慢性阻塞性肺疾病的社區(qū)管理方式及施行價(jià)值分析

盧智勝，劉武定

(中山市陳星海醫(yī)院內(nèi)科，廣東 中山 528415)

目前我國(guó)居民COPD的患病率較高,加快建立COPD三級(jí)防治網(wǎng)絡(luò),制定相應(yīng)的早期干預(yù)措施,對(duì)減少COPD的疾病負(fù)擔(dān)意義重大[1-2]。但是，現(xiàn)階段，COPD并未納入國(guó)家的常規(guī)慢病管理項(xiàng)目，國(guó)內(nèi)對(duì)COPD實(shí)施社區(qū)管理的地方并不多見，更沒有一套成熟、公認(rèn)的實(shí)施方案可供借鑒[3]。2014年我院與轄區(qū)內(nèi)新市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成緊密性醫(yī)聯(lián)體，并在本地政府主導(dǎo)下，中心的管理交由醫(yī)院托管。近兩年我院通過對(duì)本地區(qū)COPD穩(wěn)定期患者社區(qū)管理的現(xiàn)狀進(jìn)行了改進(jìn)性研究，總結(jié)了一套可靠的COPD社區(qū)管理模式，并進(jìn)一步探明其施行價(jià)值。本次研究選取2015年6月～2016年6月期間曾在本院及轄下社區(qū)衛(wèi)生站點(diǎn)就診的98例COPD穩(wěn)定期患者作為研究對(duì)象，對(duì)比分析了COPD社區(qū)管理模式的實(shí)踐效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年6月～2016年6月期間曾在本院及轄下社區(qū)衛(wèi)生站點(diǎn)就診的98例COPD穩(wěn)定期患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組(n=49)和觀察組(n=49)。兩組患者均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。觀察組中，男29例，女20例，年齡41～78歲，平均(59.26±18.63)歲，病程2～7年，平均(4.63±2.45)年。對(duì)照組中，男30例，女19例，年齡40～78歲，平均(59.08±19.17)歲，病程2～8年，平均(5.13±3.01)年。兩組患者在病程等一般資料方面無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：對(duì)照組患者出院后常規(guī)隨訪1～3次，不作其他干預(yù)；觀察組患者出院后站點(diǎn)的全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)開始實(shí)施COPD社區(qū)管理，具體如下：

1.2.1完善管理網(wǎng)絡(luò)：2014年我院與轄區(qū)內(nèi)新市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成緊密性醫(yī)聯(lián)體，轄區(qū)內(nèi)七個(gè)居委會(huì)均設(shè)有至少一間社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)，并統(tǒng)一交由醫(yī)院托管?；鶎有l(wèi)生網(wǎng)絡(luò)完善，能保證居民在15分鐘生活半徑范圍內(nèi)享受到各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，其相關(guān)的社區(qū)慢病管理服務(wù)經(jīng)過近年來的不斷摸索發(fā)展亦相對(duì)規(guī)范。

1.2.2建立規(guī)范化的社區(qū)全科醫(yī)師服務(wù)隊(duì)伍：轄下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站均以全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)模式推行國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，針對(duì)社區(qū)全科醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)COPD防治基本知識(shí)掌握的不足，參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2011年版)》[4]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，安排綜合醫(yī)院呼吸專業(yè)的高年資醫(yī)生授課，學(xué)習(xí)COPD臨床治療及管理相關(guān)內(nèi)容。針對(duì)COPD穩(wěn)定期患者社區(qū)管理中涉及的診斷、治療、肺康復(fù)、健康教育、飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉等進(jìn)行的專項(xiàng)培訓(xùn)，以確保管理質(zhì)量。

1.2.3管理措施：所有患者由所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)建立健康檔案，統(tǒng)一制定規(guī)范的隨訪管理工作方案，內(nèi)容包括：戒煙教育(國(guó)際五日戒煙法)、服藥督導(dǎo)(依從性及氣霧劑的正確使用)、氧療指導(dǎo)(適應(yīng)證、方法、注意事項(xiàng))、康復(fù)治療(個(gè)體化呼吸功能鍛煉方式的教授及督導(dǎo))、飲食控制(結(jié)合心血管功能制訂相對(duì)應(yīng)的飲食指導(dǎo))等[5]。各站點(diǎn)配置肺功能測(cè)量?jī)x等必要設(shè)備，觀察組由全科團(tuán)隊(duì)每月定期上門隨訪一次，日常有疑問則隨時(shí)作電話咨詢。

1.3觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者離院后1年內(nèi)再次住院次數(shù)，同時(shí)兩組患者均采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表SF36評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量情況，評(píng)分0～100分，分值越高表明患者生存質(zhì)量越好，統(tǒng)計(jì)兩組患者管理1年后生活質(zhì)量評(píng)分情況。

2 結(jié)果

觀察組離院后1年內(nèi)再住院次數(shù)顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

分組例數(shù)1年內(nèi)再住院次數(shù)(次) 范圍 均值 生活質(zhì)量評(píng)分(分) 范圍 均值 觀察組491～53 54±2 0374～9288 21±6 18對(duì)照組492～85 14±3 1267～8979 07±10 03t值4 3586 147P值0 0230 017

3 討論

臨床實(shí)踐表明，COPD的治療離不開多方面綜合措施的長(zhǎng)期干預(yù)，患者需要長(zhǎng)期的健康管理和社會(huì)支持[6-7]。但是，傳統(tǒng)社區(qū)管理僅僅停留在健康建檔、定期隨訪的淺表層面，缺乏個(gè)體化、深入而有針對(duì)性的管理細(xì)則，導(dǎo)致患者管理依從性偏低，難以真正培養(yǎng)自我管理能力，總體管理效果并不理想[8]。伴隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的深化發(fā)展，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的慢病管理意識(shí)和能力不斷得到培訓(xùn)增強(qiáng)，對(duì)COPD患者進(jìn)行系統(tǒng)的社區(qū)管理得以實(shí)現(xiàn)。

借助本地區(qū)日趨穩(wěn)定、成熟的基層醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，本院得以開展此項(xiàng)研究，并總結(jié)了一套COPD的社區(qū)管理模式。本次研究對(duì)COPD社區(qū)管理模式實(shí)踐效果分析發(fā)現(xiàn)，觀察組離院后1年內(nèi)再住院次數(shù)(3.54±2.03)顯著少于對(duì)照組(5.14±3.12)，且觀察組生活質(zhì)量評(píng)分(83.21±9.18)顯著高于對(duì)照組(79.07±10.03)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可知COPD社區(qū)管理措施實(shí)施效果較好，有助于降低患者再住院風(fēng)險(xiǎn)，并改善患者生活質(zhì)量，實(shí)際應(yīng)用價(jià)值較高。2011年始，我院在轄區(qū)內(nèi)試點(diǎn)COPD穩(wěn)定期患者社區(qū)管理工作，首先提升了社區(qū)慢病管理工作人員相關(guān)技能綜合素質(zhì)(全科知識(shí)、溝通技巧、語言藝術(shù)、宣教能力等)，完善了站點(diǎn)硬件設(shè)施，明確了實(shí)施方案指引及相關(guān)的專項(xiàng)培訓(xùn)，并采取戒煙教育、服藥督導(dǎo)、氧療指導(dǎo)、康復(fù)治療、飲食控制等管理措施，順利實(shí)施了COPD社區(qū)管理工作，臨床效果良好，值得借鑒推廣。

綜上所述，COPD的社區(qū)管理模式可操作性強(qiáng)，患者易于接受，對(duì)COPD患者改善發(fā)病情況，減少再入院頻率，提高生活質(zhì)量，效果顯著，具有現(xiàn)實(shí)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益。

[1] 席明霞,覃 琴,唐 朝,等.自我管理干預(yù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者肺康復(fù)行為和生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理管理雜志,2014,14(7):509.

[2] 王穎宇.基層醫(yī)院開展慢性阻塞性肺疾病社區(qū)管理的效果探討[J].中醫(yī)藥管理雜志,2015,23(4):135.

[3] 王?；?張彩虹,王秀華,等.慢性阻塞性肺疾病患者自我管理量表的編制策略及條目篩選[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39(21):5577.

[4] 朱杰敏,葉本蘭,陳美琴,等.慢性阻塞性肺疾病患者穩(wěn)定期自我管理水平及其影響因素的研究[J].護(hù)理管理雜志,2012,12(5):308.

[5] 徐 迅,李 凡,朱云霞,等.社區(qū)規(guī)范化管理對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者質(zhì)量調(diào)整生命年的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(9):798.

[6] 李嘉儀,劉雪琴,段鴻露,等.個(gè)案管理對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理管理雜志,2013,13(7):475.

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[8] 張榮葆,譚星宇,何權(quán)瀛,等.長(zhǎng)期系統(tǒng)教育管理可以提高慢性阻塞性肺疾病的控制水平[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2014,13(5):440.