類似卵巢性索腫瘤的子宮腫瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

耿華鋒，秦 瑞，曹 璐，鄒積艷

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春130033)

1 臨床資料

患者，女，59歲，因“陰道排液4個(gè)月，加重1個(gè)月”入院，緣于4個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道排液，量少，點(diǎn)滴狀，無(wú)異味。1個(gè)月前上述癥狀加重，現(xiàn)為明確診治而來(lái)我院，病程中偶有腹痛，無(wú)異常陰道流血。月經(jīng)生育史：初潮15歲，每次持續(xù)6-7天，月經(jīng)周期28-30天，經(jīng)量正常，無(wú)痛經(jīng)，絕經(jīng)年齡53，孕3產(chǎn)2。婦科查體：分泌物量多，呈米湯樣，無(wú)腥臭味，宮頸尚光滑。子宮后位,飽滿，無(wú)壓痛。婦科彩超：子宮后位，宮體大小約5.6×6.2×5.4 cm，輪廓清晰，各壁反射不均勻，肌層最薄處約0.2 cm。宮腔內(nèi)探及大小約5.1×5.5×4.3 cm的低回聲，其內(nèi)血流信號(hào)較豐富。雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常回聲(超聲提示：不除外子宮肌瘤肉瘤樣變)。宮腔鏡檢查：宮腔內(nèi)近左側(cè)宮角處可見(jiàn)直徑約5.0 cm團(tuán)塊狀物，表面粗糙，表面血運(yùn)豐富，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口未見(jiàn)。CA125：20.70 U/mL。

入院后完善相關(guān)輔助檢查及上級(jí)醫(yī)師會(huì)診后初步診斷為：宮腔占位，行宮腔鏡下診斷性刮宮術(shù)，刮出少許灰白色肌瘤樣物送病理檢查，術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)：(宮內(nèi)容物)鏡下圓形細(xì)胞彌漫排列，未見(jiàn)核分裂像，間質(zhì)散在均質(zhì)粉染無(wú)結(jié)構(gòu)物。因患者為絕經(jīng)期女性，故完善相關(guān)檢查后全麻腹腔鏡下行全子宮切除術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：子宮后位，增大，大小約8×6×6 cm，表面光滑，與周圍組織無(wú)粘連，雙側(cè)附件外觀未見(jiàn)明顯異常。術(shù)后將子宮剖開(kāi)于左側(cè)宮角處可見(jiàn)內(nèi)膜粗糙隆起，形狀不規(guī)則，大小約4×4×3 cm，與肌層邊界清，色灰紅，質(zhì)軟，余處子宮內(nèi)膜光滑。術(shù)中快速病理檢查：(子宮肌壁)梭形細(xì)胞腫瘤，考慮子宮內(nèi)膜間質(zhì)來(lái)源的腫瘤伴灶狀壞死。術(shù)中診斷：子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤。術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)：分送標(biāo)本(全子宮及雙側(cè)附件)結(jié)合組織學(xué)形態(tài)及免疫標(biāo)記結(jié)果支持為類似卵巢性索腫瘤的子宮腫瘤(ICD-O)累及肌壁深約0.1 cm，峽部未見(jiàn)累及，慢性宮頸內(nèi)膜炎，雙卵巢白體，雙輸卵管慢性炎癥，兩宮旁未見(jiàn)著變，E片免疫組化：ER(5%2+)；CK(散在+)；EMA(-)；PR(60%3+);Ki-67(灶狀10%+)；CD10(散在+)；Vimentin(+);CgA(-);SvN(+);CD56(+);CD34(-);S-100(-);SMA(-);Desmin(-)；CD99(+);MelanA(-);WI-1(+);CR(+)(病理號(hào)：560350)。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)一步明確臨床診斷：類似卵巢性索腫瘤的子宮腫瘤。

2 討論

類似卵巢性索腫瘤的子宮腫瘤(uterine tumor resembling ovarian sex cord tumor,UTROSCT)亦稱子宮性索樣腫瘤(sex cord-like tumor),最早是1976年由Clement和Scully[1]提出的，指的是一組少見(jiàn)的異質(zhì)性腫瘤。其臨床表現(xiàn)非常類似于子宮內(nèi)膜病變、子宮肌瘤及某些發(fā)生在卵巢的性索腫瘤，相當(dāng)罕見(jiàn)，極易造成誤診(或漏診)。該患為我院首例，現(xiàn)分析其分型、臨床病理特點(diǎn)及鑒別診斷并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高臨床工作者對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

2.1 組織來(lái)源及分型

UTROSCTs的組織來(lái)源尚有爭(zhēng)議，目前有3種說(shuō)法[2]：(1)來(lái)源子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞；(2)來(lái)源向內(nèi)膜間質(zhì)和上皮方向分化的多潛能間葉細(xì)胞；(3)來(lái)源子宮內(nèi)異位的性腺組織。根據(jù)不同的組織學(xué)形態(tài)及生物學(xué)行為分為2型：Ⅰ型命名為子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤伴上皮樣成分，該型易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為低度惡性，類似于低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤；Ⅱ型命名為子宮卵巢性索樣腫瘤，表現(xiàn)為良性，腫瘤多單發(fā)，邊界較清楚，該型一般無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。本例患者剖開(kāi)子宮見(jiàn)內(nèi)膜表面粗糙隆起，直徑約3 cm結(jié)節(jié)，邊界尚清，鏡下觀察瘤細(xì)胞以性索細(xì)胞成分為主，屬于Ⅱ型類似卵巢性索腫瘤的子宮腫瘤，術(shù)后嚴(yán)密隨訪即可。

2.2 臨床病理特點(diǎn)

UTROSCT多發(fā)生于生育期和絕經(jīng)后婦女，平均年齡48歲(16-86歲)。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是陰道異常出血和(或)子宮增大，少數(shù)病人有盆腔疼痛或不適，也有的無(wú)任何陽(yáng)性癥狀，該患者表現(xiàn)為異常陰道排液。盆腔檢查常發(fā)現(xiàn)子宮增大，腫瘤通常位于粘膜下或肌壁間，也可呈息肉樣突向?qū)m腔，直徑約3-10厘米，實(shí)性，偶以囊性為主。婦科彩超多無(wú)典型特征。Suzuki[3]等報(bào)道1例UTROSCTs腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生甲狀旁腺激素(PTH-rP)。性索成分不分泌雌二醇、黃體酮、睪丸素和促絨毛性腺激素[4]。病理肉眼觀腫瘤邊界較為清楚，切面均質(zhì)似魚肉樣，通常為黃色，缺少平滑肌內(nèi)所見(jiàn)的典型漩渦狀結(jié)構(gòu)。鏡下于腫瘤內(nèi)可見(jiàn)比例不等的上皮樣性索成分，無(wú)典型的Call-Exner小體的排列形態(tài)。腫瘤細(xì)胞排列成條索、中空小管、小梁或片塊狀，也可出現(xiàn)腺體，與上皮細(xì)胞類似，胞質(zhì)稀少，細(xì)胞核圓形。該腫瘤免疫組化可表現(xiàn)為多向分化[5]，所有的UTROSCT至少有2種性索標(biāo)記抗體(CR、inhibin、CD99和MelanA)陽(yáng)性，可伴有上皮(CK、EMA)、平滑肌(SMA、Desmin)、子宮內(nèi)膜間質(zhì)(CD10)及(ER、PR)等不同程度表達(dá)。研究顯示：CD99在四種標(biāo)記物中表達(dá)率最高[6]。

2.3 鑒別診斷

①子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：好發(fā)于絕經(jīng)期婦女，早期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展可表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血、腹痛、膀胱直腸受壓癥狀以及陰道內(nèi)大量惡臭分泌物。婦科超聲多提示：瘤體內(nèi)部回聲不均勻，呈“斑片狀”改變，邊緣及內(nèi)部可探及血流信號(hào)，邊界欠清晰，存在向肌層浸潤(rùn)的可能性。病理切面黃色到棕黃色，質(zhì)地較柔軟，似魚肉樣，伴出血壞死;或子宮外廣泛的宮旁血管侵犯，呈“蠕蟲(chóng)樣”改變，為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的特點(diǎn)。鏡下瘤細(xì)胞似增生期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，大小形態(tài)較一致，核卵圓形或梭形，核分裂像較少。而UTROSCT中全部或絕大部分組織學(xué)形態(tài)為性索成分，沒(méi)有明顯的內(nèi)膜間質(zhì)背景。子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤免疫組化表達(dá)CD10和Vimentin，不表達(dá)α-inhibin、CD99,而CD99、CR等于UTROSCT中強(qiáng)表達(dá)。部分子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤還可見(jiàn)ER、PR、Desmin、HHF35 陽(yáng)性[7,8]。WHO(2014)子宮體腫瘤組織學(xué)分類及目前研究都認(rèn)為，UTROSCT不具有子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤特異的JAZF1-SUZ12融合基因[9,10]。另有研究報(bào)道，該病存在[11]t(X;6)(P22.3;q23.1)與t(4;18)(q21.3)易位。即在分子機(jī)制水平說(shuō)明了UTROSCT與子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤無(wú)關(guān)。

②子宮平滑肌瘤肉瘤變：該患為絕經(jīng)期女性，婦科彩超提示其內(nèi)血流信號(hào)較豐富，故考慮肌瘤結(jié)節(jié)肉瘤樣變可能性大。子宮肌瘤肉瘤樣變主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后疼痛伴出血，婦科彩超表現(xiàn)為周邊環(huán)形血流伴內(nèi)部點(diǎn)狀豐富血流，肌層邊界回聲不清。腫瘤組織脆軟，似生魚肉狀，于周圍組織界限不清。鏡下見(jiàn)平滑肌細(xì)胞增生，排列紊亂，漩渦結(jié)構(gòu)消失，細(xì)胞有異型性，核分裂象增加。免疫組化SMA、H-caldesmon、actin等彌漫陽(yáng)性，而CD99多為陰性，可與UTRPSCT相鑒別。MR多提示形態(tài)不規(guī)則、邊界欠清晰腫塊，其內(nèi)可見(jiàn)大片出血壞死區(qū)。

③子宮內(nèi)膜低分化腺癌：主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后異常陰道流血及排液，可伴有下腹痛。婦科彩超多提示：子宮內(nèi)膜增厚，為局灶性或彌漫性不均勻混合性回聲。病變侵犯肌層時(shí)子宮內(nèi)膜與肌層界限不清晰，局部肌層呈低而不均勻回聲，腫瘤血流信號(hào)豐富。癌灶呈彌漫性或局灶性分布，可向肌層浸潤(rùn)及其他部位擴(kuò)散，表面灰白呈菜花樣，可有潰瘍形成。鏡下多表現(xiàn)為細(xì)胞異型性明顯、核大、不規(guī)則、深染，增值活躍，腺體減少，腺結(jié)構(gòu)消失。MR及CT有助于評(píng)估病灶的范圍，血清CA125多高于正常，而UTROSCT腫瘤標(biāo)記物大多為正常。

④上皮樣平滑肌瘤：是一種罕見(jiàn)的子宮肌瘤，發(fā)病率比較低，多以月經(jīng)改變?yōu)橹?，病理鏡下常提示瘤細(xì)胞由上皮樣細(xì)胞組成，呈巢狀或條索狀排列，而UTROSCT鏡下瘤細(xì)胞形態(tài)更為多樣，可見(jiàn)泡沫樣細(xì)胞Leydig細(xì)胞等。上皮樣平滑肌瘤細(xì)胞核圓形，具有細(xì)點(diǎn)彩狀染色體的單個(gè)小核仁，具有典型的平滑肌分區(qū)。免疫組化可共同表達(dá)CK及CD10，SMA、H-caldesmon為其典型特征。

⑤子宮腺纖維瘤：發(fā)病年齡較大，以絕經(jīng)后多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血及排液，子宮增大，宮口見(jiàn)息肉樣贅生物。鏡下特征為良性上皮被覆寬的乳頭狀間質(zhì),通常為子宮內(nèi)膜型上皮,但也可以是宮頸內(nèi)膜型上皮,纖毛上皮甚或鱗狀上皮。間質(zhì)通常缺乏核分裂相,在最活躍的區(qū)域每10個(gè)高倍視野不超過(guò)兩個(gè)核分裂象。

2.4 治療及預(yù)后

此腫瘤大多為良性，但仍有少數(shù)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，大多數(shù)學(xué)者建議按照潛在惡性處理。其首選治療方案為全子宮切除術(shù)，根據(jù)患者的年齡及生育要求綜合評(píng)估可行腫瘤切除術(shù)，但需要密切隨訪，絕經(jīng)期女性增加雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后通常不需要放化療。有報(bào)道稱個(gè)別患者為保留生育功能僅行腫瘤局部切除，術(shù)后隨訪18個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)[12]。該疾病迄今為止國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道僅70余例，其遠(yuǎn)期預(yù)后還有待進(jìn)一步報(bào)道。

綜上所述，宮腔占位性病變臨床特點(diǎn)、婦科彩超及宮腔鏡檢查等相關(guān)輔助檢查結(jié)果較為相似，臨床工作者應(yīng)充分考慮多種疾病可能性。應(yīng)常規(guī)行宮腔鏡檢查觀察宮腔內(nèi)情況，于宮腔鏡直視下行診斷性刮宮術(shù)以提高準(zhǔn)確性。必要時(shí)加行病理免疫組化，酌情提檢甲狀旁腺激素及性激素六項(xiàng)進(jìn)一步完善檢查，進(jìn)而為患者制定更為全面的個(gè)體化的治療方案。