傅曉駿從“中央健，四旁如”論治慢性腎衰竭*

李偉明傅曉駿

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)浙江杭州310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)院浙江金華321017

慢性腎衰竭（CRF）是以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、及酸堿代謝失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。根據(jù)CRF患者臨床特點，中醫(yī)學(xué)可將其歸為“水腫”“溺毒”“尿濁”等范疇。傅曉駿主任中醫(yī)師在使用中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭時依循“中央健，四旁如”的理念，重視調(diào)理中央脾土，臨床獲效明顯?，F(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 “中央健，四旁如”的含義

“中央健，四旁如”，出自《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·脹滿蠱脹第十二》，指中央脾胃健運，四旁之臟有所充養(yǎng)。脾胃同居中央，形成了一個陰陽互助、燥濕相濟、升降相因的氣化結(jié)構(gòu)[1]。脾為后天之本，為氣血生化之源，主運化布散水谷精微?！爸醒虢　保瑱C體氣血調(diào)和，清濁分流，其他臟腑、肌肉、關(guān)節(jié)有所充養(yǎng)，邪不入侵，百疾不生。

2 慢性腎衰竭的病因病機

CRF病因復(fù)雜，是各種腎臟疾病如糖尿病腎病、高血壓腎病等發(fā)展的最終結(jié)局。張大寧[2]認為本病乃久病體虛或先天稟賦不足，兼勞倦過度、飲食內(nèi)傷、復(fù)感外邪，損傷正氣，日久遷延而成。CRF病機錯綜復(fù)雜，但多屬本虛標實，虛實夾雜之證。其中本虛以脾腎兩虛為主，標實是指邪實，有外邪、濕濁熱毒、瘀血等[3]。王永鈞教授[4]將CRF演變規(guī)律概括為：風(fēng)濕之邪干預(yù)腎主封藏、主水、司開闔的職能(腎風(fēng)、腎虛)→久病入絡(luò)、久閉成痹，導(dǎo)致腎絡(luò)瘀痹及腎微積形成(腎痹)→由體及用，腎的各種氣化功能進一步衰減和喪失(腎勞)→病證進展，終致溺毒，甚而累及腎外多個系統(tǒng)。傅主任認為，CRF是各種腎臟疾病反復(fù)發(fā)作，持續(xù)進展的共同結(jié)局，而感受外邪，飲食不節(jié)，勞逸過度等原因均可導(dǎo)致病情進展。CRF由于病程日久，脾腎兩虛，由虛致?lián)p，由虛致實，互為因果，形成脾腎正虛為本、邪實內(nèi)阻為標的本虛標實的病機，最終導(dǎo)致清陽不升，濁陰不降，出現(xiàn)毒素在體內(nèi)蓄積，以致諸癥。

3 “中央健，四旁如”與慢性腎衰竭

傅老師認為，中央脾土在CRF發(fā)病和病機演變過程中占據(jù)重要地位，脾腎在生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響。首先，脾為后天之本，氣血生化之源，《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行，和于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！薄毒霸廊珪分^：“脾為土，灌溉四旁，是以五臟中皆有脾氣。”脾胃運化水谷精微，化生氣血津液等精微物質(zhì)滋養(yǎng)各個臟腑器官。脾失健運，則水谷不能化生津液精微，患者則出現(xiàn)神疲乏力、貧血等癥狀。其次，脾將全身代謝水液由三焦通道，下輸膀胱，經(jīng)腎臟的氣化排出體外。《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！比羝馓撊酰\化失職，加之CRF患者腎的氣化功能下降，必然導(dǎo)致水液潴留，故CRF患者幾乎均存在不同程度的水腫。第三，脾胃居中央，脾以升清為健，胃氣以下行為順，起到氣機升降出入的樞紐作用，脾升胃降才能陰陽交泰[5]。如果脾胃升降障礙，就會出現(xiàn)惡心嘔吐，脘腹脹滿，胸悶納呆等癥狀。第四，脾胃不僅是氣血生化之源，《血證論》曰“氣為血之帥”，“運血者氣也”，脾氣健運則運血有力。CRF患者脾氣虛弱，運血無力，出現(xiàn)諸如面色晦黯、舌質(zhì)紫黯、肌膚甲錯等瘀血表現(xiàn)。

4 病案分析

宋某某，男，54歲。2014年6月5日初診?；颊?年前因勞累后出現(xiàn)泡沫尿，至西醫(yī)院查尿蛋白+，血肌酐升高（具體不詳），予愛西特口服一段時間后，血肌酐恢復(fù)正常，但每因勞累后出現(xiàn)泡沫尿。1周前，患者感全身乏力不適，腰酸明顯，尿中泡沫增多，午后雙下肢浮腫，休息后可緩解，今來我科門診，查血肌酐176μmol/L，尿蛋白++，有高血壓史3年。舌黯淡、苔薄糙，脈滑。治擬健脾補腎，化瘀解毒，擬方如下：黃芪、丹參、土茯苓、六月雪、米仁根各30g，仙靈脾20g，制大黃、桃仁各10g，黃精、太子參、牛膝各15g，沉香粉（沖服）、水蛭粉（沖服）各3g。6月12日復(fù)診：訴服上方后尿中泡沫減少，腰酸乏力較前改善，雙下肢仍有浮腫，腹脹，胃納不佳，夜寐欠安，復(fù)查尿蛋白±，上方加砂仁（后下）6g，紫蘇葉9g，茯神30g，繼服半月。6月30日三診：諸癥好轉(zhuǎn)，復(fù)查尿蛋白陰性，血肌酐127μmol/L，效不更方，繼續(xù)原法鞏固，迄今病情穩(wěn)定。

按語：尿蛋白是人體精微下注、精氣外泄的病理產(chǎn)物，該患者反復(fù)蛋白尿1年余，體內(nèi)精微物質(zhì)丟失過多，臟腑及肌肉、關(guān)節(jié)失去充養(yǎng)，出現(xiàn)神疲乏力，腰酸，下肢浮腫等癥狀，當為脾腎兩虛，濕濁內(nèi)阻，治宜健脾補腎，化濁解毒。方中黃芪、仙靈脾、沉香粉、丹參、制大黃、桃仁、黃精是傅主任治療CRF經(jīng)驗方腎毒寧方的組成。黃芪、仙靈脾、黃精健脾補腎，培補正氣；丹參、桃仁、制大黃、水蛭粉活血化瘀，化濁解毒。沉香性溫味辛，有降氣止嘔、溫腎納氣作用，為最珍貴的香藥之首，是中藥中的“上品”[6]。傅主任認為沉香粉一方面可以溫陽補腎，同時可以斡旋中焦，恢復(fù)機體氣機通暢，對CRF患者因中焦虛弱，氣機不暢引起的腹脹納呆尤為合適。實驗證明[7]，單味沉香粉一定程度上通過降低血管緊張素Ⅰ、血管緊張素Ⅱ，改善腎臟的血液動力學(xué)變化，從而起到延緩慢性腎衰竭的進展。實驗證明腎毒寧方通過抗氧化應(yīng)激來保護腎臟[8]。臨床上，當患者以蛋白尿為主要表現(xiàn)，傅主任常加積雪草、茯苓、鬼箭羽、徐長卿、匍伏堇等藥；腰痛明顯者，加狗脊、牛膝、槲寄生、水牛角等藥；水腫明顯者，加茯苓皮、豬苓、桑白皮、鹽炒車前子、葫蘆殼等藥。

5 小結(jié)

在CRF發(fā)生及發(fā)展中，脾腎關(guān)系密切，共同主宰水液代謝，協(xié)調(diào)氣機升降，中央健則充血生精，津液四布。CRF臨床癥狀繁多復(fù)雜，傅主任執(zhí)簡馭繁，緊抓正虛為本，邪實為標的病機特點，依循“中央健，四旁如”的理念，重視中央脾土在疾病發(fā)生發(fā)展中的重要作用，一方面溫補脾腎，另一方面通調(diào)中焦脾胃氣機，恢復(fù)中焦氣機樞紐的作用，以期氣血陰陽調(diào)和。

[1]馮珂，紀立金.論脾“居中央”“灌四旁”[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016，40(5)：404-406.

[2]焦劍.張大寧教授治療慢性腎功能衰竭的經(jīng)驗[J].天津中醫(yī)藥，2015，32(6)：325-328.

[3]林啟展，徐大基，馬育鵬.張琪治療慢性腎功能衰竭經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志，2006，47(8)：576-577.

[4]陳洪宇.王永鈞教授治療慢性腎臟病的臨證經(jīng)驗和學(xué)術(shù)思想[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2007，8(11)：624-627.

[5]吳航，趙國惠.脾胃是人體氣機升降出入的樞紐[J].河南中醫(yī)，2012，32(4)：408-409.

[6]蘇娟，劉釗，李榮春，等.含沉香中藥方劑的文獻研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2017，32(4)：1853-1855.

[7]傅曉駿.中藥沉香粉對慢性腎衰大鼠血清ATⅠ、ATⅡ的影響[J].浙江中醫(yī)雜志，2013，48(2)：123-124.

[8]胡雙燕，熊榮兵，傅曉駿.腎毒寧顆粒劑對慢性腎衰竭大鼠抗氧化作用研究[J].浙江中醫(yī)雜志，2017，52(5)：369-370.