

    血管內(nèi)治療的方法包括單純彈簧圈瘤內(nèi)栓塞、載瘤動(dòng)脈血管內(nèi)閉塞、支架輔助彈簧圈栓塞及覆膜支架植入治療。假性動(dòng)脈瘤血管壁的缺損、不連續(xù)性致使單純彈簧圈瘤內(nèi)栓塞、載瘤動(dòng)脈血管內(nèi)閉塞、支架輔助彈簧圈栓塞不能從根本上解決問題,仍存在再出血等風(fēng)險(xiǎn),而覆膜支架可以很好的封閉管腔的缺損,隔絕血流對(duì)瘤壁的沖擊,很好地防止再出血,使得動(dòng)脈瘤得到治愈。

    覆膜支架同時(shí)也存在著不足和限制:①對(duì)于路徑迂曲的患者在通過巖骨段、海綿竇段時(shí)存在難度,使得支架到位有一定困難。②在責(zé)任部位迂曲明顯時(shí)釋放支架時(shí)造成所屬分支血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。③支架釋放后有存在貼壁不良的情況,但多數(shù)可通過球囊的后擴(kuò)張使其改善。④對(duì)于臨近假性動(dòng)脈瘤破口處存在分支血管時(shí)有使其閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。如本例,不可避免使得閉塞眼動(dòng)脈閉塞,但眼動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈存在廣泛側(cè)枝吻合,可由側(cè)枝部分代償。即便如此在釋放支架時(shí)仍需盡量避開分支開口,如不可避免需要行球囊閉塞試驗(yàn)以進(jìn)一步評(píng)估功能缺損程度及側(cè)枝代償情況,綜合評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)于獲益。需要指出的是球囊閉塞試驗(yàn)確診患者能否耐受急性閉塞,仍存在假陰性,有文獻(xiàn)報(bào)道,即使患者能夠耐受閉塞試驗(yàn),術(shù)后腦缺血事件發(fā)生率仍高達(dá)4%~15%[3]。⑤對(duì)于覆膜支架術(shù)前及術(shù)后需要充分的抗血小板治療(術(shù)前:阿司匹林腸溶片100 mg+氯吡格雷75 mg 術(shù)前3 d,術(shù)后:連續(xù)服用6~9個(gè)月,此后阿司匹林腸溶片100 mg 1次/d或氯吡格雷75 mg 1次/天繼續(xù)服用),以減少和防止支架內(nèi)血栓形成。

    [1] 丁 璇,王志剛.顱內(nèi)假性動(dòng)脈瘤的診斷和治療[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè),2004,12(1):53.

    [2] Martin J P.Traumatic Intracranial Aneurysm[J]. Neurosurgical Focus,2000,8(1):854.

    [3] Gonzalez NR,Duckwiler G,Jahan R,et al. Challenges in the endovascular treatment of giant intracranial aneurysms[J]. Neurosurgery,2006,59(5 Suppl 3):S113.

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