黃平運(yùn)用真武湯合方經(jīng)驗(yàn)舉隅

陳 澄 黃 平

作者單位：1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（杭州310053）；2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科（杭州310005）

真武湯源自《傷寒雜病論》，由茯苓、芍藥、生姜、炮附子、白術(shù)組成，功用溫陽利水，不僅能用于腎陽虛水腫，而且能夠用于治療其他臟腑病證。黃平主任中醫(yī)師臨證擅長思辨合用經(jīng)方治療，對真武湯應(yīng)用體會頗深，現(xiàn)將黃平應(yīng)用真武湯合方經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 真武湯相關(guān)條文及病機(jī)分析

真武湯首見于《傷寒論》第82、316 條，“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。”“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”其病機(jī)一為太陽病發(fā)汗太過，致少陰陽虛，不能制化水飲，水邪泛濫；一為少陰病邪從寒化，腎陽日衰，陽虛不能制水，至水邪泛濫。病機(jī)總屬陽虛水泛，仲景謂之“有水氣”。許宏云在《金鏡內(nèi)臺方議》中說：“少陰者腎也,真武者北方之正氣也。腎氣內(nèi)虛，不能制水，故以此方主之。”明言真武湯的作用在于驅(qū)寒扶陽以鎮(zhèn)水。黃老師認(rèn)為，太陽與少陰互為表里，衛(wèi)陽之氣源于腎中陽氣，太陽病發(fā)汗太過，輕則傷衛(wèi)陽之氣，重則傷少陰腎中陽氣，臨床上很難見到典型的誤用發(fā)汗藥的病例，可以把臨床濫用退熱藥、抗生素、激素等藥物導(dǎo)致陽氣受損歸于此類。

《傷寒論》條文82 條，太陽病發(fā)汗后，仍有發(fā)熱，此時(shí)發(fā)熱病機(jī)不再是表閉陽郁，更多為陽浮所致。臨床上可以表現(xiàn)為長期低熱，也可以表現(xiàn)為面紅、口苦、煩躁等。心下悸、頭眩、身瞤動、振振欲擗地，其一為有水飲，腎陽虛不能制水，水飲上沖凌心則心下悸動，上泛清陽則頭眩、振振欲擗地，浸淫肌肉則身瞤，此時(shí)一般伴有肌肉發(fā)酸的感覺；其二為厥陰風(fēng)動之象?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！备侮幯蛔?，虛風(fēng)內(nèi)動，生成悸、眩、振、身瞤等動搖之態(tài)。316 條為素體少陰陽虛之人受邪，臨床上詢問病史，這種患者平時(shí)就會有少陰病的表現(xiàn)，精神不振，昏昏欲睡，反應(yīng)遲鈍，怕冷，易感冒，脈象沉細(xì)等。腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛，下利均為陽虛有寒，水氣不利，水飲內(nèi)盛的表現(xiàn)。臨床上問診，患者常有身體沉重、發(fā)酸，觀其舌苔淡暗胖大，張仲景以“有水氣”總結(jié)。水氣者，蒸騰流動之水，上逆到肺就會咳喘，內(nèi)注腸道就下利，上溢到胃就嘔吐胃內(nèi)容物甚至稀水。黃老師認(rèn)為，真武湯之水飲，臨床表現(xiàn)常變動不居，可表現(xiàn)為任何臟器或系統(tǒng)，或者多系統(tǒng)相兼的疾病，臨證需舌脈癥相合，靈活用藥。

本方證與苓桂術(shù)甘湯證均屬陽虛水停，皆見頭眩、脈沉，然苓桂術(shù)甘湯證重在水停中焦，病情輕，如誤用汗法，累及少陰可形成本證。本證與五苓散證均為蓄水證，五苓散證為太陽水腑氣化失常而水液停蓄，主癥為口渴、小便不利、心煩等，五苓散功用降陽入陰，真武湯功用升陰入陽。本證與附子湯證均屬少陰陽虛證，附子湯主少陰陽虛，寒濕凝滯之身痛，重在補(bǔ)元陽，其肢體疼痛重而無沉重感。黃老師認(rèn)為，真武湯證實(shí)則三陰證同時(shí)出現(xiàn)，足少陰太陰陽虛，肺氣失宣，足厥陰肝經(jīng)陰血不足，兼雜而成“水氣病”，臨床思辨難點(diǎn)在于相似方證的鑒別，需詳細(xì)問診，審察病機(jī)，方能用藥如神。

2 真武湯方義分析

真武湯原方組成為茯苓三兩，芍藥三兩，白術(shù)二兩，生姜三兩，炮附子一枚。附子溫腎陽，補(bǔ)命門火，使水有所主；其性溫燥，通行十二經(jīng)，臨床上非真寒極，不可用量過大，以免傷陰。白術(shù)燥濕健脾，使水有所制。臨床常以炒白術(shù)入藥，若大便干，宜選用生白術(shù)；若舌苔厚膩，可合用蒼術(shù)。生姜宣散水氣利水，古人言其有“提壺揭蓋”的作用，同時(shí)可以止嘔；若腹脹腹痛，可改干姜。茯苓淡滲利水，走膀胱，其作用猶如“挖溝排水”，小便利去之。芍藥的作用有多種說法。傳統(tǒng)認(rèn)為，其活血脈，利小便，斂陰和營，且制姜附剛燥之性。吳謙《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為芍藥的作用“一以瀉水，使子盜母虛，得免妄行之患；一以斂陽，使歸根于陰，更無飛越之虞”；孫洽熙《黃元御傷寒解》中解釋真武湯云：“苓術(shù)瀉水而燥土，生姜止嘔而降濁，附子溫癸水之寒，芍藥清乙木之風(fēng)?！蓖鯑|升等[1]通過取象比類的研究方法，指出真武湯證乃肝脾腎三陰同病，水寒土濕木郁，郁而生風(fēng)，出現(xiàn)變證，芍藥意在調(diào)養(yǎng)厥陰肝木，恢復(fù)肝木條達(dá)疏泄之性，從而達(dá)到利小便、緩筋急、止痛、護(hù)陰的目的。

3 驗(yàn)案舉隅

例1 施某，女，46 歲。2017 年6 月8 日初診。發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺素升高2 個(gè)月。生化檢查示，骨代謝標(biāo)志物6 項(xiàng)：PTH 93.85pg/mL，維生素D 9.83ng/ml；肝腎功能：Ca 2.41mmol/L，血磷正常，腎功能無異常；影像學(xué)檢查排除甲狀旁腺腺瘤及增生等，診斷為原因不明的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)?？滔略\見時(shí)有頭暈，站立不穩(wěn)欲倒地，夜寐時(shí)偶有身體抽動，怕冷汗多，腹脹，大便溏，完谷不化，乏力欲寐，舌淡暗邊部有齒痕、苔薄白，脈沉弦。診斷為“眩暈”，屬陽虛水泛證，治以溫陽利水，散寒通脈。擬真武湯合當(dāng)歸四逆湯加減：制附子（先煎）、生姜、通草、炙甘草各6g，炒白芍、炒白術(shù)、茯苓、炒當(dāng)歸、大棗各12g，桂枝9g，北細(xì)辛3g，仙靈脾15g，桑葉20g，7 劑；二診，患者諸癥好轉(zhuǎn)，但汗出仍多，多矢氣，予原方制附子、生姜加至9g，桂枝加至10g，桑葉加至25g，去大棗，加木瓜15g、陳皮9g，雞內(nèi)金10g，7 劑；三診：患者基本無站立不穩(wěn)，頭暈輕，二便正常，稍汗出，予原方去陳皮、雞內(nèi)金，加芡實(shí)15g，7 劑。3 個(gè)月后隨訪患者，主訴除偶有頭暈，余癥皆平，1 周前復(fù)查PTH 62.1pg/mL，其余各項(xiàng)復(fù)查指標(biāo)均在正常范圍。

按：古有“無痰不作眩”、“無虛不作?！敝f，眩暈與“痰”、“虛”密切相關(guān)，眩暈從陽虛水泛求治，符合病機(jī)。本案患者有頭暈，站立不穩(wěn)欲倒地，身體抽動，大便溏與真武湯方證相應(yīng)，而乏力欲寐符合少陰病陽微陰甚的病機(jī)。多汗怕冷，完谷不化，舌淡暗有齒痕，脈沉弦均一派脾腎陽虛水泛之象。當(dāng)以真武湯溫少陰陽氣以利水，合以當(dāng)歸四逆湯驅(qū)厥陰之寒。初診加仙靈脾益精氣補(bǔ)虛，桑葉止汗；二診諸癥好轉(zhuǎn)，原法鞏固，并加陳皮、木瓜、雞內(nèi)金以健脾胃利濕；三診泛濫之水得制，陽氣得充，原方調(diào)理鞏固。

例2 沈某，女，62 歲。2017 年7 月6 日初診。自訴顏面、下肢浮腫伴心慌1 年余，血壓血糖升高7 個(gè)月余。西醫(yī)診斷為異位促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）綜合征，影像學(xué)檢查示左側(cè)腎上腺增粗。既往曾服可的松治療?？滔略\見面部及下肢浮腫，怕冷，手指麻，舌淡紫有瘀點(diǎn)苔薄膩，舌體顫，脈細(xì)。診斷為“水腫”，辨證為氣虛血瘀，陽虛水泛。治以溫陽利水，和血通痹。方予真武湯合黃芪桂枝五物湯加減：用制附子（先煎）、生姜各6g，炒白芍、茯苓、炒白術(shù)、大棗各12g，黃芪15g，桂枝9g，威靈仙、桑枝各12g，防己、防風(fēng)各9g，益母草15g；二診：面腫稍減，手指麻，晨起口苦，反酸，舌淡紫苔薄膩，舌體顫，脈細(xì)。原方加減，方用制附子（先煎）、生姜、大棗各9g，赤芍、茯苓、炒白術(shù)各12g，黃芪25g，桂枝10g，威靈仙12g，桑枝15g，防己9g，益母草30g，北細(xì)辛3g，路路通9g，澤蘭15g，7劑；三診：癥狀基本同前，原方赤芍加至15g，去路路通，加炒當(dāng)歸10g，澤瀉15g，7 劑；四診：面腫癥狀基本消失，手指麻減輕，改黃芪桂枝五物湯加減：黃芪40g，桂枝10g，炒白芍15g，大棗9g，桑枝30g，細(xì)辛6g，澤蘭、澤瀉、女貞子、雞血藤各15g，炒當(dāng)歸、地龍、秦艽各10g，紅花、羌活各9g。

按：《景岳全書·腫脹》云：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標(biāo)在肺，水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛土不制水而反克,腎虛則水無所主而妄行?！被颊呃夏昱?，以水腫為主癥，當(dāng)責(zé)之肺脾腎三臟。腎陽衰微，陰盛于下，則水腫以下肢甚；水飲凌心則心慌；陽虛濕濁內(nèi)盛，精微不運(yùn)為該例病血糖血壓升高之因；風(fēng)濕血相搏，陽氣痹阻則手指麻；舌淡紫苔薄膩，舌顫，脈細(xì)，為陽虛血瘀濕盛動風(fēng)之象。故予真武湯溫陽利水，合黃芪桂枝五物湯溫經(jīng)和血通痹；加威靈仙、桑枝祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)；防己利水消腫祛風(fēng)；益母草養(yǎng)血活血，利尿消腫。四診后患者水腫癥狀好轉(zhuǎn)，為三焦氣機(jī)調(diào)暢，水歸其經(jīng)。手指麻成為主癥，故去真武湯，以黃芪桂枝五物湯為主方，去生姜之溫燥，加利水活血，祛風(fēng)通絡(luò)諸藥。二診附子加量，四診黃芪40g，取“有故無殞亦無殞”之義。

綜上所述，真武湯主病位在少陰，但究其方義組成，不能局限于腎虛水腫證。臨床上水腫、臟器功能減退、低代謝、眩暈、腹瀉等，如呈現(xiàn)“陽虛水泛”之病機(jī)，取真武湯投之，隨兼證加減，均可應(yīng)手取效，此為“異病同治”之理。