狄德鋒(通訊作者)
(甘肅省金塔縣人民醫(yī)院 甘肅 酒泉 735300)
慢性淚囊炎多在鼻淚管下端阻塞,淚囊內(nèi)有分泌物滯留伴細(xì)菌感染引起。沙眼、鼻炎、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等是常見誘因[1]。慢性淚囊炎主要癥狀為眼分泌物多、淚溢等,治療方法主要為手術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)容易損傷患者面部,讓病人難以接受。近年來,隨著技術(shù)不斷進(jìn)步,鼻內(nèi)鏡成為手術(shù)治療此病的主要方法。尤其是合并有鼻腔結(jié)構(gòu)異常的患者、同時(shí)行鼻腔手術(shù)、提高了成功率。現(xiàn)報(bào)告如下。
本組56例患者(59眼),男21例(23眼),女35例(36眼);年齡23~62歲。術(shù)前均查上下淚點(diǎn)、淚小管正常,淚囊造影淚囊呈囊狀者。手術(shù)前都進(jìn)行鼻竇CT和鼻內(nèi)鏡檢查、了解是否影響操作和淚囊鼻腔吻合效果的鼻腔結(jié)構(gòu)異常:如有無鼻息肉、鼻中隔偏曲、中下鼻甲肥大等情況。無鼻腔結(jié)構(gòu)異常者單純行淚囊鼻腔吻合術(shù);有鼻腔結(jié)構(gòu)異常者聯(lián)合行鼻腔結(jié)構(gòu)異常手術(shù)。
病人取仰臥位,消毒和鋪巾單,患眼點(diǎn)表麻藥并淚道沖洗。用1%丁卡因、副腎棉片行患眼側(cè)鼻腔粘膜表面麻醉,1%利多卡因+加腎上腺素行鼻丘及中鼻甲前端粘膜下浸潤麻醉。淚囊定位、把槍狀鑷的兩葉放置到鼻腔內(nèi)外,以尖測定淚囊上下界,后界為鉤突前端附著處。于中鼻甲前端附著緣起,鉤突地方為后界,向前、下做一橫置的門形黏骨膜瓣。用骨鑿和電鉆淚囊投影區(qū)上頜骨額竇去除、淚骨的部分骨質(zhì),開一直徑約1.2cmX1.5cm的骨窗以顯露淚囊壁。把淚道探針插入到淚囊,并活動(dòng)探針在內(nèi)鏡下查看骨窗外是不是淚囊。用鐮狀刀切開淚囊壁,將骨窗相對(duì)應(yīng)淚囊壁切成U形瓣翻向后。對(duì)應(yīng)鉤突做小U形瓣翻向前,兩瓣雙極電凝對(duì)接。自下淚小管注鹽水鼻內(nèi)鏡下見自淚囊造口處流液通暢后。用自制錐形小膨脹棉(尾部帶線)填塞、擴(kuò)張淚囊造口。術(shù)腔止血徹底可不鼻腔填塞,如有較明確的出血可填入膨脹海棉。鼻腔結(jié)構(gòu)異常者:鼻中隔偏曲明顯先行矯正術(shù)、切除鉤突肥大者、中下鼻甲肥大者行成形術(shù)。
術(shù)后每天滴左氧氟沙星眼液。術(shù)后48h取出鼻腔膨脹海棉、鼻內(nèi)噴曲安奈德噴鼻劑。每天淚道沖洗1次。術(shù)后1周定期鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔術(shù)區(qū)血痂、分泌物、肉芽。
手術(shù)后一個(gè)月,每周隨訪一次,往后每兩周一次,直到痊愈。差不多3~6個(gè)月。每次都要把淚囊造口的痂皮清楚,并沖洗淚囊。
(1)治愈:鼻內(nèi)鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊口孔形成,且上皮化,流膿溢淚癥狀消失,沖洗淚道通暢。(2)有效:偶爾溢淚,鼻內(nèi)鏡下沒有見形成淚囊造口,但減輕了癥狀,沖洗淚道或加壓后通暢。(3)無效:癥狀不緩解,沖洗淚道不通,鼻內(nèi)鏡下沒有形成淚囊造口,造孔閉鎖。
經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)56例(59眼),有鼻腔結(jié)構(gòu)異常者同時(shí)手術(shù)。治愈59眼,好轉(zhuǎn)3眼,有效率為100%。
慢性淚囊炎是一種眼科常見病,多數(shù)是繼發(fā)于鼻淚管狹窄或阻塞,以前主要為鼻外徑路行鼻腔淚囊吻合術(shù)治療,但手術(shù)容易留瘢痕且創(chuàng)傷大,影響患者外觀。隨著技術(shù)的發(fā)展和廣泛開展,為該類手術(shù)的實(shí)施提供了更有效的保障。
與鼻外徑路行相比,此手術(shù)吻合術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):一是無需切斷內(nèi)眥韌帶,并有效避免面部瘢痕[2];二是如果傳統(tǒng)手術(shù)失敗,結(jié)構(gòu)破壞,再次手術(shù)易出血,吻合困難;此吻合術(shù)能夠準(zhǔn)確定位,術(shù)中出血量少,能夠有效避免對(duì)內(nèi)眥部的再次破壞,對(duì)患者造成的痛苦小[3]。三是對(duì)合并鼻部解剖異常的患者,手術(shù)的同時(shí)可以治療鼻腔病變,并可以使手術(shù)成功,減輕病人再次手術(shù)的痛苦。
鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合失敗主要是因?yàn)樵殳浛诘胤降娜庋吭錾婉:凼湛s,由于骨窗的存在,再進(jìn)行手術(shù)只需要內(nèi)鏡下把造瘺孔周邊的軟組織切除,比較簡單且有效。
鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合注意以下幾點(diǎn):一是術(shù)前篩選很重要;二是骨孔大小以及手術(shù)定位要準(zhǔn)確。骨孔過小有可能阻塞通道[4]。
總之,經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合術(shù)恢復(fù)快,創(chuàng)傷小,無面部瘢痕,手術(shù)的同時(shí)也可把鼻腔其他疾病處理了等有點(diǎn),而且其并發(fā)癥少,成功率高,更適合在已經(jīng)開展了鼻內(nèi)鏡的基層醫(yī)院推廣。