談勇教授治療多囊卵巢綜合征經(jīng)驗

王 魏

(南京市秦淮區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 南京 210006)

談勇教授系江蘇省中醫(yī)院教授，江蘇省名中醫(yī)，多年來工作于臨床第一線，運用中西醫(yī)結(jié)合治療婦科疑難疾病，如多囊卵巢綜合征、不孕癥、子宮腺肌癥等。多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是女性常見的內(nèi)分泌疾病，常表現(xiàn)為稀發(fā)排卵或持續(xù)無排卵、高雄激素血癥(多毛、粉刺、痤瘡)、LH/FSH比值增大、高胰島素血癥和/或胰島素抵抗，是生殖功能障礙和糖代謝功能異常并存的一種疾病。其根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸于中醫(yī)學“閉經(jīng)”“崩漏”“月經(jīng)后期”等疾病范疇。談勇教授治療多囊卵巢綜合征時根據(jù)國醫(yī)大師夏桂成教授提出的調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律療法，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學女性生殖內(nèi)分泌理論，將月經(jīng)周期簡化為經(jīng)后期和經(jīng)前期，提出滋陰補陽序貫法，即經(jīng)后期滋補腎陰、經(jīng)前期補腎助陽，并根據(jù)患者就診目的的不同中西并用，快速解決患者痛苦。

1 經(jīng)后期滋補腎陰

“腎藏精，主生殖”“經(jīng)水出諸腎”。談勇教授認為：腎虛是多囊卵巢綜合征的基本病機，只有腎氣充足，才能推動月經(jīng)周期的變化。經(jīng)后期，相當于月經(jīng)周期的卵泡期，陰精、陰血是精卵發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，治療時應(yīng)著重提高腎陰水平，促進陰精陰血的增長及精卵的發(fā)育。常用滋陰方加減，藥物組成：熟地黃、山茱萸、山藥、女貞子、旱蓮草、當歸、菟絲子、紫河車、炙龜板等。方中熟地黃、山萸肉、女貞子、旱蓮草、炙龜板滋陰補腎；菟絲子平補腎中陰陽；紫河車為血肉有情之品補益精血；當歸、白芍、山藥充養(yǎng)血海，諸藥共奏補腎填精之效。陰者，靜也，靜能生水，故談教授在用藥時加入龜板、鱉甲之品提高腎陰水平。經(jīng)后方中滋陰藥物較多，易滋膩礙胃，尤其是脾胃虛弱之人，故談教授在治療同時不忘顧護脾胃。若見納少便溏者，加白術(shù)、黨參、炒谷芽等；腹痛腹瀉者，加防風、白術(shù)。

PCOS是育齡期女性排卵障礙性不孕癥的主要原因，此類患者卵泡發(fā)育遲緩，甚至閉鎖。談教授在臨床上結(jié)合陰道B超觀察卵泡發(fā)育的大小、子宮內(nèi)膜的厚度、內(nèi)膜的容受性及子宮動脈血流阻力大小，靈活用藥。當卵泡平均直徑達到14 mm時，加入紅花、赤芍等活血藥物，促進卵泡生長；當卵泡平均直徑達到18 mm時，標志著卵泡已經(jīng)成熟，可增加活血藥物的數(shù)量及劑量，并加入補陽藥物，如鹿角片、紫石英、淫羊霍等，促進陰陽轉(zhuǎn)化，以助卵子排出。

卵泡黃素化未破裂綜合征(luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS)是PCOS患者促排過程中常見的并發(fā)癥，談教授認為其病機在于腎虛血瘀，所以治療在補腎的同時加入活血藥物，如菟絲子、續(xù)斷、川芎、赤芍、牡丹皮、丹參、紅花等，同時配合中成藥，如血府逐瘀口服液，或輔以針刺療法，以助卵子排出?，F(xiàn)代藥理學研究和動物實驗證實：中藥補腎方可調(diào)節(jié)“下丘腦 - 垂體-卵巢”性腺軸，對初級卵泡的發(fā)育具有明顯的促進作用[1]。覃小華治療青春期多囊卵巢綜合征患者時，在補腎的基礎(chǔ)上加上活血中藥，能改善卵巢局部血液循環(huán)，進一步促使卵泡發(fā)育激發(fā)，改善了內(nèi)分泌激素水平和臨床癥狀，且實踐證明作用持久[2]。

2 經(jīng)前期補腎助陽

陰長至重，卵子排出，開始進入經(jīng)前期，相當于月經(jīng)周期的黃體期，是基礎(chǔ)體溫上升至高溫相的時期，這個階段陰消陽長至重，治療時以補腎助陽為主，常用方藥為巴戟天、桑寄生、淫羊霍、山藥、續(xù)斷、菟絲子、紫石英、杜仲等。巴戟天、淫羊霍、紫石英補腎助陽；杜仲、續(xù)斷、菟絲子、山藥補肝腎。諸藥并用，補腎助陽。PCOS患者尤其是育齡期的患者，婚后長年不孕，容易導致肝郁氣滯，沖任不和?！芭右愿螢橄忍臁惫收劷淌谠谥委煏r常加合歡皮、郁金等疏肝理氣之品。經(jīng)前期陽長迅速，重陽時間較長，易導致陽盛火旺，若見心煩易怒者，可加牡丹皮、梔子等。育齡期有生育要求者，可同時配合孕激素等西藥予以黃體支持治療，提高妊娠率。

3 個性化治療

多囊卵巢綜合征分為青春期和育齡期兩個階段。青春期的患者以重建月經(jīng)周期為主，伴有高雄激素血癥，用達因-35治療；伴有高胰島素血癥和/或胰島素抵抗者，可用二甲雙胍治療。育齡期患者，如有生育要求，在調(diào)整周期的基礎(chǔ)上以種子為要；除了伴有高雄激素血癥或伴有高胰島素血癥和/或胰島素抵抗者用達因-35、二甲雙胍治療外，如有排卵障礙者，可配合克羅米芬、來曲唑、促性腺激素等促進卵泡的發(fā)育及卵子的排出，待排卵后配合孕激素等西藥黃體支持治療，以提高妊娠機率。

4 病案舉例

患者，女，16歲，2016年8月25日初診。主訴：月經(jīng)紊亂半年余。現(xiàn)癥：陰道少量出血，呈咖啡色，血塊少許，無腹痛，二便調(diào)，舌質(zhì)偏紅，苔薄，脈弦細。患者近半年月經(jīng)紊亂，短則20 d 1行，長則3個月1行，經(jīng)行時間較長，10～15 d方凈，量多，有血塊，痛經(jīng)時作?；颊?2歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)周期規(guī)律，28～30 d 1行，經(jīng)行5～7 d，平素學習力大，形體肥胖，面額部及背部痤瘡，多毛，夜寐遲遂發(fā)病。曾于外院用黃體酮治療，效果不顯。LMP：2016年 8月17日，第2～3天量多，1 d 5～6片衛(wèi)生巾，色紅，血塊不多，而后逐漸減少，至今未凈。T：93.13 ng/dL。FSH：6.91 mIU/mL。LH：15.5 mIU/mL。BBT：單相體溫。腹部B超檢查示：子宮未見異常，雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：①月經(jīng)先后不定期；②經(jīng)期延長。中醫(yī)辨證：腎氣虧虛、陰精不足證。因患者目前正值經(jīng)后期，故治宜補腎填精。采用滋陰補陽序貫療法。處方：女貞子10 g，旱蓮草10 g，熟地黃10 g，山萸肉10 g，龜板10 g，鱉甲10 g，白芍10 g，山藥10 g，地榆10 g，茜草10 g。7劑。1 d 1劑，1 d 2次，水煎服。服藥后月經(jīng)漸凈，腰膝寒冷，帶下量中，BBT呈低溫相，納可，夜寐尚安，二便調(diào)，舌淡白，苔膩，脈細。從經(jīng)前方論治，治宜補腎助陽。處方：續(xù)斷10 g，菟絲子12 g，白芍10 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，杜仲10 g，茯苓10 g，桑寄生10 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，山藥10 g，白芥子10 g，夏枯草10 g。14劑。1 d 1劑，1 d 2次，水煎服。經(jīng)凈后繼以中藥序貫法連續(xù)調(diào)理3個月，面部及背部痤瘡逐漸好轉(zhuǎn)，定期復查基礎(chǔ)性激素水平，月經(jīng)應(yīng)期而潮。

按 本例患者屬青春期多囊卵巢綜合征，臨床表現(xiàn)為虛實夾雜、本虛標實。腎氣虛弱，封藏失司，沖任不調(diào)，血海蓄溢失常，故月經(jīng)先后不定期；腎中氣陰虧虛，沖任不固，經(jīng)血失約，故月經(jīng)淋漓不凈。談勇教授從補腎著手，經(jīng)后滋補腎陰，經(jīng)前補腎助陽，序貫治療，使經(jīng)后陰精充沛，重陰轉(zhuǎn)陽順利，達到恢復月經(jīng)周期的目的。多囊卵巢綜合征的患者一般伴有痰濕內(nèi)盛之象，表現(xiàn)為形體肥胖、多毛、痤瘡等，因此談勇教授在滋陰補陽的基礎(chǔ)上加入白芥子、夏枯草等化痰之品。經(jīng)治療，患者癥狀明顯改善。

5 小 結(jié)

談勇教授提出的滋陰補陽序貫法順應(yīng)女性的生殖生理特點，并聯(lián)合西藥綜合治療，在治療多囊卵巢綜合征引起的月經(jīng)病和不孕癥時，取長補短，有明顯的療效。研究發(fā)現(xiàn)：談教授運用滋陰補陽序貫法治療多囊卵巢綜合征可降低卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生率，增加子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠率[3]。