半夏瀉心湯對胃食管反流病及腸易激綜合征重疊征的雙向調(diào)節(jié)臨床機理思考

于曉雯 史亞祥

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鎮(zhèn)江市中醫(yī)院脾胃科 江蘇 鎮(zhèn)江 212003）

臨床消化系統(tǒng)疾病中多數(shù)疾病發(fā)生以消化道動力障礙或為主因?，F(xiàn)今臨床上多見消化系統(tǒng)疾重疊發(fā)病，不但增加診斷難度，同時也增加了治療的難度。例如胃食管反流病與腸易激綜合征重疊綜合征（Gastroesophageal reflux disease and irritable bowel syndrome overlap），胃食管反流病與腸易激綜合征重疊綜合征，其發(fā)病率以及就診率比消化性潰瘍多兩倍，因生活、工作等生存形式的改變，門診就診人數(shù)逐年上升。 因此，針對于胃腸動力障礙的研究給予一個新的研究重心。

基于胃腸動力障礙現(xiàn)在外科及內(nèi)鏡下手術(shù)技術(shù)層出不窮，外科技術(shù)如腹腔鏡胃底折疊術(shù)（laparoscopic Nissen fundoplication，LNF）包含機器人胃底折疊術(shù)、磁環(huán)植入括約肌強化術(shù)（magnetic sphincter augmentation，MSA)[1]，例如對于GERD西醫(yī)治療主要發(fā)展內(nèi)鏡下治療如內(nèi)鏡下射頻治療（Radiofrequency treatment）、內(nèi)鏡下賁門縫合術(shù)（endoluminal gstroplication，ELGP）、內(nèi)鏡下全層折疊術(shù)（endoscopic full-thickness plication）、內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)（medigus ultrasonic surgical endostapler，MUSE）、內(nèi)鏡下填充劑注射或植入治療，內(nèi)鏡下黏膜縫合術(shù)（endoscopic suturing device）、抗反流黏膜切除術(shù)（anti-reflux mucosectomy，ARMS）及令狐恩強教授首創(chuàng)的經(jīng)口內(nèi)鏡下責(zé)門縮窄術(shù)（peroral endoscopic cardial constriction，PECC）等，近期療效顯著但處于早期研究階段，還需要大量的臨床研究證據(jù)[2]。介于西醫(yī)治療的局限性，傳統(tǒng)祖國醫(yī)學(xué)針對這種常見病、難治病有著不可替代的優(yōu)勢個體化、多效性，毒副作用小。目前以半夏瀉心湯為代表的辛開苦降法治療胃腸動力障礙性疾病的臨床應(yīng)用相對較廣泛，臨床成效明顯。史亞祥主任中醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，教授，其悉心從事臨床醫(yī)教工作約已30余載，對于功能性胃腸病及脂肪肝等消化道疾病的中醫(yī)診治有著相當豐富的經(jīng)驗，本人跟師研習(xí)，在胃食管反流病及腸易激綜合征重疊征總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗，結(jié)合自身體會如下。

1.脾肝兩臟、胃大腸二腑同病

胃食管反流病及腸易激綜合征重疊征多數(shù)屬于祖國醫(yī)學(xué)脾胃病范疇，中醫(yī)學(xué)并無GERD與IBS重疊癥名稱記載，但根據(jù)其癥狀可歸屬“泛酸”、“胃脘痛”、“便秘”、“泄瀉”等范疇。史亞祥教授認為GERD與IBS其病位及癥狀均不相同，但其病變臟腑主在“肝脾”，其病機主要在“氣機失調(diào)”。氣機之樞紐乃肝脾肺所涉，脾為其大主，肝乃丞輔，律升降失宜，則脾胃傷，脾胃傷則出納之機失其常度，而后天之生氣己息，鮮不夭折生民者已。肝借其疏泄之責(zé)，寄腑于大腸，借道大腸降泄其污濁之氣，其功能正常亦可保證大腸的順利降濁。且肝主疏泄，其包括了對氣機的影響、對脾胃運化功能的影響及對情志的影響等等。史亞祥教授認為脾胃升降失調(diào)、肝失疏泄是胃腸動力障礙性疾病主要機理，提出了“脾為其大主，肝乃丞輔，共攝大腸之傳化糟粕”理論，在臨床上應(yīng)用“脾胃升降，肝腸調(diào)暢，重在氣機運轉(zhuǎn)暢達”為治療胃腸動力障礙性疾病的基本原則，同時需要平調(diào)寒熱，隨癥靈活加減用藥以應(yīng)多證的變化。

2.半夏瀉心湯雙向調(diào)節(jié)作用

2.1 半夏瀉心湯之中醫(yī)理論基礎(chǔ)

半夏瀉心湯見自于張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解……若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”；又語 《金匱要略·嘔哆下利篇》：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯治之”。以寒熱共伍、攻補兼施、苦辛并進、陰陽并調(diào)為組方特點，共奏調(diào)和脾胃，疏理肝氣。半夏瀉心湯主治“痞、嘔、利”，史亞祥教授理解該方所涉及的寒熱錯雜是指陽氣不升、陰氣不降，熱在其陽，寒在其陰，陰陽失和，清氣不升，濁氣難降，責(zé)在氣機升降失調(diào)。而瀉心湯變換之方均是以氣機升降為主要治則來精改其方而調(diào)治諸證的，乃輔藥不盡相同，側(cè)重點不一。史師經(jīng)驗所結(jié)，命苦乃使陽降，酌辛可促陰升，陰升陽降，氣機升降始衡，三焦氣化通道暢達，全身氣機和順運轉(zhuǎn)，雙向調(diào)節(jié)胃腸動力引其為據(jù)。“脾宜升則健”、“木生于水長于土，土氣沖和則肝隨脾升膽隨胃降”、“清氣在下則生飧泄”，因此教授總結(jié)為GRED與IBS重疊征的主要病機歸根結(jié)在于氣機失和、陰陽不調(diào)，主要責(zé)于脾不和、肝氣郁，清濁逆亂為主。脾胃中焦是全身的氣機的樞紐。正因為它是樞軸，故承擔著運轉(zhuǎn)升降的關(guān)鍵部分。中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)強調(diào)整體觀，所以氣機升降和合的論述必須涉及整體。

2.2 半夏瀉心湯的方藥配伍與現(xiàn)代藥理學(xué)

半夏瀉心湯組方現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[3]中半夏善降逆止嘔，調(diào)理脾胃氣機；干姜溫中散寒止瀉，兩者具有抑制腦腸軸中樞作用；黃芩、黃連苦寒，泄胃熱并厚腸，兩藥能對多種球菌和芽孢桿菌均有抑制作用，具有廣譜抗病原、促進膽汁排泄、降酶、抗消化性潰瘍作用，所含黃芩苷和黃芩素可降低毛細血管通透性，具有抗炎作用；教授選以黨參取代人參，取其平補之性，以益氣補脾，與半夏相配，升降相輔，以復(fù)脾氣升降。甘草中補脾調(diào)和諸藥，該藥有腎上腺皮質(zhì)激素樣抗炎作用。常年經(jīng)驗總結(jié)，教授覺因土虛木賊，肝病使得肝木克土，脾土致病因此方中揉入醋柴胡，柴胡通過疏肝養(yǎng)陽，舉陷解郁，和解表里，由于柴胡皂苷具有抗炎作用。它不僅能減輕炎性滲出，還能抑制肉芽腫，拮抗腸肌痙攣；白芍寒瀉肝火，酸斂逆氣，緩中止痛，其含芍藥甙，尚能鎮(zhèn)痛，故對GRED與IBS重疊征出現(xiàn)的各種癥狀有較好療效。蔣鋒利等[4]通過藥理學(xué)研究，整體而言，半夏瀉心湯具有修復(fù)胃粘膜、有效拮抗幽門螺桿菌、雙向調(diào)節(jié)胃腸功能、平衡胃動力和調(diào)節(jié)免疫力的藥理作用，通過現(xiàn)代藥理學(xué)的重復(fù)試驗更加印證此效能。張勝等[5]提出半夏瀉心湯具有雙向調(diào)節(jié)胃腸運動的效果，其機制和胃內(nèi)的膽堿能及多巴胺能等系統(tǒng)有關(guān)系。邢德剛等[6]結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大鼠胃竇環(huán)肌收縮的幅度和頻率與藥物劑量呈相關(guān)性，半夏瀉心湯對胃平滑肌具有雙向調(diào)節(jié)作用。更好解釋了本方對胃食管反流病及腸易激綜合征重疊征的臨床作用機理。

2.3 半夏瀉心湯的臨床實驗

目前半夏瀉心湯應(yīng)用于IBS的臨床試驗顯效率明顯，史亞祥教授選擇了重疊綜合征患者，應(yīng)用其經(jīng)驗方擬定實驗方案探討胃食管反流病(GERD)與腸易激綜合征(IBS)的重疊情況及其相關(guān)因素[7]。通過收集本院脾胃病科門診收治具有泛酸、反食、燒心、胸骨后痛等癥狀的患者305例，對其進行反流性疾病問卷調(diào)查(RDQ)。以癥狀積分為手段，分析重疊率及其相關(guān)因素，得出結(jié)論為GERD與IBS重疊率明顯高于非GERD人群，飲酒與GERD和IBS重疊癥的相關(guān)性最大。同時觀察中醫(yī)藥對于重疊征臨床療效[8]，通過實驗證明自擬解郁運脾方對胃食管反流病與腸易激綜合征重疊癥有較好療效。

3.結(jié)語

綜上所述，從中醫(yī)基礎(chǔ)理論、藥物配伍、方劑組成、現(xiàn)代藥理學(xué)研究、臨床應(yīng)用試驗等方面綜合分析表明，半夏瀉心湯的雙向調(diào)節(jié)，對胃腸運動功能的抑制和亢進有一定的控制作用。從中醫(yī)學(xué)而言調(diào)整肝脾胃等臟腑，符合中醫(yī)理論的整體觀，具有重要的臨床應(yīng)用價值，因此對于胃食管反流病及腸易激綜合征應(yīng)用半夏瀉心湯的推廣有臨床現(xiàn)實意義。

半夏瀉心湯只要抓住寒熱錯雜這一病機關(guān)鍵，應(yīng)用其雙向調(diào)節(jié)，而調(diào)整氣機升降，三焦通暢，可以運用在臟寒腸熱、虛實夾雜、寒熱錯雜、升降失調(diào)相關(guān)的消化系統(tǒng)疾病，并非局限于此。臨床上教授也應(yīng)用于此方于慢性膽囊炎、反流性咽炎、失眠、不完全性腸梗阻等。需要挖掘深入的還有許多應(yīng)用。