1例植入式靜脈輸液港術(shù)后發(fā)生夾閉綜合征患者的護(hù)理

朱玲 方群英

靜脈輸液港是一種植入式、可長(zhǎng)期留置在體內(nèi)的中心靜脈輸液裝置，它由供穿刺的注射座和靜脈導(dǎo)管兩部分組成，可建立一個(gè)長(zhǎng)期穩(wěn)定的深靜脈通路[1]。一般通過無損傷針穿刺植入皮下輸液港即可建立靜脈通路，它具有置入操作簡(jiǎn)便、對(duì)患者日常生活影響小、可反復(fù)穿刺、長(zhǎng)期保留、治療間歇期維護(hù)需求小等優(yōu)點(diǎn)，目前廣泛用于臨床。乳腺癌患者在治療期間需要一個(gè)長(zhǎng)期穩(wěn)定的深靜脈通路，而靜脈輸液港正好提供了條件。夾閉綜合征是植入式靜脈輸液港術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為8‰[2]，相關(guān)致死率為1.8%[3]?，F(xiàn)將本院收治的1例植入式靜脈輸液港術(shù)后發(fā)生夾閉綜合征患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女性，63歲。2017年8月29日體檢發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1d，為行進(jìn)一步治療而入院。入院后經(jīng)B超、鉬靶、腫塊穿刺等檢查，確診為左乳惡性腫瘤cT1N1M0ⅡA期，擬先行化療降期。2017年9月6日在介入科行植入式靜脈輸液港術(shù)，采用的材料是巴德耐高壓輸液泵，植入方法是用Seldinger法穿刺右鎖骨下靜脈，成功后插入輸液泵導(dǎo)管；導(dǎo)管前端位于上腔靜脈中下1/3處，經(jīng)導(dǎo)管造影證實(shí)局部無滲漏、導(dǎo)管通暢、位置良好。順利植入后患者擬行“表柔比星+環(huán)磷酰胺×4序貫多西他賽×4”方案化療8個(gè)周期，間隔21d行1個(gè)周期化療。該患者前5個(gè)周期化療輸液過程順利，未訴輸液港處有不適。2017年12月18日擬行第6次新輔助化療，無損傷針經(jīng)皮膚順利置入港體后，回抽無回血，輕輕試行沖管發(fā)現(xiàn)阻力大，予行溶栓治療0.5h仍不通暢。遂立即聯(lián)系介入科，行X線透視檢查示：排除導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)和異位、無血栓，予推注對(duì)比劑，發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑從導(dǎo)管溢出至皮下組織，確定導(dǎo)管發(fā)生夾閉綜合征且導(dǎo)管破損。主管醫(yī)生告知患者發(fā)生夾閉綜合征及處理意見，經(jīng)患者及其家屬同意后，在X線透視下將輸液港體順利取出。

2 原因分析

植入式靜脈輸液港術(shù)后發(fā)生夾閉綜合征的主要原因：經(jīng)過鎖骨下靜脈穿刺置管，導(dǎo)管進(jìn)入第一肋骨和鎖骨間間隙時(shí)，受到第一肋骨和鎖骨的擠壓而產(chǎn)生狹窄或夾閉，從而影響輸液，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生導(dǎo)管破損或斷裂[4]?；颊哌M(jìn)行日常活動(dòng)時(shí)，第一肋骨與鎖骨間夾角發(fā)生開合樣剪切運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)管反復(fù)受到擠壓與摩擦，最后導(dǎo)致其破損或完全斷裂[5-6]。1990年，Hinke等[7]命名這一并發(fā)癥為夾閉綜合征，并根據(jù)導(dǎo)管是否存在狹窄或斷裂分為0～3級(jí)。0級(jí)：導(dǎo)管無壓迫，管腔無狹窄；1級(jí)：導(dǎo)管輕度受壓，無管腔狹窄；2級(jí)：導(dǎo)管有壓迫，管腔狹窄；3級(jí)：導(dǎo)管破損或斷裂。此外，鎖骨下肌的壓迫及肋鎖韌帶的鉗夾作用也會(huì)引起導(dǎo)管斷裂[8]。由于患者發(fā)生夾閉綜合征時(shí)多無自覺癥狀，因此很難在第一時(shí)間診斷。

3 護(hù)理

3.1 日常護(hù)理 在日常護(hù)理工作中應(yīng)注意觀察患者情況，若發(fā)現(xiàn)回抽困難、沖管或輸液有阻力時(shí)，特別是輸液滴速與患者體位有關(guān)時(shí)應(yīng)高度懷疑夾閉綜合征，及時(shí)向主管醫(yī)師報(bào)告，及時(shí)安排胸部X線攝片，必要時(shí)行導(dǎo)管造影。若發(fā)現(xiàn)回抽困難，一般首先考慮堵管，可用回抽負(fù)壓自動(dòng)回吸的方法溶栓，或尿激酶10 000U加入2ml 0.9%氯化鈉溶液稀釋溶栓[9]，不可盲目暴力沖管，否則會(huì)引起體內(nèi)破管。若溶栓后效果不佳，應(yīng)考慮夾閉綜合征。該患者經(jīng)溶栓治療后，回抽無血及沖管阻力大的現(xiàn)象并未改善，故予以胸部X線攝片檢查，以排除夾閉綜合征的可能。X線攝片時(shí)，患者取站立位，處于放松狀態(tài)，雙手自然放置于身體兩側(cè)。若懷疑導(dǎo)管破損時(shí)，可行導(dǎo)管造影檢查。密切觀察并評(píng)估導(dǎo)管功能，盡早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管并發(fā)癥并給予及時(shí)處理，可以保障患者的用藥安全。

3.2 健康教育 植入式靜脈輸液港術(shù)后，護(hù)士要認(rèn)真做好健康教育工作。（1）告知患者置管后避免患側(cè)臥位，置管側(cè)上肢避免過度活動(dòng)[10]。（2）1～2周內(nèi)禁止上肢劇烈活動(dòng)，上下活動(dòng)范圍不高于肩位。（3）2周后上肢避免過度活動(dòng)，如打球、練瑜伽等，避免提5kg以上的重物。（4）治療期間每隔28d來醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)1次，便于護(hù)士觀察輸液港的功能狀況。如有不適感，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

3.3 術(shù)后隨訪 腫瘤科患者一般攜帶中心靜脈置管出院回家，因此護(hù)士要特別重視隨訪。該患者首次置港后隨訪時(shí)間分別為出院第3、10天。第3天隨訪內(nèi)容包括化療不良反應(yīng)，輸液港體皮膚縫合處有無出血、紅腫及發(fā)熱，健側(cè)臥位及上肢有無劇烈活動(dòng)等。第10天隨訪內(nèi)容包括化療不良反應(yīng)、是否及時(shí)到醫(yī)院作傷口拆線，并再次指導(dǎo)患者正確臥位及上肢活動(dòng)的注意事項(xiàng)。通過隨訪，提高患者及其家屬對(duì)植入式輸液港術(shù)后護(hù)理的重視。此外，在患者下次入院時(shí)詢問治療間歇期有無靜脈輸液港處不適現(xiàn)象。出院第3天隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)該患者有患側(cè)臥位現(xiàn)象，指出并指導(dǎo)正確臥位，患者積極配合。出院第10天隨訪時(shí)患者表示無患側(cè)臥位現(xiàn)象。前5個(gè)周期化療輸液過程中，患者表示無明顯靜脈輸液港處不適感；但化療后2～3d偶有患側(cè)臥位現(xiàn)象，無過度活動(dòng)及提重物等現(xiàn)象。

4 小結(jié)

護(hù)士是導(dǎo)管的直接護(hù)理者，也是并發(fā)癥的最早發(fā)現(xiàn)者。提高護(hù)士對(duì)植入式靜脈輸液港術(shù)后注意事項(xiàng)及識(shí)別并發(fā)癥的知識(shí)十分重要。護(hù)士應(yīng)在每次使用前檢查導(dǎo)管，見到回血、沖管通暢時(shí)，方可用藥，以避免對(duì)組織有刺激或腐蝕的藥物外滲至胸壁組織。植入式靜脈輸液港術(shù)后并發(fā)癥主要有夾閉綜合征、囊袋感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管堵塞、港體表面皮膚破損等，這都會(huì)影響其正常使用。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)植入式靜脈輸液港術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、識(shí)別及處理能力，加強(qiáng)術(shù)后隨訪和健康教育，以避免或及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。