葉小漢教授整體辨證法治療冠心病介入治療術(shù)后再發(fā)心絞痛驗(yàn)案兩則

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冠心病是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，隨著血管病變逐漸進(jìn)展，最終導(dǎo)致心肌血流的供需失衡，引起心肌細(xì)胞缺血缺氧，從而引起心絞痛癥狀。在冠心病的基礎(chǔ)上發(fā)生粥樣斑塊破裂，則引起急性血栓形成，導(dǎo)致心肌細(xì)胞的血供中斷，引發(fā)急性心肌梗死，如果不能及時(shí)得到救治，可導(dǎo)致病人死亡。隨著現(xiàn)代人生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，冠心病的發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，已成為威脅我國(guó)居民健康的重要疾病。冠心病介入治療(PCI)作為一種新的治療技術(shù)，由于具有明顯緩解心絞痛癥狀、改善冠心病病人預(yù)后、提高心肌梗死病人生存率、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，在臨床的應(yīng)用越來(lái)越普遍，已成為冠心病血運(yùn)重建的主要手段。2015年我國(guó)冠心病介入治療例數(shù)已經(jīng)超過(guò)50萬(wàn)，僅次于美國(guó)位居全球第二[1]。介入治療只能針對(duì)冠狀動(dòng)脈的主要分支進(jìn)行處理，雖然可以改善心絞痛癥狀，避免大面積心肌梗死，但是病人血瘀狀態(tài)沒(méi)有得到根本改變，即便是在術(shù)后維持抗血小板、降壓、降脂等指南推薦的藥物治療方案下[2]，仍有較高比例的再發(fā)心絞痛。有學(xué)者進(jìn)行了大規(guī)模的回顧性研究顯示，PCI術(shù)后病人的心絞痛癥狀較單純藥物治療明顯改善，但是有超過(guò)30%的病人PCI術(shù)后仍有心絞痛癥狀，12%的PCI術(shù)后病人有嚴(yán)重的心絞痛事件發(fā)生[3]。因此，如何有效治療PCI術(shù)后心絞痛，提高病人的整體生活質(zhì)量顯得尤為重要。葉小漢教授通過(guò)多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在治療再發(fā)心絞痛方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)其臨證思想及治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并附驗(yàn)案兩則，為運(yùn)用中醫(yī)藥治療再發(fā)心絞痛提供借鑒。

1 整體辨證法治療介入術(shù)后心絞痛的主要思想

1.1 氣虛血瘀是介入治療術(shù)后的主要病機(jī) 氣虛者，或因先天稟賦薄弱，或因五勞七傷，損傷五臟，或因飲食不節(jié)，損傷脾胃，然無(wú)論素體稟賦如何，隨著年齡的增長(zhǎng)，腎逐漸的虧虛，元?dú)庖嚯S之虧虛，即“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。血瘀者，常有氣虛血瘀、氣滯血瘀、寒凝血瘀、熱迫血瘀，痰濁、瘀血閉阻之不同。胸痹病人，病程漫長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，久病則入絡(luò)，易形成絡(luò)脈瘀滯的病理狀態(tài)。如葉天士所言“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉”。因此，介入治療術(shù)后的冠心病病人血瘀證也較為普遍。隨著腎精、元?dú)獾闹饾u耗損，氣虛成為一種發(fā)展趨勢(shì)，因此氣虛無(wú)力推動(dòng)血行而致血瘀者在介入治療術(shù)后的病人中最常見(jiàn)，正如王清任所言：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”。這一理論也得到了臨床研究的證實(shí)，胡大一等[4]對(duì)3 000例PCI術(shù)后病人證候?qū)W流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，氣虛血瘀證占80%以上。郗瑞席等[5]納入1 050例介入治療術(shù)后的冠心病病人進(jìn)行證型診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氣虛證642例，非氣虛證408例，血瘀證780例，非血瘀證270例。因此益氣活血應(yīng)作為治療PCI術(shù)后心絞痛的根本治法。

1.2 介入治療術(shù)后心絞痛病人證多虛實(shí)夾雜，腎精虧虛是根本 介入治療術(shù)后的冠心病仍屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇[6]，冠心病的發(fā)病年齡多在50歲以后，以中老年人居多，而中老年人的病理特點(diǎn)是多夾雜虛證?！端貑?wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。丈夫八歲腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更……八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極,則齒發(fā)去”。受此理論的啟發(fā)，葉小漢教授認(rèn)為，臨床過(guò)程中要認(rèn)識(shí)到虛是一種普遍存在的基本證素，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人腎中精氣逐漸虧虛，元?dú)庖嘀饾u衰退，從而導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行無(wú)力，最終形成氣虛血瘀、痰濕內(nèi)停等一系列虛實(shí)夾雜證候，腎中精氣虧虛是導(dǎo)致其他虛證產(chǎn)生的根本，臨證中加以滋腎益精之品以助養(yǎng)先天之本，同時(shí)根據(jù)病人個(gè)體證候特征配合運(yùn)用益氣活血、化痰泄?jié)岬取巴ā狈?，達(dá)到通補(bǔ)結(jié)合、虛實(shí)兼顧的治療目的，所以補(bǔ)腎在治療虛證中極為關(guān)鍵。亦有先天稟賦不足，單純補(bǔ)腎難以取效者，則脾腎同補(bǔ)尤為重要，輔以健脾養(yǎng)胃之品可強(qiáng)后天之本，通過(guò)強(qiáng)后天以資先天，正如張景岳《景岳全書(shū)》曰：“故人自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補(bǔ)天之功，亦可居其強(qiáng)半。此脾胃之氣，所關(guān)乎人生者不小”。然而處于不同年齡階段的病人，其腎精及元?dú)獾奶潛p程度有所不同，年齡愈大者，其虛損亦越明顯，臨證用藥更需側(cè)重滋補(bǔ)腎精。另一方面，由于現(xiàn)代人生活質(zhì)量的提高，人們對(duì)養(yǎng)生調(diào)攝也更加注重，因此人群的自然壽命也較黃帝內(nèi)經(jīng)時(shí)代明顯延長(zhǎng)，生長(zhǎng)壯老已的進(jìn)程并不完全對(duì)應(yīng)于《內(nèi)經(jīng)》所述，所以應(yīng)根據(jù)病人的具體辨證情況決定是否采用滋補(bǔ)之法，然對(duì)于高齡老年病人，酌情加用健脾補(bǔ)腎之品以鞏固根本，對(duì)于術(shù)后再發(fā)心絞痛常常可以收獲良效。

1.3 介入術(shù)后心絞痛易合并情志疾病，要注重調(diào)節(jié)身心健康 隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，現(xiàn)代人生活節(jié)奏的加快，人們的精神壓力也越來(lái)越大，冠心病合并身心疾病的病人也明顯增多。由于冠心病病人具有病程較長(zhǎng)、合并疾病多等特點(diǎn)，這些因素均對(duì)病人的心理狀態(tài)產(chǎn)生一定影響，介入治療作為一種有創(chuàng)治療手段，增加了病人心理應(yīng)激，導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)也相應(yīng)增加，自身心理調(diào)節(jié)能力較正常人下降，因此冠心病介入治療術(shù)后病人合并焦慮、抑郁的情況更為普遍。有研究表明，冠心病病人在支架植入術(shù)后發(fā)生精神障礙的比例明顯增加[7]。冠心病病人采取介入治療術(shù)后，或者由于對(duì)疾病本身的擔(dān)憂，或由于對(duì)介入治療認(rèn)識(shí)的不足，或受到社會(huì)接受程度的影響，其心理健康的水平常較正常人偏低。不良的情緒往往作為一種致病因素，可誘發(fā)或加重病人的心絞痛癥狀，成為術(shù)后再發(fā)心絞痛的常見(jiàn)誘因。中醫(yī)學(xué)歷來(lái)重視情志因素在疾病發(fā)生發(fā)展中的重要作用，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“喜傷心，怒傷肝，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎”。情緒抑郁者首先引起肝失疏泄，不能調(diào)暢氣機(jī)，氣機(jī)郁滯則血行不暢，從而誘發(fā)心絞痛。調(diào)暢情志療法亦是整體觀念中的重要組成部分，如《素問(wèn)·上古天真論》記載“志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦，氣從以順，各從其欲，皆得所愿……恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”。說(shuō)明調(diào)暢情志是治療疾病的重要治療法則，而在介入術(shù)后心絞痛的病人中注重改善情緒往往能提高療效。

2 整體辨證觀下的用藥特點(diǎn)

益氣活血為治療術(shù)后再發(fā)心絞痛的基本治法，益氣常用黨參、明黨參、白術(shù)、茯苓、紅景天、絞股藍(lán)等，均能補(bǔ)脾益氣，其中白術(shù)、明黨參、茯苓、紅景天、絞股藍(lán)兼能化痰祛濕，且紅景天、絞股藍(lán)尚有活血化瘀之效，活血常用丹參、川芎、牛膝、桃仁、桂枝等，活血止痛之功強(qiáng)，且除牛膝外均入心經(jīng)，可以引藥達(dá)于病所，通心脈而止痛。胸痹病人多夾有痰濕，因此痰濕重者，多用半夏、茯苓、膽南星、竹茹、藿香、蒼術(shù)、砂仁、豆蔻、石菖蒲、遠(yuǎn)志等，增強(qiáng)燥濕化痰之力，“治痰不治氣，非其治也”，化痰同時(shí)多加用陳皮、枳殼、枳實(shí)、木香、厚樸等行氣藥，以增強(qiáng)化痰之力，使“氣行則痰消”。補(bǔ)腎作為治療兼有虛證病人的重要治法，葉小漢教授在選用補(bǔ)腎藥方面亦頗有講究，“陽(yáng)常有余，陰常不足”，認(rèn)為補(bǔ)腎應(yīng)以滋補(bǔ)真陰為主，佐以少量助陽(yáng)之品，使得陰陽(yáng)相助、互資互長(zhǎng)。對(duì)于年老體衰、腎精虧虛而無(wú)痰濕停聚者，可用熟地、制首烏、肉蓯蓉等峻補(bǔ)之品，對(duì)于年齡較小的腎陰虧虛者，可用石斛、黃精、女貞子、墨旱蓮、桑椹等平補(bǔ)之品，對(duì)于腎虛而又痰濕較重者，可用桑寄生、狗脊等補(bǔ)腎又兼能祛濕之品，達(dá)到滋而不膩。合并身心疾病者術(shù)后再發(fā)心絞痛是一種常見(jiàn)類型，調(diào)暢情志是針對(duì)這類病人的重要治法，葉小漢教授在長(zhǎng)期臨證過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，柴胡、枳殼、白芍、薄荷、甘草對(duì)改善抑郁、焦慮等情緒障礙往往效果顯著，重者可加香附、佛手、郁金、川楝子等，諸藥均入肝經(jīng)，可加強(qiáng)疏肝解郁、理氣止痛之功。

3 典型病例

病例[1] 病人，男，59歲，既往史：高血壓病、2型糖尿病等病史多年，7年前出現(xiàn)左側(cè)胸前區(qū)疼痛，至外院住院治療，經(jīng)檢查確診為冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，并進(jìn)行PCI治療，病情好轉(zhuǎn)出院，出院后規(guī)律服用降壓藥、降糖藥及其他冠心病二級(jí)預(yù)防相關(guān)藥物。近半年再次出現(xiàn)胸痛，性質(zhì)同前，于2015年11月再次至外院就診，復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影示支架內(nèi)血流通常，余血管未見(jiàn)明顯異常。但病人仍有反復(fù)胸悶痛，多于快速行走及上樓梯時(shí)出現(xiàn)，休息后可逐漸緩解，為尋求中醫(yī)藥治療，遂至我院就診。2015年12月31日初診，訴間有胸悶痛，疲乏，氣短，稍咳嗽，無(wú)咳痰，腰膝酸軟，納可，寐差，大便正常，小便頻多，舌暗紅，苔白膩，脈弦細(xì)弱。中醫(yī)診斷為胸痹，辨證為氣虛血瘀。治法：益氣活血。處方：明黨參15 g，法半夏10 g，白術(shù)10 g，枳殼15 g，紅景天6 g，麥冬15 g，陳皮5 g，懷牛膝15 g，白芍15 g，茯苓30 g，甘草5 g，山藥15 g，桑寄生15 g，川芎10 g。 2016年1月9日二診：病人訴服藥后胸骨后疼痛明顯減輕，氣不順暢較前減輕，無(wú)明顯咳嗽，少許咳痰，寐差多夢(mèng)，余無(wú)明顯不適。前方去麥冬，加香附10 g、珍珠殼15 g、夜交藤15 g、合歡皮15 g。2016年1月27日三診：訴胸悶痛基本消失，睡眠改善，余無(wú)不適。守方去山藥，繼服15 d。

按：根據(jù)病人癥狀及舌脈，辨證為氣虛血瘀，夾有痰濕腎虛，治以益氣活血為主，以化痰祛濕、補(bǔ)腎為輔，同時(shí)佐以少量滋陰之品既可補(bǔ)腎，又可防溫燥之品傷陰。方中明黨參、白術(shù)、茯苓、白芍、甘草健脾益氣，川芎、牛膝、紅景天活血化瘀，陳皮、半夏、茯苓燥濕化痰，桑寄生、山藥、懷牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝，麥冬滋陰。全方整體布局，兼顧各方，益氣活血兼能補(bǔ)腎，燥濕化痰而不傷陰，故首診療效明顯，二診辨證仍為氣虛血瘀，但病人以不寐為主要癥狀，遂加珍珠殼鎮(zhèn)驚安神，夜交藤養(yǎng)心安神，合歡皮解郁安神，加香附理氣解郁，三診時(shí)病人睡眠改善，諸癥基本消失，囑守方繼續(xù)服用15 d以鞏固療效。

病例[2] 病人，女，61歲，既往史：高血壓病、2型糖尿病病史8年余，1年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)胸前區(qū)悶痛，每次持續(xù)幾分鐘，活動(dòng)及休息時(shí)均有發(fā)作，無(wú)心悸氣促，無(wú)大汗淋漓，無(wú)頭暈頭痛，多次在外院住院治療，經(jīng)檢查確診為冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，經(jīng)采取介入治療及相關(guān)藥物治療后，病情好轉(zhuǎn)出院，出院后規(guī)律服用相關(guān)藥物治療。出院后間有胸痛，近2個(gè)月出現(xiàn)胸痛加重，性質(zhì)同前，發(fā)作次數(shù)較前增加，伴心悸，鼻部干燥不適，常頭暈、頭痛，眼花，納可，寐差，二便正常。于2015年11月，查冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CTA)示前降支支架內(nèi)血流通暢，右冠狀動(dòng)脈30%～50%管狀狹窄，回旋支未見(jiàn)明顯異常。2016年4月14日初診，訴近2個(gè)月胸痛加重，性質(zhì)同前，發(fā)作次數(shù)較前增加，伴心悸，鼻部干燥不適，常頭暈、頭痛，眼花，口淡無(wú)味，食少納呆，自覺(jué)身熱，寐差，徹夜不眠，情緒抑郁，煩躁易怒，時(shí)悲傷欲哭，大便次數(shù)異常，每日2次～3次，小便正常。舌紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷為胸痹，辨證為氣滯心胸，治法：疏肝理氣。處方：柴胡15 g，枳殼15 g，白芍15 g，紫蘇梗10 g，桑寄生15 g，麥芽30 g，牡蠣30 g，絞股藍(lán)6 g，半夏10 g，甘草5 g，黨參30 g，丹參30 g，棗仁15 g，山楂15 g，素馨花10 g，白術(shù)10 g。 2016年4月21日二診：訴胸痛、頭暈頭痛、心煩易怒等癥狀明顯減輕，胃納好轉(zhuǎn)，睡眠改善，二便恢復(fù)正常，現(xiàn)間有少許胸痛，心煩易怒，日間自汗。守前方去山楂，加糯稻根15 g。2016年4月28日三診：訴胸痛、頭暈、心煩基本消失，胃納、睡眠可，二便正常，時(shí)有五心煩熱，自覺(jué)身熱易汗出。守上4月21日方去黨參、棗仁，加燈芯草15 g、沙參15 g。囑病人守方服用15 d。

按：根據(jù)病人癥狀及舌脈，辨證為氣滯心胸，夾有痰濕，治以疏肝行氣解郁為主，輔以化痰祛濕、益氣活血之法。方中柴胡、枳殼、白芍、甘草疏肝行氣，緩急止痛，取“柴胡疏肝散”之義，乃治療肝郁氣滯諸痛的經(jīng)典組合，素馨花、紫蘇梗均能寬胸利膈，善治胸脅氣滯之疼痛。半夏、白術(shù)燥濕化痰，黨參、絞股藍(lán)、山楂、麥芽健脾助運(yùn)以化痰濕，丹參活血化瘀通心脈而止痛，桑寄生補(bǔ)腎益精而不助濕，配合黨參、白術(shù)等使先后天均有所資助。全方以疏肝解郁，行氣止痛為主，針對(duì)主要病機(jī)，同時(shí)配合益氣、活血、補(bǔ)腎、化痰之法，兼顧冠心病病人氣虛血瘀夾有痰濕的體質(zhì)特點(diǎn)及老年人腎精虧虛的生理特點(diǎn)。二診病人諸癥明顯好轉(zhuǎn)，時(shí)有自汗，故加糯稻根固表止汗。三診時(shí)病人胃納、睡眠基本恢復(fù)正常，煩熱、汗出乃陰虛火旺之象，故去黨參、棗仁等甘溫之品，加燈芯草清心降火除煩，沙參滋陰。

4 小 結(jié)

以上兩例均為介入治療術(shù)后再發(fā)心絞痛，病例[1]以益氣活血為主，輔以補(bǔ)腎化痰，病例[2]以疏肝行氣解郁為主，輔以化痰祛濕、益氣活血等法，均在針對(duì)病人的關(guān)鍵病機(jī)的同時(shí)，兼顧病人的體質(zhì)特點(diǎn)以及身心狀態(tài)，從而做到治病求本，標(biāo)本兼顧，充分體現(xiàn)了葉小漢教授的整體辨證思維。