中藥臨床藥師促進合理用藥工作方式的探討

唐素勤，羅順，于國俊

中藥臨床藥學是指在中醫(yī)藥理論指導下，以患者為對象，研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應用規(guī)律的一門綜合性學科[1]。目前，中藥臨床藥學工作開展的模式主要包括中藥處方點評、參與臨床查房與會診、中藥不良反應監(jiān)測與干預、中藥藥動學研究、治療藥物監(jiān)測及藥物信息的收集、藥歷書寫、中藥臨方炮制及煎服方法研究、中藥藥學服務及藥物信息服務、中藥循證藥學及中藥經(jīng)濟學研究等[2]。中藥臨床藥學工作的核心就是與臨床醫(yī)師結(jié)合促進中藥的合理應用，從而減少中藥不良反應、藥害事件的發(fā)生，保障患者的用藥安全，提高臨床療效。

自20世紀90年代以來越來越多的醫(yī)院開展了中藥臨床藥學工作，但由于發(fā)展時間相對較短，并未形成可指導中藥臨床藥師在實際工作中的系統(tǒng)的理論體系及指導原則。譬如，中藥處方點評并無統(tǒng)一的點評細則，且由于中藥療效的影響因素復雜；中藥及中藥制劑品種眾多；中西藥聯(lián)合應用指導原則尚不健全[3]等，多種因素的存在使得中藥臨床藥師在處方點評工作中存在諸多困難。中藥臨床藥師具體應該從哪些方面著手、以及以什么的方式參與臨床工作，才能更有效、更直接地促進臨床合理用藥，成為一個亟待解決的問題。筆者根據(jù)日常的中藥臨床藥學工作實踐，探索歸納出以下幾種方式，供同道學者參考。

1 豐富參與臨床查房的內(nèi)容

參與日常性的醫(yī)療查房和會診是中藥臨床藥師提供現(xiàn)代醫(yī)療服務的需要。在查房或會診時臨床藥師應在中醫(yī)理論的指導下，結(jié)合患者的病情，協(xié)助醫(yī)師選擇合適的用藥方案，以達到安全、有效、經(jīng)濟的用藥目的。具體而言，臨床藥師可協(xié)助醫(yī)師區(qū)別功效相近、不同炮制方法或不同產(chǎn)地的藥物以更精準用藥[4]；提醒醫(yī)生標注需要特殊煎煮和臨方炮制的藥物以提高臨床療效；提供中藥品種、中藥的不良反應、藥動學等藥物信息；協(xié)助醫(yī)師選擇合理的用藥方法或解答用藥過程中的疑問。參與查房工作能幫助臨床藥師更加準確的理解醫(yī)師的用藥思路和意圖，觀察并記錄患者的用藥信息及臨床療效[5]，促進臨床藥師與醫(yī)師的溝通交流，使醫(yī)師實際的感受到臨床藥師參與臨床治療的必要性。此外，查房的過程中，臨床藥師還可向患者提供用藥咨詢和藥物知識宣教。

2 系統(tǒng)做好處方、出院病歷點評

根據(jù)《醫(yī)院處方點評規(guī)范》和《中藥處方格式及書寫規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，每月按規(guī)定抽樣率實施門診、出院病歷點評，對不合理用藥情況匯總和分析是中藥臨床藥師了解全院合理用藥情況的基礎(chǔ)。中醫(yī)診斷辨證，中藥的性味歸經(jīng)、毒性，方劑的配伍，藥物的劑量，給藥時間、方法的選擇，證候禁忌等都是影響中藥療效的因素。在進行處方點評工作的時候，如何判斷用藥合理性目前尚無系統(tǒng)的指導原則，且處方點評制度和細則大多由西藥演變而來，對中藥臨床藥師欠缺指導意義。筆者認為可將點評重點放在以下幾個方面。

2.1 從處方書寫的規(guī)范性點評

處方是醫(yī)生對病人用藥的書面文件，是藥劑人員調(diào)配藥品的依據(jù)，具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟意義，故處方書寫的規(guī)范與否直接會影響臨床療效，甚至威脅患者的用藥安全。中藥處方的規(guī)范性評價主要包括處方前記、中醫(yī)診斷和證型、處方后記、中藥名稱及書寫順序、服用方法、用藥療程等。目前大多數(shù)的醫(yī)院都應用信息系統(tǒng)診療且得益于中藥正名正字的開展，處方前記、藥物名稱不規(guī)范的現(xiàn)象已極為少見，處方規(guī)范性點評中中醫(yī)診斷和證型書寫不全或服用方法、療程不當、未標明特殊煎煮方法等是較為常見的不規(guī)范現(xiàn)象。

2.2 從用藥的適宜性點評

在診療過程中選擇適宜的藥物方能達到理想的臨床療效。中醫(yī)理論認為疾病有寒熱虛實，中藥有寒熱溫涼之性，既是根據(jù)中醫(yī)理論及辨證論治的思想辨明中醫(yī)的病名和證型，因人、因時、因地、因病而異，選擇與之向?qū)姆絼┗蚝线m的藥物組方[6]。在用藥適宜性評價中，中藥臨床藥師可從方劑的功效與主治癥候、禁忌癥候；中藥的藥性、配伍禁忌；特殊人群用藥注意；藥物聯(lián)合應用；有毒中藥的安全性；藥物應用警戒等方面進行評價。用藥不適宜情況舉例，如：給氣虛陰虧、燥結(jié)不甚者，以及年老、體弱者應用大承氣湯；選用半夏治療熱痰、燥痰等。

2.3 及時反饋應用點評結(jié)果

點評結(jié)果的應用是處方點評工作中的重中之重，實時的將點評結(jié)果匯總和分析并采用有效的方式反饋給臨床醫(yī)師，促使臨床醫(yī)師糾正處方中存在的問題，是處方點評的意義所在。對點評結(jié)果的反饋可以采用院內(nèi)刊物、信息化體統(tǒng)傳送、質(zhì)控會議等多種途徑相結(jié)合靈活地進行，臨床藥師認真對待各臨床醫(yī)師對于點評結(jié)果的申訴也是至關(guān)重要的，它不僅可以使臨床藥師更加了解臨床用藥，也有助于提高自身業(yè)務能力。

3 密切關(guān)注中藥不良反應

近年來，隨著中藥現(xiàn)代化的推進和中藥藥理研究的深入，“魚腥草注射液”、“龍膽瀉肝丸”、“馬兜鈴酸”[7]等一系列藥害事件的報道，中藥不良反應已引起了藥學工作者的關(guān)注。據(jù)《國家不良反應信息通報》統(tǒng)計，2001年11月～2016年10月的中藥不良反應共8906例，其中中藥注射劑6625例、口服中成藥2292例、口服中草藥3例[8]。作為一名中藥臨床藥師要熟悉這些已發(fā)的中藥不良反應的品種、對器官的影響、不良反應的表現(xiàn)等，以向醫(yī)師提供安全用藥信息，減少藥害事件的發(fā)生，保障患者的用藥安全。另外，注意提醒臨床醫(yī)師增強意識，關(guān)注新發(fā)的中藥不良反應，認真分析，及時上報?？傊?，對中藥的安全性問題，應充分認識，加強研究，積極宣傳，理性對待[9]。

4 多途徑開展用藥咨詢

在醫(yī)院開展用藥咨詢，包括設立用藥服務窗口、電話、床前、網(wǎng)絡、入科等多種形式。解答醫(yī)師、護士、患者在用藥過程中的疑惑，給出合理的用藥建議和指導，提高患者的用藥依從性，減少不當用藥行為造成的不良后果，從而促進合理用藥、保障臨床療效和安全。

5 如何提高自身專業(yè)水平

中藥臨床藥學是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為前提借鑒現(xiàn)代科學的技術(shù)方法和應用手段開展的促進中藥合理用藥的科學，它涉及到中醫(yī)、中藥、西醫(yī)藥等多學科的知識。中藥臨床藥師立足的根本就是提高自身的專業(yè)知識水平，優(yōu)化知識結(jié)構(gòu)，做到“精、專、廣”；要重視中醫(yī)藥特色，讀經(jīng)典，跟蹤新發(fā)展，結(jié)合臨床實踐工作，觀察思考，勤于總結(jié)。只有如此，中藥臨床藥師才能在工作中真正的為醫(yī)、護、患提供用藥服務，促進臨床藥物的合理使用，減少藥害事件的發(fā)生。

中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，中藥的療效經(jīng)受住了長期醫(yī)療實踐的檢驗和現(xiàn)代科學的證實。中藥臨床藥學既要傳承中醫(yī)藥的知識，也要應用現(xiàn)代的科學技術(shù)手段和方法促進中藥的合理應用和持續(xù)發(fā)展。中藥臨床藥師要在實際的工作中為臨床用藥提供知識和技術(shù)上的咨詢，提供優(yōu)質(zhì)的藥學服務，保障中藥在預防、保健與治療疾病中充分發(fā)揮作用。

[1]梅全喜,馬勁.現(xiàn)代醫(yī)院中藥管理學[M].北京:化學工業(yè)出版社,2010:404.

[2]梅全喜,曾聰彥,沈健.中藥臨床藥學研究新進展[J].中國藥房,2013,24(27):2584-2587.

[3]江川,黃玉芳.中藥臨床藥學工作的難點與措施[J].中醫(yī)臨床研究,2016,08(02):119-120.

[4]梅全喜.中藥臨床藥學工作開展現(xiàn)狀與未來發(fā)展的策略[J].中國藥師,2015,(06):952-957.

[5]黃愛招.關(guān)于開展中藥臨床藥學的分析與探討[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(10):199-200.

[6]梅全喜, 曾聰彥.對中藥安全性問題的探討[J].中國藥房,2007,18(12):881.

[7]梅全喜,曾聰彥,吳惠妃,等.關(guān)注中藥的安全合理使用,推動中藥臨床藥學工作的開展[J].中國藥房,2015,26(11):1576-1579.

[8]盧達文.8906例中藥不良反應報告分析[J].中國處方藥,2017,15(02):65-66.

[9]劉潔,孟慶玲.中藥不良反應的相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2017,26(12):1365-1368.