高脂血癥性胰腺炎診治體會

賴輝 余焰

（福建省上杭縣醫(yī)院消化內(nèi)科 福建 龍巖 364200）

高脂血癥性胰腺炎（Hyperlipidemic pancreatitis，HLP）是一組以血清三酰甘油升高為典型特點，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性主要與家族遺傳有關(guān)，繼發(fā)性主要與肥胖、藥物因素、高脂飲食、糖尿病、酗酒等因素有關(guān)。HLP癥狀與急胰腺炎相似，患者主要癥狀有上腹部疼痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等癥狀，容易引起胰腺膿腫、多器官功能不全綜合征、糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥[1]。病情危重，并發(fā)癥發(fā)生率高，威脅患者生命安全。近十幾年來，隨著人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的變化，HLP發(fā)病率已明顯升高，已躍升到急性胰腺炎的三大病因之一。盡早確診，給予規(guī)范的治療措施對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本次研究選取本院2014年6月-2018年6月收治的250例急性胰腺炎病人中的45例HLP患者的臨床診治經(jīng)驗進行探討，內(nèi)容如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

觀察對象為2014年6月—2018年6月本院收治的45例HLP患者，其中男31例，女14例；年齡19～68歲，平均年齡（43.6±4.1）歲；病程2h～5d，平均（2.7±1.1）d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合WHO關(guān)于HLP診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者均為首次發(fā)病，發(fā)病時間低于5d；（3）患者有高脂血癥病史；（4）獲得醫(yī)學(xué)倫理會審批，患者均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血液疾病、精神疾病患者；（2）孕婦、哺乳期女性；（3）不愿意配合的患者。

1.2 臨床表現(xiàn)

45例HLP患者都有持續(xù)性上腹部疼痛、壓痛、腰背部脹痛癥狀，15例患者有惡心、嘔吐癥狀，6例患者有發(fā)熱癥狀（輕度發(fā)熱2例，中度發(fā)熱4例），3例患者有黃疸癥狀（輕度黃疸2例，重度黃疸1例）、2例患者有呼吸困難癥狀，10例患者有上腹部反跳痛。

1.3 檢查

1.3.1 實驗室檢查 患者入院后均采集血液標(biāo)本進行相關(guān)指標(biāo)檢測，45例患者中35例患者有血尿淀粉酶升高，10例患者血尿淀粉酶正常，30例患者有白細胞水平升高現(xiàn)象；甘油三酯水平均＞11.3mmol/L，血脂水平為11.5～31.8mmol/L，血糖水平為9.1～25.4mmol/L，肉眼觀察血清呈乳糜狀。

1.3.2 影像學(xué)檢查 所有患者均行常規(guī)B超檢查，其中12例患者有胰腺腫大，未發(fā)現(xiàn)膽系結(jié)石。33例患者因腸脹氣導(dǎo)致胰腺模糊，繼續(xù)行CT檢查，33例患者均有胰腺腫大，22例患者合并有脂肪肝，8例患者胰周有滲液，未檢出膽系結(jié)石、膽道梗阻，無胰腺壞死。

1.4 治療方法

45例患者均行保守治療，立即禁食，給予降脂藥、抗生素、解痙止痛藥、生長抑素、胰島素、靜脈營養(yǎng)支持、胃腸減壓等對癥治療措施，嚴(yán)重腹脹者給予生大黃保留灌腸、靜脈輸注丹參注射液等，糾正水電解質(zhì)紊亂癥狀，控制患者癥狀。

2.結(jié)果

45例HLP患者中，治愈34例，顯效14例；1例并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒，2例患者并發(fā)呼吸窘迫綜合癥，轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療后均康復(fù)出院，無死亡患者。術(shù)后隨訪一年，有2例復(fù)發(fā)，因飲食不當(dāng)引起，給予入院治療后康復(fù)。

3.討論

HLP是急性胰腺炎的特殊類型，三酰甘油升高是患者的典型特征，與血清膽固醇無相關(guān)性，具有發(fā)病率高、并發(fā)癥多、病情嚴(yán)重的特點。嚴(yán)重高脂血癥是導(dǎo)致胰腺炎復(fù)發(fā)的獨立因素，臨床容易混淆[2]。所以，明確HLP臨床特點、病因、診治復(fù)發(fā)對HLP的防治有重要意義。

3.1 HLP發(fā)病機制

三酰甘油經(jīng)酯酶分解成甘油、脂肪酸進入血液，與清蛋白結(jié)合供組織氧化利用，當(dāng)脂肪酸量過大超出清蛋白結(jié)合能力就會產(chǎn)生大量游離脂肪酸，經(jīng)細胞膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)產(chǎn)生細胞膜毒性、促炎反應(yīng)、釋放大量自由基，引起胰腺水腫[3]。同時游離脂肪酸會升高胰腺細胞內(nèi)鈣離子水平，加重胰腺膜損傷，機會胰蛋白酶，引起胰腺自身消化。大量乳糜微粒、游離脂肪酸沉積于胰腺毛細血管，阻塞血管，引起胰腺微循環(huán)障礙、胰腺細胞凋亡。

3.2 HLP診治

HLP患者在具備急性胰腺炎一般癥狀同時還有多臟器功能障礙、代謝紊亂癥狀，患者常有高血脂病史，實驗室檢查血脂、血糖明顯升高，血尿淀粉酶有所升高，三酰甘油均＞11.3mmol/L，排除有酒精依賴、腸道梗阻患者。B超檢查是HLP的常規(guī)篩查方法，可見胰腺腫大。受脹氣影響不能確診者給予CT平掃、增強掃描可提高檢出率[4]。目前臨床尚無統(tǒng)一的治療方案，臨床主張在降血脂基礎(chǔ)上給予胰酶抑制劑、禁食禁水、降糖、限制乳劑攝入、營養(yǎng)支持、抗生素、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等治療。三酰甘油過高者可行血液濾過、血漿置換治療，盡快降低三酰甘油水平，防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。

綜上所述，HLP的臨床發(fā)病率高，其容易復(fù)發(fā)，血脂水平明顯升高是引起HLP的主要原因，定期對患者進行血脂檢查，采取有效的血脂控制措施對穩(wěn)定病情，降低復(fù)發(fā)率具有重要作用[6]。HLP患者典型體征為血甘油三酯明顯增高、血清呈乳糜樣改變，高脂血癥者同時伴有糖尿病、脂肪肝時急性胰腺炎發(fā)生率高，通過血脂測定、胰腺CT檢查，可以提高HLP早期檢出率，及時給予降脂藥、抗生素、解痙止痛藥等對癥治療，改善患者預(yù)后。