以肺動(dòng)脈高壓為首發(fā)表現(xiàn)的干燥綜合征誤診為肺栓塞1例

范明明，張 捷

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，吉林 長春130041)

肺動(dòng)脈高壓是一類以肺血管阻力進(jìn)行性升高為特點(diǎn)的慢性、進(jìn)展性的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為右室負(fù)荷增加，右心擴(kuò)張、右心衰竭甚至死亡,多預(yù)后不良[1]，致殘性和致死率較高，其血流動(dòng)力學(xué)定義為：靜息狀態(tài)下平均肺動(dòng)脈平均壓≥25 mmHg。主要病理特征為內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、肺血管收縮、平滑肌細(xì)胞增生、血管壁重構(gòu)、原位血栓的形成[2]，肺動(dòng)脈高壓病因繁多，近年來國內(nèi)外對于肺動(dòng)脈高壓的診治取得了長足進(jìn)展，但其病因診斷和治療方面仍然存在很多棘手問題。本文通過回顧分析1例以肺動(dòng)脈高壓為首發(fā)表現(xiàn)的干燥綜合征被誤診為肺栓塞患者的臨床資料，旨在提高對肺動(dòng)脈高壓病因診斷的認(rèn)識，提高診斷率。

1 臨床資料

患者彭某，男性，59歲，因勞力性呼吸困難1年半，加重1月就診。既往：下肢靜脈曲張病史10余年，高血壓病史1月。查體：生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度88%。一般狀態(tài)欠佳，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心音低鈍，P2>A2。雙下肢輕度水腫。輔助檢查：CTPA：右肺中葉肺動(dòng)脈可見充盈缺損。胸部CT示：右肺上葉少許炎癥、右肺小結(jié)節(jié)影，約6 mm，雙下肢彩超示：左側(cè)下肢小腿段肌間靜脈叢靜脈血栓伴少許再通。心電圖：竇性心動(dòng)過速，不正常心電圖、右室大、心肌缺血。心臟彩超：LV 40 mm，LA 33 mm，RV 42 mm，EF 60%，右心增大,三尖瓣反流速率：493 cm/s。估測肺動(dòng)脈高壓為112 mmHg。BNP：610 pg/ml。動(dòng)脈血?dú)夥治?低流量吸氧下)：pH 7.45，氧分壓 73 mmHg，二氧化碳分壓 28 mmHg。6 min步行實(shí)驗(yàn)：302 m，肺功能：輕度阻塞性通氣功能障礙。D- 二聚體：陰性。綜上，給予臨床診斷：肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈栓塞、左下肢靜脈血栓，給予抗凝、對癥治療1月余，患者無明顯好轉(zhuǎn)。遂考慮患者CTPA示右肺中葉充盈缺損面積較小、數(shù)量少與肺動(dòng)脈高壓指標(biāo)不平行，考慮肺栓塞非肺動(dòng)脈高壓病因。遂詳細(xì)追問病史：近半年存在輕微口干眼干、偶有眼內(nèi)異物感，淚少。遂完善相關(guān)檢查：抗SSA(++ ),抗線粒體M2抗體(+),ANA篩查：1∶100抗SSB(-),抗雙鏈抗體(-),抗Sm(-),抗心磷脂抗體(-),唇腺活檢病理示：送檢唇腺組織內(nèi)見灶狀淋巴細(xì)胞浸潤，大于1個(gè)灶。眼科：診斷瞼板腺功能障礙(雙)，經(jīng)口腔科、眼科、風(fēng)濕科會診，確診:原發(fā)性干燥綜合征(PSS)合并肺動(dòng)脈高壓。給予吸氧、醋酸潑尼松片聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療、利伐沙班抗凝、強(qiáng)心、擴(kuò)張血管治療及其他對癥支持治療。建議應(yīng)用：安利生坦及他達(dá)拉非降低肺動(dòng)脈高壓，患者因個(gè)人經(jīng)濟(jì)原因拒絕。2月后，復(fù)查心臟彩超、6 min步行實(shí)驗(yàn)無明顯改善。

2 討論

2.1肺動(dòng)脈高壓種類繁多，病因復(fù)雜。2015年ACCF/AHA發(fā)布的PH專家共識將肺動(dòng)脈高壓分為5類：①動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓，②左心疾病(心臟瓣膜病、心肌病等)相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓；③呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓；④慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓；⑤原因不明和(或)多因素所致的肺動(dòng)脈高壓。其中第1類包括特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、藥物或毒物誘導(dǎo)的肺動(dòng)脈高壓和疾病相關(guān)(如HIV感染、結(jié)締組織病)的肺動(dòng)脈高壓等[3]。雷思等人通過對2508例成人肺動(dòng)脈高壓的現(xiàn)況調(diào)查顯示：發(fā)病例數(shù)居前7位的肺動(dòng)脈高壓原發(fā)病分別為風(fēng)濕性心臟病(1090例，43.48%)、先天性心臟病(692例,27.60%)、慢性阻塞性肺疾病358例，14.28%)、結(jié)締組織相關(guān)性疾病(156例,6.22%)、瓣膜性心臟病(66例2.65%)、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(46例，1.83%)、肺栓塞(27例,1.08%)[4]。

2.2本例誤診原因分析：①本病例臨床表現(xiàn)不特異。PSS最常見的癥狀為眼干、口干、猖獗性齲齒、腮腺腫大、關(guān)節(jié)痛、肌無力、干咳等，本例以勞力性呼吸困難、肺動(dòng)脈高壓為首發(fā)表現(xiàn)，口眼干等不明顯，首診于呼吸困難而造成延誤診治。②詢問既往病史及查體不詳盡。本例口干、眼干半年，雖癥狀輕微，體征不特異，但也可為進(jìn)一步診治提供思路。③診斷思路局限。本例以肺動(dòng)脈高壓為首發(fā)癥狀，通過心臟彩超、胸部CT、肺通氣功能等排除心源性及呼吸系統(tǒng)源性及缺氧所致肺動(dòng)脈高壓，根據(jù)雙下肢血管彩超結(jié)果，給予提檢CTPA，CTPA示充盈缺損，便診斷肺動(dòng)脈高壓系肺栓塞所致。但該患者充盈缺損面積小，數(shù)量少，抗凝治療無效，考慮肺栓塞與肺動(dòng)脈高壓程度不匹配，肺栓塞非肺動(dòng)脈高壓原發(fā)病因。

2.3防范誤診措施：1.接診肺動(dòng)脈高壓患者時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，重視如下危險(xiǎn)因素：①既往史：既往結(jié)締組織病、肺部疾患、HIV感染史、先天性心臟病、肝病、血液病等都是肺動(dòng)脈高壓病因診斷的重要線索，故需要全面采集患者的既往史及既往表現(xiàn)。②個(gè)人史 ：需要注意患者有無危險(xiǎn)因素接觸史，如特殊藥物毒物、HIV感染、同性戀、靜脈注射吸毒等。③婚育史：流產(chǎn)史需特殊注意。④家族史：家族有無肺動(dòng)脈高壓患者、有無其他家族遺傳病史。2.重視體格檢查，充分利用臨床資料為疾病診斷尋找蛛絲馬跡，以提高確診率。體格檢查除關(guān)注肺動(dòng)脈高壓、右心改變等表現(xiàn)外，還需注意有無風(fēng)濕免疫病、肝臟疾病、血液系統(tǒng)疾病的重要體征，胸部CT、肺功能檢查可診斷肺源性肺動(dòng)脈高壓;心臟彩超可診斷先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等; 行胸部CTPA、血管造影等，可排除肺血栓栓塞性疾病; 行多項(xiàng)自身抗體檢查可協(xié)助風(fēng)濕免疫疾病診斷。檢測HIV-Ab，可排除HIV感染所致肺動(dòng)脈高壓。熟悉可引起肺動(dòng)脈高壓的各種疾病的臨床特點(diǎn)，然后從病史采集、體格檢查方面細(xì)致捕捉診斷線索。3.提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識，掌握更多疾病的診斷和鑒別診斷要點(diǎn)，才能早期診斷、及時(shí)治療,減少誤診和漏診。雖CTD-PAH在臨床上并不罕見，但其起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷仍需極高的專業(yè)素養(yǎng)。4.對于肺動(dòng)脈高壓的病因診斷，應(yīng)多學(xué)科結(jié)合，以提高診斷效率。

2.4本例明確診斷結(jié)締組織病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓。CTD-PAH已然是臨床醫(yī)師必須面臨的挑戰(zhàn)之一，其臨床表現(xiàn)隱匿，早期診斷困難，常常發(fā)現(xiàn)時(shí)肺動(dòng)脈高壓已至Ⅲ-Ⅳ級[5]，且療效不佳，盡管目前治療手段已經(jīng)取得極大的改進(jìn)，PAH 仍然是 CTD 死亡的重要原因之一，CTD-PAH 治療主要包括治療原發(fā)病、一般治療和靶向藥物治療，一般治療包括適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、避免妊娠、預(yù)防感染、強(qiáng)心、利尿、吸氧等，抗凝治療應(yīng)根據(jù)個(gè)體患者血栓風(fēng)險(xiǎn)程度評估后制定抗凝策略[6]。靶向藥物主要包括內(nèi)皮素受體拮抗劑(如安立生坦、波生坦)、5 型磷酸二酯酶抑制劑(如西地那非)、前列環(huán)素類似物(如依前列醇)等藥物，但價(jià)格昂貴[7]。本案例中，患者經(jīng)積極治療原發(fā)病一般治療，因經(jīng)濟(jì)原因未使用靶向藥物，2月后，PAH并未見明顯好轉(zhuǎn)，CTD-PAH 原發(fā)病治療的療效尚存在爭議，該患者治療原發(fā)病對于PAH效果欠佳。綜合患者臨床資料(原發(fā)病因、心臟彩超、心電圖、6 min步行實(shí)驗(yàn)、心功能分級、BNP、血尿酸等)考慮患者病情重，預(yù)后不佳。