守正出新的浙江傷寒學(xué)派*

陳永燦 馬鳳岐 白 鈺

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310007

1 旨遵《內(nèi)經(jīng)》，以經(jīng)解義

1.1 旨遵《內(nèi)經(jīng)》，倡六經(jīng)經(jīng)絡(luò)說：朱肱根據(jù)《素問·熱論》中有關(guān)外感熱病的內(nèi)容，首倡六經(jīng)經(jīng)絡(luò)說，認為傷寒六經(jīng)就是足三陽、足三陰六條經(jīng)絡(luò)，是辨病位之綱。如《素問·熱論》云：“傷寒一日，巨陽受之，故頭項痛腰脊強；二日陽明受之，陽明主肉，其脈挾鼻絡(luò)于目，故身熱目疼而鼻干，不得臥也；三日少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡(luò)于耳，故胸脅痛而耳聾……四日太陰受之，太陰脈布胃中絡(luò)于嗌，故腹?jié)M而嗌干；五日少陰受之，少陰脈貫?zāi)I絡(luò)于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡(luò)于肝，故煩滿而囊縮?！敝祀艅t結(jié)合臨床經(jīng)驗，對此發(fā)揮道：“發(fā)熱惡寒，頭項痛，腰脊強，則知病在太陽經(jīng)也；身熱目疼，鼻干不得臥，則知病在陽明經(jīng)也；胸脅痛耳聾，口苦舌干，往來寒熱而嘔，則知病在少陽經(jīng)也；腹?jié)M咽干，手足自溫，或自利不渴，或腹?jié)M時痛，則知病在太陰經(jīng)也；引飲惡寒，或口燥舌干，則知病在少陰經(jīng)也；煩滿囊縮，則知病在厥陰經(jīng)也?！彼赋觥秱摗啡幦枌W(xué)說是從《素問·熱論》的理論發(fā)展而來，并據(jù)此提出六經(jīng)綱要，認為六經(jīng)為病乃足三陽、足三陰經(jīng)絡(luò)為病。朱肱對此六經(jīng)學(xué)說的研究，后世多數(shù)醫(yī)家都認為是最早的，實開諸家六經(jīng)綱領(lǐng)學(xué)說之先河。

1.2 以經(jīng)解義，注《金匱要略》文：徐彬在《金匱要略論注》中對《金匱要略》條文進行注釋時，經(jīng)常引用《內(nèi)經(jīng)》中的原文，追本溯源，以經(jīng)解義。如對“色白者，亡血也”一條，其引用《靈樞·決氣》曰：“血脫者色白，夭然不澤?！庇忠鹅`樞·五色》中“白為寒”一句，指出色白也見于寒邪為病。又如，關(guān)于消渴病的成因，《金匱要略》言：“厥陰之為病，消渴?！薄督饏T要略論注》認為消渴“皆由厥陰風(fēng)郁火燔”，乃因“厥陰者，風(fēng)木之臟也，與風(fēng)相得”，并指出《內(nèi)經(jīng)》亦有“風(fēng)消”二字，“消必兼風(fēng)言之，亦此意也”，將消渴與風(fēng)聯(lián)系起來。

2 法宗六經(jīng)，合以八綱

2.1 重表里陰陽，以八綱論六經(jīng)：朱肱從眾多的六經(jīng)具體病證中提綱挈領(lǐng)，突出了表里陰陽的辨證大綱，首倡表里陰陽辨證。其中亦包含寒熱虛實之證，因此也開創(chuàng)了以八綱論六經(jīng)的重要方法。對于表里辨證，《南陽活人書·卷三》云：“治傷寒須辨表里，表里不分，汗下差誤?！睆娬{(diào)了辨別表里之證的重要性。并言：“傷寒有表證，有里證，有半在表半在里，有表里兩證俱見，有無表里證?！倍鴮τ陉庩柋孀C，朱氏亦十分重視，如《南陽活人書·卷四》曰：“治傷寒須識陰陽二證。手足各有三陰三陽，合為十二經(jīng)。在手背者為陽，屬表為腑；在手掌里者為陰，屬里為臟。足經(jīng)仿此。傷寒只傳足經(jīng)，不傳手經(jīng)?！端貑枴嵴摗芬嘀徽f足三陰三陽受病?！本唧w而言，太陰、少陰、厥陰，皆屬陰證；太陽、陽明、少陽，皆屬陽證。

陶華在《傷寒六書》中對傷寒證候的表里、寒熱、陰陽、虛實見證及相應(yīng)治法用藥亦作了細致論述?！胺仓蝹?，若見頭痛，惡寒,發(fā)熱，腰項脊強，脈浮者，即是表證，不拘日數(shù)多少，便用解表藥無疑。凡治傷寒，若見耳聾，脅痛寒熱，嘔而口苦，脈見弦數(shù)者，即是半表半里證，不拘日數(shù)多少，便用和解藥無疑。凡治傷寒，若頭疼惡寒悉除，及見怕熱,燥渴譫語，揭去衣被，揚手擲足，發(fā)狂斑黃,或潮熱自汗，大便不通，小便短赤，或胸中連臍腹熱悶疼痛，脈沉有力，或上氣喘促，即是傳里熱證，不拘日數(shù)多少，便用通利下藥無疑。凡治傷寒，若見初病起無頭疼，無身熱,就便怕寒，四肢厥冷，或腹痛吐瀉，或口吐白沫，或流冷涎，或戰(zhàn)栗，面如刀刮，引衣蜷臥，不渴，脈來沉遲無力，即是直中陰經(jīng)真寒證，急用熱藥溫之無疑?！?/p>

2.2 合六經(jīng)八綱，以立法并處方：柯琴把《傷寒論》方按六經(jīng)分類，將六經(jīng)與八綱辨證相結(jié)合，認為六經(jīng)病證之各異，緣由人體陰陽氣血之不同，從而使疾病表現(xiàn)的表里寒熱虛實有別。其充分發(fā)揮了仲景的六經(jīng)辨證，指出六經(jīng)辨證實涵八綱辨證。在立法處方時，柯氏根據(jù)六經(jīng)辨證結(jié)合八綱辨證，如云：“于諸病之表里陰陽分為六經(jīng)，令各得其司。清理脈癥之異同，寒熱之虛實，使治病只在六經(jīng)下手，行汗、吐、下、和解、溫補等法而無失也?！本唧w來說，如“太陽主表，故立方以發(fā)表為主”“表有虛實之不同，故立桂枝、麻黃二法”；“少陽……法當清火，而火有虛實，若邪在半表，則制小柴胡以解虛火之游行，大柴胡以解相火之熱結(jié)……若邪入心腹之半里，則有半夏瀉心、黃連、黃芩等劑”；“太陰主內(nèi)，為陰中至陰，最畏虛寒，用溫補以理中”；“少陰偏于陰……然少陰之陰中有陽，故其表證根于里，熱證因于寒，治表證先顧其里，熱證多從寒治”。

3 立足傷寒，兼論溫病

3.1 明傳變，在營衛(wèi)氣血：余杭陶華習(xí)儒精醫(yī)，其所著的《傷寒全生集》，不僅對仲景傷寒學(xué)說闡發(fā)有功，而且在揭示溫?zé)岵〔C、診治及理法方藥等方面都有卓見，是一部承前啟后的重要著作。是書一直被葉天士祖輩數(shù)世奉為業(yè)醫(yī)讀本，對葉氏學(xué)術(shù)思想頗具影響，其《溫?zé)嵴摗分兄T多內(nèi)容均從該書中汲取精華，并結(jié)合其臨證實踐而成。如《傷寒全生集》云：“風(fēng)寒中人，先入營衛(wèi)……風(fēng)為陽邪，陽邪傳衛(wèi)，陰血自燥，熱入膀胱，壬病逆?zhèn)饔诒⌒置?，由是傳心?！背醪疥U明了溫?zé)岵〔∽兊闹行脑跔I衛(wèi)氣血，傳變過程可出現(xiàn)“逆?zhèn)鳌?，對葉天士總結(jié)溫病衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律影響頗深。

3.2 論發(fā)病，隨時氣而變：陶氏認為，溫?zé)岵∧硕瑫r感寒不即發(fā)病，伏藏肌膚，至春夏伏寒各隨時氣改變而成。至春而隨春之溫氣發(fā)者，為溫??；至夏而隨夏之炎暑發(fā)者，為熱病。另有冬溫者，乃前熱未已，又感溫?zé)?，冬月非常之暖而致；濕溫者，乃素傷于濕，又中于暑，濕與熱搏而起；風(fēng)溫者，乃素傷于風(fēng)，又中于熱，風(fēng)與熱搏而發(fā)。此外，陶氏還對中暑與中暍作了辨別，如云：“凡中暍者，即熱也。蓋熱傷太陽經(jīng)，與傷寒相似，故曰中暍也。中暑熱傷心脾二經(jīng)，而不在太陽，故曰中暑也。”指出二者所傷部位不同。

4 意承仲景，別有發(fā)揮

柯琴著《傷寒來蘇集》，注疏《傷寒論》。他認為《傷寒論》乃百病立法，不僅為外感熱病所設(shè)，雜病及其他各科疾病皆寓意其中，視其為闡述辨證論治規(guī)律的專書，還明確指出臨證劃分陰陽的總綱為是否發(fā)熱惡寒。

4.1 辨六經(jīng)之“經(jīng)”，創(chuàng)六經(jīng)“地面”說：柯氏認為，傷寒之六經(jīng)為經(jīng)界之經(jīng)，而非經(jīng)絡(luò)之經(jīng)，獨創(chuàng)六經(jīng)“地面”說，將傷寒六經(jīng)病證的發(fā)生和演變落實到人體的形態(tài)結(jié)構(gòu)上，對疾病的具體定位頗為重視。他指出：“仲景之六經(jīng)，是分六區(qū)地面，所該者廣，雖以脈為經(jīng)絡(luò)，而不專在經(jīng)絡(luò)上立說。凡風(fēng)寒溫?zé)醿?nèi)傷外感，自表及里，有寒有熱，或虛或?qū)崳瑹o乎不包。”柯氏以列國喻六經(jīng)，對六經(jīng)地面作了詳細論述：“請以地理喻，六經(jīng)猶列國也。腰以上為三陽地面，三陽主外而本乎里。心者三陽夾界之地也。內(nèi)由心胸，外自巔頂，前至額顱，后至肩背，下及于足，內(nèi)合膀胱，是太陽地面。此經(jīng)統(tǒng)領(lǐng)營衛(wèi)，主一身之表癥，猶近邊御敵之國也。內(nèi)自心胸至胃及腸，外自頭顱，由面至腹，下及于足，是陽明地面。由心至咽，出口頰，上耳目，斜至巔，外自脅，內(nèi)屬膽，是少陽地面。此太陽差近陽明，猶京畿矣。腰以下為三陰地面，三陰主里，而不及外。腹者三陰夾界之地也。自腹由脾及二腸魄門，為太陰地面。自腹至兩腎及膀胱溺道，為少陰地面。自腹由肝上膈至心，從脅肋下及于小腹宗筋，為厥陰地面。此經(jīng)通行三焦，主一身之里癥，猶近京夾輔之國也?！保ā秱畞硖K集·傷寒論翼·六經(jīng)正義》）

4.2 論合病并病，補三陰合病說：柯氏補充三陰合病說，認為《傷寒論》之合病、并病不獨三陽病存在，三陰病以及三陰病和三陽病之間亦普遍存在。如《傷寒來蘇集·傷寒論翼·合并啟微》云：“病有定體，故立六經(jīng)而分司之，病有變遷，更求合病并病而互參之，此仲景二法之盡善也。夫陰陽互根，氣雖分而神自合。三陽之里，便是三陰；三陰之表，即是三陽。如太陽病而脈反沉，便合少陰；少陰病而反發(fā)熱，便合太陽。陽明脈遲，即合太陰；太陰脈緩，即合陽明。少陽細小，是合厥陰；厥陰微浮，是合少陽。雖無合并之名，而有合并之實?！?/p>

5 診病識證，尤重脈診

脈診作為四診之一，對臨床診斷有著重要意義。傷寒學(xué)派中，朱肱與陶華論脈較詳，簡述如下。

5.1 論切脈，重部位及預(yù)后：朱肱在《南陽活人書》第二卷中詳論切脈，開卷明義：“治傷寒先須識脈，若不識脈，則表里不分，虛實不辨?！睆娬{(diào)了脈診在傷寒論治中的重要性。關(guān)于診脈部位，朱氏尊仲景之法，認為除了要切寸、關(guān)、尺之外，對于沖陽、太溪、人迎脈也要細細診察，且可以此診病識證。如云：“必欲診沖陽，按太溪而后慊，況于寸關(guān)尺耶。大抵問而知之以觀其外，切而知之以察其內(nèi)，證之與脈不可偏廢。且如傷寒脈緊，傷風(fēng)脈緩，熱病脈盛，中暑脈虛，人迎緊盛傷于寒，氣口緊盛傷于食，率以脈別之?！敝焓险J為可根據(jù)脈象來辨別表里，判定預(yù)后，其在文中說道：“脈浮為在表，脈沉為在里。陽動則有汗，陰動則發(fā)熱。得汗而脈靜者生，汗已而脈躁者死。陰病陽脈則不成，陽病陰脈則不永。生死吉兇，如合龜鏡。”此外，朱氏還指出，脈理之精微難辨，如“弦緊之混淆，遲緩之參差，沉與伏相類，濡與弱相似”，非得之于心，頗難辨明。不過，若能知道“浮芤滑實弦緊洪屬于表，遲緩微澀沉伏濡弱屬于里”，以此來辨別表里內(nèi)外陰陽，亦能診治大多數(shù)疾病。

5.2 治傷寒，尚浮中沉三脈：陶華診脈識證，“專以浮、中、沉三脈候而治之，察其陰陽表里，虛實寒熱”。如其在《傷寒六書·傷寒瑣言》“傷寒用浮中沉三脈法”一節(jié)中言：“予謂傷寒之中人，由淺入深，先自皮膚肌肉，次入腸胃筋骨，以浮、中、沉三脈候之，似乎無所遁乎其情矣?！逼浜?，又將浮、中、沉之如何取脈、相應(yīng)病癥及治法用藥一一列出，何脈為何經(jīng)之證，又該施以何藥，論述頗詳。如論浮脈，文中云：“浮，初排指于皮膚之上，輕手按之便得，曰浮。此為寒邪初入足太陽經(jīng)，病在表之標，可發(fā)而去之。雖然，治之則有二焉：寒傷榮則無汗惡寒，用麻黃湯；風(fēng)傷衛(wèi)則有汗惡風(fēng)，用桂枝湯。一通一塞，不可同也。浮緊有力，無汗惡寒，頭痛項背強，發(fā)熱，此為傷寒在表，宜發(fā)散，冬時用麻黃湯，余三時皆用羌活沖和湯。有渴，加石膏、知母；無渴，不用加。浮緩無力，有汗惡風(fēng)，頭疼項強，發(fā)熱，此為傷風(fēng)在表，冬時用桂枝湯，余三時皆用加減沖和湯。腹痛，小建中湯；痛甚，桂枝加大黃湯?！弊詈螅帐显疲骸胺苍\脈須分三部九候，每部必先浮診三候，輕輕手在皮膚之上，候脈來三動是也。中診三候，沉診三候，三而三之而成九候。然后知病之淺深表里，以為處治之標的，豈可忽略于脈而欲求病之所在乎？明脈識證，辨名定經(jīng)，得乎心而應(yīng)乎手，如此而治，有枉死者，吾不信也。”一方面解釋了何為“三部九候”；另一方面指出“明脈識證”之重要性。

6 依經(jīng)制方，方外有方

傷寒學(xué)派在制方遣藥方面多以《傷寒論》方為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實踐，創(chuàng)立訂制新方。其中以陶華的《傷寒六書》為代表，是書中的一些獨特方劑，為陶氏在《傷寒論》方的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，現(xiàn)選介如下。

6.1 升麻發(fā)表湯：此方為麻黃湯加升麻、川芎、防風(fēng)、白芷、羌活而來，加強了祛風(fēng)止痛之力。主治冬月正傷寒，頭痛發(fā)熱，惡寒脊強，脈浮緊，無汗。陶氏告誡此方“凡中病即止，不得多服，多則反加別病矣”。

6.2 羌活沖和湯：此方藥用羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、黃芩、川芎、白芷、甘草、生地黃、細辛,主治春、夏、秋非時感冒暴寒，頭痛發(fā)熱，惡寒脊強，無汗，脈浮緊。陶氏云此方“代桂枝、麻黃、青龍、各半等湯。此太陽經(jīng)之神藥也”，可見其立方宗旨在桂枝湯、麻黃湯等方。

6.3 柴葛解肌湯：此方藥用柴胡、干葛、甘草、黃芩、芍藥、羌活、白芷、桔梗、生姜、大棗、石膏，用治足陽明胃經(jīng)受證，目疼鼻干，不眠，頭疼眼眶痛，脈來微洪。陶氏云“即葛根湯”，可見其旨宗葛根湯?！夺t(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》贊此方曰：“陶華制此以代葛根湯?！粲靡灾稳柡喜。砝镄拜p者，無不效也。”

6.4 柴胡雙解飲：此方為小柴胡湯加陳皮、芍藥、艾汁而成，主治足少陽膽經(jīng)受邪之半表半里證，診見耳聾脅痛，寒熱，嘔而口苦，脈來弦數(shù)。陶氏云：“此經(jīng)膽無出入，有三禁，不可汗、下、吐也，只有小柴胡一湯，隨病加減，再無別湯?！?/p>

6.5 黃龍湯：此方是在大承氣湯基礎(chǔ)上加人參、當歸、甘草、生姜、大棗、桔梗而成，用治陽明腑實，氣血不足證。診見心下硬痛，下利純清水，譫語發(fā)渴，身熱。方中以大承氣湯攻下熱結(jié)；人參、甘草、當歸益氣養(yǎng)血和中；生姜、大棗健脾和胃；桔梗宣肺氣以通大腸。諸藥合用，攻補并施，邪正兼顧。

6.6 加味理中飲：此方為理中湯加肉桂、陳皮、茯苓而成，主治足太陰脾經(jīng)受邪之臟寒證，診見自利不渴，手足溫，身無熱，脈來沉而無力。方中加肉桂以增溫中散寒之功，加陳皮、茯苓以強健脾理氣之力。

總的來說，“浙派中醫(yī)”的傷寒學(xué)派豐富了外感病理論，彌補了仲景詳寒略溫的不足，并且擴大了六經(jīng)分證，對仲景學(xué)說進行了補充和發(fā)揮。既遵崇經(jīng)典，又有所創(chuàng)新，可謂“守正出新”。在整個傷寒學(xué)術(shù)的傳承發(fā)展過程中，他們做出了重大貢獻。