垂體后葉素引起低鉀及低鈉血癥1例

馬 欣 ，劉 瑩 ，萬 鈞 ，陸 進(jìn) ?

（1.邯鄲市中心醫(yī)院 藥劑科，河北邯鄲 056001；2.中日友好醫(yī)院 藥劑科；3.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100029）

患者女性，78歲。主因“間斷咳嗽、咳痰、咯血60年，低熱3個(gè)月，再發(fā)3天”，于2016年7月8日入院?；颊?0年前因支氣管擴(kuò)張癥反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血。近3個(gè)月偶有咳嗽，少許黃色粘痰，間斷低熱，無畏寒、寒戰(zhàn)，可自行恢復(fù)正常。3d前患者出現(xiàn)咯血，約5ml/d。入院當(dāng)天咯鮮血20ml，以“支氣管擴(kuò)張癥并咯血”收入院。入院查體未見明顯異常。入院查血常規(guī)：白細(xì)胞10.27×109/L，中性粒細(xì)胞 7.43×109/L，紅細(xì)胞 4.14×1012/L，血紅蛋白 125g/L，C 反應(yīng)蛋白20mg/L，紅細(xì)胞沉降率 69mm/h；血清電解質(zhì)：血鉀3.7mmol/L，血鈉139mmol/L。入院診斷：支氣管擴(kuò)張癥并咯血。給予頭孢他啶2g q12h抗感染，垂體后葉注射液（主要成分為垂體后葉粉）6U溶于氯化鈉注射液29ml以2.5ml/h q12h靜脈泵入聯(lián)合酚磺乙胺1g qd止血治療。

2016年7月11日患者出現(xiàn)惡心、嘔吐少許胃內(nèi)容物，無腹痛、腹瀉，腹部查體無明顯陽性體征。追問病史，患者近期無不潔飲食，給予吉法酯保護(hù)胃黏膜，甲氧氯普胺肌注改善惡心、嘔吐癥狀。2016年7月12日患者訴惡心明顯，清晨嘔吐少許胃內(nèi)容物，復(fù)查血鉀2.8mmol/L，血鈉118mmol/L，考慮患者電解質(zhì)紊亂可能為垂體后葉注射液藥物不良反應(yīng)。停用垂體后葉注射液，同時(shí)給予10%濃氯化鈉注射液20ml靜脈滴注Qd及枸櫞酸鉀顆?？诜?.45g Tid，后復(fù)查血鉀 4.0mmol/L，血鈉137mmol/L，患者惡心、嘔吐緩解。2016年7月20日再次復(fù)查血清電解質(zhì)示：血鉀4.4mmol/L，血鈉 140mmol/L，無惡心、嘔吐，咯血及咳嗽、咳痰，病情好轉(zhuǎn)出院。

討論垂體后葉素主要成分為加壓素和催產(chǎn)素，其中加壓素能直接興奮血管平滑肌，使肺小動(dòng)脈收縮，并促進(jìn)血小板凝集形成血栓。該藥有較強(qiáng)的血管收縮作用，能使全身血壓升高、肺循環(huán)減慢，心輸出量、肺血流量減少和肺血管內(nèi)壓下降，達(dá)到止血作用。臨床上可以用于治療尿崩癥及肺出血。不良反應(yīng)主要有面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛及過敏反應(yīng)等。

加壓素受體有 V1（V1a）、V2、V3（V1b）亞型。 其中 V2受體主要分布于腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞[1]，加壓素與該受體結(jié)合后激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP升高激活上皮細(xì)胞的蛋白激酶，蛋白激酶的激活使靠近管腔膜含有水通道的小泡鑲嵌在管腔膜上，增加了管腔膜上的水通道，增加了水通道的通透性，從而加強(qiáng)遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收，減少水的排出；同時(shí)抑制醛固酮的分泌，減少腎小管對(duì)Na+的重吸收，增加Na+的排出。由于血管加壓素止血作用只有在遠(yuǎn)超出抗利尿作用劑量的情況下才能實(shí)現(xiàn)。因此外源性較大劑量的垂體后葉素在起到止血作用的同時(shí)，其抗利尿作用更為強(qiáng)大，結(jié)果導(dǎo)致稀釋性低鉀、低鈉血癥。鐘敏琴等[2]回顧性分析56例咯血患者，24例使用垂體后葉素治療后12例發(fā)生低鈉血癥（50.0%），同期未使用垂體后葉素治療的32例作對(duì)照，其中1例出現(xiàn)低鈉血癥（3.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。粱穎等[3]對(duì)14例應(yīng)用垂體后葉素的患者進(jìn)行回顧性分析，用藥時(shí)間為1d的4例患者未出現(xiàn)低鈉血癥；用藥時(shí)間為2～12d的10例患者出現(xiàn)低鈉血癥，其中9例陸續(xù)出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差、頭暈及疲乏等癥狀，1例出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍等低滲性腦水腫癥狀。Martin等[4]發(fā)現(xiàn)給予患者第一劑特利加壓素后24h內(nèi)即觀察到液體潴留，32h內(nèi)出現(xiàn)血鈉水平下降，因此其提出啟動(dòng)特利加壓素治療后即開始監(jiān)測(cè)出入量有助于早期發(fā)現(xiàn)低鈉血癥。

垂體后葉素是治療大咯血的首選藥物，但垂體后葉素及其合成類似物引起的低鈉血癥國內(nèi)外均有相關(guān)報(bào)道。文獻(xiàn)研究報(bào)道的垂體后葉素治療咯血患者引發(fā)低鈉血癥的發(fā)生率從40%～71.4%不等，其嚴(yán)重程度亦可從輕度低鈉血癥至重度低鈉血癥，同時(shí)可伴有惡心嘔吐等消化系統(tǒng)不良反應(yīng)甚至伴隨中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。以往對(duì)于垂體后葉素引起電解質(zhì)紊亂的報(bào)道多為低鈉血癥，但低鉀血癥或低鉀合并低鈉血癥的報(bào)道少見。本例患者應(yīng)用垂體后葉注射液的過程中同時(shí)發(fā)生了低鉀和低鈉血癥，提示垂體后葉素可能會(huì)引起多種電解質(zhì)紊亂。因此，在應(yīng)用垂體后葉素及其合成類似物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者臨床表現(xiàn)和血清電解質(zhì)變化。

[1]朱大年，王庭槐.生理學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.140-141.

[2]鐘敏琴，汪金生，左聽.垂體后葉素導(dǎo)致低鈉血癥的臨床分析[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2012，33（6）：395-397.

[3]梁穎，米玉紅，劉雙.垂體后葉素對(duì)咯血患者血鈉影響的臨床分析[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2010，12（6）：393-396.

[4]Martin íma，Miroslav Pokorn，F(xiàn)rantiek Paour，et al.Terlipressin induced severe hyponatremia [J].Prague MedicalReport，2016，117（1）：68-72.