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    關(guān)于老年腹股溝疝患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的思考

    2018-01-18 21:57:07王明剛李航宇
    中國(guó)普通外科雜志 2018年10期
    關(guān)鍵詞:尿潴留修補(bǔ)術(shù)腹股溝

    王明剛,李航宇

    (1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 疝和腹壁外科,北京 100043;2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 普通外科,遼寧沈陽(yáng) 110000)

    據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),截止2016 年底,我國(guó)>65歲的老年人已經(jīng)達(dá)到2億,占總?cè)丝诘?0%左右,我國(guó)無(wú)疑早已步入老齡化社會(huì)。腹股溝疝在老年人中發(fā)病率高,我國(guó)一項(xiàng)多中心流行病學(xué)調(diào)查顯示60歲以上老年人的患病率達(dá)到1.13%[1]。粗略估算,我國(guó)每年將新增老年腹股溝疝患者接近300萬(wàn)例,其中半數(shù)以上患者需要外科干預(yù)治療,應(yīng)引起足夠重視。老年患者群體具有自身特點(diǎn),合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的情況并不少見(jiàn),如高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死、腎功能不全等等多個(gè)系統(tǒng)的疾病[2]。因此手術(shù)治療老年腹股溝疝患者存在一定的挑戰(zhàn),但只有及時(shí)治療,對(duì)于老年患者才是安全的,能夠避免嵌頓情況發(fā)生[3]。關(guān)于麻醉方式和手術(shù)方式應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則,局部麻醉、區(qū)域阻滯、全身麻醉應(yīng)結(jié)合老年患者自身情況而定,最大程度的降低圍手術(shù)期和術(shù)后并發(fā)生的發(fā)生率,尤其對(duì)于日間手術(shù)的老年腹股溝疝患者[4]。盡管如此,老年患者圍手術(shù)期并發(fā)生的出現(xiàn)仍很難避免,如靜脈血栓栓塞癥(venous thrombus embolism,VTE)、尿潴留(uroschesis)、術(shù)后譫妄(postoperative delirium,POD)、疼痛等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。國(guó)內(nèi)指南中關(guān)于VET、尿潴留及POD的有關(guān)內(nèi)容仍存在較大的空白。因此,本文就老年腹股溝疝患者圍手術(shù)期并發(fā)生中的VTE、尿潴留、POD的問(wèn)題做了一些思考,闡述如下。

    1 VTE

    VET是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié),使血管完全或不完全阻塞,屬靜脈回流障礙性疾病。VTE包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary thromboembolism,PTE),是同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式。VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見(jiàn)的心血管疾病[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì),全美因VTE造成的相關(guān)死亡每年超過(guò)29.6萬(wàn)例,英國(guó)每年VTE死亡人數(shù)超過(guò)乳腺癌艾滋病,交通事故總和的5倍,約10%的院內(nèi)死亡是由PTE導(dǎo)致。亞洲沒(méi)有關(guān)于腹股溝疝術(shù)后VTE發(fā)生率的報(bào)道,但普外科術(shù)后VTE的發(fā)生率約為3%~28%。我國(guó)目前相關(guān)報(bào)道腹股溝疝圍手術(shù)期VTE的發(fā)生率約為0.21%~5.2%,但文獻(xiàn)質(zhì)量不一,其中高質(zhì)量文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.21%~0.26%[6]。以此計(jì)算,我國(guó)每年有超過(guò)100萬(wàn)例的腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù),每年有約2 100—5 200例發(fā)生VTE情況,其中不乏出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。VTE在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生率似乎并不高,因此也并未引起疝外科以上的重視,結(jié)合我國(guó)國(guó)情,能夠做到預(yù)防措施的普外科醫(yī)生可能不足10%,能夠做到準(zhǔn)確預(yù)防措施的外科醫(yī)生可能不足2%。歐洲關(guān)于圍手術(shù)期VTE預(yù)防指南[7]中認(rèn)為超過(guò)70歲即為VTE的危險(xiǎn)因素,建議術(shù)前明確已經(jīng)存在或可能導(dǎo)致VTE風(fēng)險(xiǎn)增加的合并癥和治療方式(如充血性心衰、肺循環(huán)障礙、腎功能紊亂、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌、肥胖、關(guān)節(jié)炎、絕經(jīng)后激素替代治療、貧血、凝血障礙等),建議對(duì)老年患者使用低分子肝素,并鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng)。用藥時(shí)間建議至少維持7 d,優(yōu)于只維持3 d或只單次使用抗凝藥物(grade 1B),對(duì)需要接受具有血栓高危風(fēng)險(xiǎn)的治療的患者,建議延長(zhǎng)血栓預(yù)防治療至4周(grade 2B)。時(shí)間點(diǎn)選擇方面推薦首劑使用時(shí)間在術(shù)前12 h,也可在術(shù)后6~8 h使用(grade 2C)。我國(guó)在2016年5月由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)發(fā)布了關(guān)于普外科圍手術(shù)期VTE預(yù)防的指南,為臨床時(shí)間提供了權(quán)威、實(shí)用的VTE預(yù)防操作路線圖。2018年發(fā)布的《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南(2018版)》中提及了圍術(shù)期VTE防治的重要性[8]。由此可見(jiàn),普外科領(lǐng)域?qū)τ赩TE的重視程度在逐漸增加。

    VTE重在預(yù)防,無(wú)論機(jī)械性預(yù)防或藥物性預(yù)防均應(yīng)掌握適應(yīng)證和禁忌證:機(jī)械性預(yù)防方法中應(yīng)注意,彈力襪禁用于下列情況:⑴ 腿部局部情況異常者(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù));⑵ 下肢血管嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管??;⑶ 腿部嚴(yán)重畸形;⑷ 患肢大的開(kāi)放或引流傷口;⑸ 心力衰竭;⑹ 安裝心臟起搏器的患者;⑺ 肺水腫;⑻ 腿部嚴(yán)重水腫。而下肢靜脈泵不適用于下肢靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞,其它禁忌同彈力襪。藥物預(yù)防中肝素類藥物禁忌主要包括:活動(dòng)性出血、活動(dòng)性消化道潰瘍、凝血功能障礙、惡性高血壓、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能損害、既往有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥及對(duì)肝素過(guò)敏者。VTE的防治不僅是專科問(wèn)題,更是管理問(wèn)題,如何轉(zhuǎn)變外科醫(yī)生的觀念,動(dòng)態(tài)評(píng)估患者,準(zhǔn)確識(shí)別VTE,做到正確的物理預(yù)防和藥物預(yù)防(用藥時(shí)間、用藥劑量、院外用藥問(wèn)題、副作用處理等),并且做好出院宣教等一系列問(wèn)題仍亟待解決。因此,根據(jù)循證指南建立VTE預(yù)防計(jì)劃應(yīng)提上疝??漆t(yī)生的日程上來(lái),而且并不局限于老年腹股溝疝患者。疝??漆t(yī)生可以借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和人性化管理理念,其目的為確定最佳實(shí)踐效果,分析護(hù)理措施,用指標(biāo)追蹤過(guò)程和結(jié)果,分層干預(yù)并持續(xù)改進(jìn),最終避免VTE的發(fā)生,保證老年腹股溝疝患者醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

    2 尿潴留

    腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后尿潴留的發(fā)生率并不低,有報(bào)道[9]其發(fā)生率在5.9%~38.0%之間,是腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。腹腔鏡手術(shù)后的尿潴留(7.9%)較開(kāi)放性手術(shù)(1.1%)更為常見(jiàn)[10]。而對(duì)于老年腹股溝疝患者,尿潴留是最常見(jiàn)的,如果不及時(shí)有效的進(jìn)行處理,可能會(huì)造成生理紊亂,甚至?xí)l(fā)嚴(yán)重后果(如急性心肌梗死、腦出血等)。尿潴留的發(fā)生不僅可給患者帶來(lái)痛苦,還可引起相應(yīng)處理所致的并發(fā)癥及增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)?;颊呷舭l(fā)生術(shù)后尿潴留,只能進(jìn)行導(dǎo)尿甚至行膀胱造瘺緊急減壓,這增大了患者尿路感染、尿路損傷的發(fā)生率[11]。

    老年腹股溝疝患者術(shù)后發(fā)生尿潴留的發(fā)生與多方面因素相關(guān),主要包括年齡、手術(shù)因素、麻醉因素、液體入量、藥物因素、尿道功能障礙史等。有較多的研究證實(shí)了尿潴留的發(fā)生率與年齡呈正相關(guān),而且年齡>60歲時(shí)尿潴留的發(fā)生率明顯增加[12]。手術(shù)方面,有研究[13]報(bào)道疝手術(shù)后尿潴留相對(duì)于其它手術(shù)的發(fā)生率更高,可能與手術(shù)過(guò)程中對(duì)精索和膀胱的騷擾有關(guān),而且因腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后局部疼痛的影響,膀胱括約肌痙攣也是尿潴留發(fā)生的重要因素。麻醉方面,腰麻和硬膜外麻醉會(huì)阻斷排尿反射,全麻則會(huì)影響括約肌功能恢復(fù)且麻醉深度與麻醉時(shí)間影響尿潴留的發(fā)生[14]。為減少這一常見(jiàn)且棘手的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)前有必要與麻醉醫(yī)生進(jìn)行討論并采取相應(yīng)的預(yù)防措施,如術(shù)前囑患者排空膀胱、術(shù)中限制輸液,術(shù)后避免使用肌松拮抗藥等。液體入量方面,有研究[9]報(bào)道>1 000 mL的液體入量將會(huì)明顯增加術(shù)后尿潴留的發(fā)生率,這一效果可能會(huì)將尿潴留的發(fā)生率提高2~3倍。藥物方面,β受體阻滯劑、膽堿能受體阻斷劑和術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用與尿潴留發(fā)生呈正相關(guān),而術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥和抗炎藥則與術(shù)后尿潴留的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)[15]。另一方面,患者既往存在尿道功能障礙史(如前列腺術(shù)后)也會(huì)成為術(shù)后尿潴留的高發(fā)人群。我國(guó)一項(xiàng)研究報(bào)道了腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后尿潴留發(fā)生的單因素分析結(jié)果提示年齡、前列腺肥大、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵和術(shù)后首次排尿時(shí)間是術(shù)后尿潴留發(fā)生的危險(xiǎn)因素,經(jīng)過(guò)多遠(yuǎn)回歸分析后則認(rèn)為年齡、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵和術(shù)后首次排尿時(shí)間為重要因素[11]。手術(shù)如果采取全身麻醉方式,再加之術(shù)后應(yīng)用麻醉類鎮(zhèn)痛藥物可增加麻醉藥物濃度及麻醉時(shí)間,進(jìn)而對(duì)排尿功能抑制時(shí)間也隨之增加,故可增加腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后尿潴留發(fā)生的危險(xiǎn)性(尤其是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù))。

    對(duì)于老年腹股溝疝患者,為預(yù)防尿潴留的發(fā)生,術(shù)前1 d開(kāi)始的排尿訓(xùn)練是很有必要,尤其對(duì)于行動(dòng)不便的老年患者,學(xué)會(huì)在病床上排尿的正確方法十分重要。經(jīng)過(guò)手術(shù)后,囑患者盡早排尿是避免尿潴留發(fā)生的有效方式,當(dāng)醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)患者膀胱充盈時(shí)時(shí)間一般>5 h,此時(shí)患者已欲解不能,只能進(jìn)行導(dǎo)尿,臨床上可盡早的誘導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)排尿。年齡≥50歲、術(shù)后應(yīng)用麻醉類鎮(zhèn)痛藥物、術(shù)后首次排尿時(shí)間>5 h是腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后尿潴留發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,我們應(yīng)當(dāng)引起注意合并這些危險(xiǎn)因素的患者,并采取正確干預(yù)方式如減少術(shù)后麻醉類鎮(zhèn)痛藥物的使用、留置導(dǎo)尿管等,可減少腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后尿潴留的發(fā)生[9]。對(duì)于日間手術(shù)的老年腹股溝疝患者,在離院前的尿潴留發(fā)生率為5%,離院后再次發(fā)生尿潴留率為25%,所以對(duì)于這類患者要持續(xù)觀察, 直至膀胱排空,避免膀胱長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度膨脹[16]。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的尿潴留患者,除導(dǎo)尿或膀胱穿刺造瘺外,尚有多種護(hù)理干預(yù)措施,如足底反射按摩療法、針灸法、牌匾誘導(dǎo)排尿法、電熱腹帶輔以藥物熱敷法、α受體阻斷劑等[17]。

    尿潴留是手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生率較高。手術(shù)后尿潴留對(duì)患者的恢復(fù)極為不利, 而且可延長(zhǎng)住院日,增加患者費(fèi)用。由于術(shù)后尿潴留致使患者十分痛苦,因此關(guān)鍵問(wèn)題還在于預(yù)防。對(duì)于老年腹股溝疝患者術(shù)后尿潴留的高?;颊?,應(yīng)注意包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后護(hù)理等多方面系統(tǒng)化評(píng)估和治療,降低尿潴留的發(fā)生率。

    3 POD

    POD是指患者在經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的譫妄。目前還沒(méi)有公認(rèn)的界定方法,但通常把手術(shù)當(dāng)天尤其是手術(shù)結(jié)束至出麻醉恢復(fù)室這段時(shí)間發(fā)生的譫妄稱為蘇醒期譫妄。而把術(shù)后第1天及以后發(fā)生的譫妄稱為POD。根據(jù)美國(guó)精神病學(xué)會(huì)的《精神疾病的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第四版(DSMIV)定義,譫妄具有以下特征:⑴ 意識(shí)水平紊亂(如對(duì)環(huán)境覺(jué)知的清晰度下降)伴有注意力難以集中、持續(xù)或轉(zhuǎn)移;⑵ 認(rèn)知功能改變或發(fā)生知覺(jué)紊亂(如記憶力下降、定向力障礙、語(yǔ)言不流利),并且不能用先前存在的或進(jìn)展的癡呆解釋;⑶ 以上紊亂通常在短時(shí)間(幾小時(shí)到幾天)內(nèi)發(fā)生,且病情在1 d之內(nèi)有波動(dòng);⑷ 病史、體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查所見(jiàn)提示上述紊亂是由于一般醫(yī)療條件的直接生理結(jié)果所致。

    不同研究報(bào)告的POD發(fā)生率變異很大,2006年對(duì)25項(xiàng)研究的薈萃分析報(bào)道POD發(fā)生率范圍5.1%~52.2%[18]。POD的發(fā)生率與手術(shù)類型有關(guān),通常小手術(shù)和日間手POD的發(fā)生率較低。與POD發(fā)生相關(guān)的因素主要包括高齡(65歲或以上)、認(rèn)知功能儲(chǔ)備減少(癡呆、抑郁等)、生理功能儲(chǔ)備減少(自主活動(dòng)減少、活動(dòng)耐量降低、視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)損害等)、經(jīng)口攝入減少(脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等)、并存疾?。X卒中史、代謝紊亂、創(chuàng)傷或骨折、終末期疾病等)、藥物應(yīng)用、酗酒等[19]。老年腹股溝疝患者合并上述情況并不少見(jiàn),因此應(yīng)重視POD的評(píng)估。對(duì)于腹股溝疝手術(shù),尤其是老年患者,應(yīng)著重注意以下促發(fā)因素:鎮(zhèn)靜藥物、抗膽堿能藥、酒精或藥物戒斷、環(huán)境改變、身體束縛、導(dǎo)尿、發(fā)熱或低體溫、疼痛刺激、代謝紊亂、低蛋白血癥、腦卒中、低氧血癥等[21]。POD起病急,病程常有波動(dòng),24 h內(nèi)出現(xiàn)、消失或加重,常有中間清醒期。其最常見(jiàn)的表現(xiàn)為廣泛的認(rèn)知功能障礙,包括知覺(jué)障礙、思維障礙、記憶障礙,還有以注意力障礙、睡眠-覺(jué)醒周期障礙或情緒失控為表現(xiàn)的POD。但并不是所有的意識(shí)問(wèn)題均能歸結(jié)于POD,需要與癡呆、蘇醒期躁動(dòng)、韋尼克腦病、腦卒中、惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移等相鑒別[20]。

    對(duì)于POD的預(yù)防應(yīng)詳細(xì)了解患者的現(xiàn)病史、并存疾病、藥物和手術(shù)治療情況,識(shí)別危險(xiǎn)因素,要注意其通常是由易感因素和促發(fā)因素共同作用的結(jié)果。預(yù)防方式主要包括藥物預(yù)防和非藥物預(yù)防。目前常用的藥物包括氟哌啶醇、膽堿酯酶抑制劑、右美托咪啶等,而非藥物預(yù)防亦十分重要,包括去除危險(xiǎn)因素和支持治療[21]。對(duì)于老年腹股溝疝患者,常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素為疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良、睡眠剝奪、活動(dòng)受限、高危藥物應(yīng)用,其對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施包括止痛藥物的應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)支持、減少睡眠干擾、早期離床活動(dòng)及每日的理療或康復(fù)訓(xùn)練、減少苯二氮卓類和抗膽堿能藥物等的應(yīng)用等。此外,家屬的陪伴也有助于減少POD的發(fā)生[22]。

    我國(guó)目前關(guān)于腹股溝疝POD的指南仍基本處于空白狀態(tài),考慮我國(guó)巨大的老年腹股溝疝患者群體,發(fā)病基礎(chǔ)高,因此如何有效避免和預(yù)防POD亦應(yīng)引起疝??漆t(yī)生的重視,做好完善的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后管理,特別是對(duì)于腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后的老年患者。期待我國(guó)疝??漆t(yī)師能夠完成多中心合作,結(jié)合老年腹股溝疝患者特點(diǎn)探索POD的診治及預(yù)防流程,填補(bǔ)我國(guó)腹股溝疝POD部分的空白,提高患者就醫(yī)體驗(yàn)。

    綜上所述,對(duì)于老年腹股溝疝患者,圍手術(shù)期并發(fā)癥的防治任重而道遠(yuǎn),需要疝??漆t(yī)師加以重視,不應(yīng)僅僅著眼于術(shù)后復(fù)發(fā)、感染、血清腫等方面的研究,對(duì)于VTE、尿潴留、POD等并發(fā)應(yīng)亦應(yīng)有足夠的重視,同時(shí)為完善我國(guó)腹股溝疝診療指南的相關(guān)部分而共同努力。

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