頸椎前路手術(shù)中后縱韌帶保留與切除的研究進(jìn)展

劉 藝,尹若峰，戎飛龍,趙寶林

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長(zhǎng)春130033)

頸椎前路手術(shù)目前主要包括減壓植骨融合和內(nèi)固定術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)，次全切除術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF)，人工椎間盤(pán)置換術(shù)(cervical disc arthroplasty，CDA)[1],隨著術(shù)者對(duì)手術(shù)的熟練，對(duì)頸部解剖認(rèn)識(shí)的加深以及手術(shù)器械等的改變，也使得前路手術(shù)可減壓的范圍以及手術(shù)的適應(yīng)癥較前擴(kuò)大，也更多的應(yīng)用在頸椎病的治療上。與后路手術(shù)的間接減壓相比，前路手術(shù)可有效恢復(fù)椎間高度和頸椎曲度，同時(shí)臨床效果也優(yōu)于后路[2]。 徹底去除脊髓的致壓因素是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵，但關(guān)于減壓的范圍還存在著一些不同的觀點(diǎn)，較大范圍的減壓還意味著手術(shù)持續(xù)時(shí)間的增加，出血量的增加以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加[3]。在前路手術(shù)中，已經(jīng)成為切除共識(shí)的有突出的椎間盤(pán)組織和椎體后方增生及骨贅[4，5]，但對(duì)于非骨因素，特別是，術(shù)中切除還是保留后縱韌帶(posterior longitudinal ligament,PLL)仍存在爭(zhēng)議。本文回顧了各種手術(shù)方法中PLL切除和保留的研究進(jìn)展，旨在為臨床實(shí)踐提供參考。

1 減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)

前路手術(shù)是治療頸椎疾病的常見(jiàn)術(shù)式[6]，其相對(duì)簡(jiǎn)單，出血量小，手術(shù)時(shí)間短，可同時(shí)進(jìn)行植骨融合，減輕脊髓和神經(jīng)根受壓，重建椎體高度，擴(kuò)大椎管和神經(jīng)根管的體積，從而達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)和維持病變段穩(wěn)定性的目的。范金鵬等[7]對(duì)自1990年以來(lái)的352例患者進(jìn)行回顧性分析，249例患者納入PLL切除組，103例患者納入PLL保留組，根據(jù) JOA評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估臨床效果，并通過(guò)測(cè)量脊髓的矢狀徑于兩組間進(jìn)行比較。平均5.1年的隨訪顯示，PLL切除組的臨床療效明顯優(yōu)于PLL保留組，脊髓手術(shù)后矢狀徑PLL切除組增大更多，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究表明，想要病灶節(jié)段減壓更加徹底應(yīng)在手術(shù)中去除PLL及其粘連物，這樣更有利于脊髓形態(tài)和神經(jīng)功能的恢復(fù)。CHIN等[8]對(duì)ACDF后復(fù)發(fā)性神經(jīng)癥狀患者進(jìn)行了MRI成像研究。根據(jù)該研究，頸椎PLL沒(méi)有明顯病變的患者保留了PLL，并且不會(huì)在晚期壓迫脊髓。劉英民等[9]對(duì)行ACDF治療脊髓型頸椎病的93例患者進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于后緣骨贅或椎間盤(pán)脫出的患者，PLL切除組效果優(yōu)于PLL保留組。但應(yīng)用于單純椎間盤(pán)突出患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)兩者療效無(wú)明顯差異。然而，PLL切除后，一些患者出現(xiàn)短暫癥狀和腦脊液漏，表明如果操作不當(dāng)，PLL切除可引起脊髓損傷。 因此，認(rèn)為PLL切除的應(yīng)用于椎體的后緣骨贅增生明顯或伴有椎間盤(pán)脫出; 但是在PLL正常或退行性增厚，MRI顯示椎體后緣壓迫不明顯時(shí)，在手術(shù)中，保留PLL也可以達(dá)到滿意的效果。

2 次全切除術(shù)

椎體次全切除術(shù)具有手術(shù)空間大，減壓更完整，視野更清晰，可有效恢復(fù)椎間高度。所以當(dāng)需要減壓范圍較大及椎體后方增生時(shí)，應(yīng)選擇 ACCF[10]。但是，由于大部分椎體結(jié)構(gòu)的去除，頸椎前柱的結(jié)構(gòu)受到很大影響，手術(shù)后的穩(wěn)定性相對(duì)較差。后縱韌帶的穩(wěn)定作用[11]就更為重要。劉建波等[12]分析了2005年1月-2009年12月，行ACCF手術(shù)治療的患者共68例(多表現(xiàn)后縱韌帶增厚、鈣化、椎管狹窄)，PLL切除組27例，PLL保留組41例，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)率及脊髓矢狀徑增加值，PLL切除組高于保留組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。榮樹(shù)等[13]分析了PLL切除組20例及PLL保留組21例患者。兩組的術(shù)中失血量和手術(shù)操作時(shí)間無(wú)顯著差異。切除組術(shù)后JOA評(píng)分及改善率優(yōu)于保留組。作者認(rèn)為，如果后縱韌帶更有彈性，它可以向前漂浮，使脊髓矢狀徑增加即可予以保留。切除后縱韌帶有利于幫助恢復(fù)脊髓的形態(tài)和神經(jīng)功能恢復(fù)。雖然這種手術(shù)方法增加了諸如腦脊液漏和脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但是在具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生小心操作下風(fēng)險(xiǎn)通常是可控的。 Paolo[14]回顧分析了48例患者，PLL切除組15例保留組21例，兩者資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組JOA和VAS評(píng)分改善率及術(shù)中出血量無(wú)顯著差異。但PLL切除組的手術(shù)時(shí)間與PLL保留組相比更長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 Ahmad Nassr，MD[15]，回顧分析了397例行ACCF手術(shù)的患者，PLL保留組179例，PLL完全或部分切除組218例， PLL切除組術(shù)后出現(xiàn)的頸5神經(jīng)根麻痹率顯著高于PLL保留組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 人工椎間盤(pán)置換術(shù)

頸椎間盤(pán)置換術(shù)已在歐洲使用較長(zhǎng)時(shí)間，近期于國(guó)內(nèi)開(kāi)始流行起來(lái)[16]。其相比前路融合術(shù)來(lái)說(shuō)，既可以達(dá)到減壓的目的，又能保留相應(yīng)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能，減少臨近節(jié)段的退變。在臨床效果上并不亞于頸椎前路減壓融合術(shù)，且具有更低的并發(fā)癥發(fā)生率[17-20]。相信不久的將來(lái)，更多的醫(yī)生會(huì)選擇CDA。呂永威等[21]分析了2009年12月-2013年4月之間共計(jì)28例，PLL切除組15例和 PLL保留組13例，根據(jù)JOA評(píng)分系統(tǒng)和頸部 VAS疼痛評(píng)分評(píng)估臨床療效。兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量無(wú)顯著差異;與PLL保留組相比，PLL切除組具有更高的JOA改善率和更低的VAS評(píng)分，并且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)研究，PLL切除后頸椎的曲度和活動(dòng)度可以保持或恢復(fù)，這對(duì)頸椎的穩(wěn)定性影響不大。而頸椎PLL的切除提高了患者的臨床療效。Yoon等[22]建議在行CDA時(shí)應(yīng)盡可能保留后縱韌帶。Shim等[23]認(rèn)為切除后縱韌帶會(huì)增加術(shù)后脊柱功能單元的移動(dòng)性，椎體平移導(dǎo)致節(jié)段性后凸畸形。賈育松等[24]分析了2009年3月至2013年3月的混合手術(shù)(人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)與鄰近節(jié)段融合術(shù))138例患者(不包括后縱韌帶肥大，骨化和硬膜外椎間盤(pán)突出的患者)，手術(shù)中保留了后縱韌帶。患者均取得了良好的手術(shù)效果。與術(shù)前相比，術(shù)后頸椎活動(dòng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在沒(méi)有明顯的頸椎后縱韌帶損傷的患者中，后縱韌帶可以在通過(guò)頸前入路充分減壓后向前漂浮。間接恢復(fù)脊髓矢狀徑，可以更好地緩解脊髓壓迫，因此后縱韌帶的保留不會(huì)影響預(yù)期的手術(shù)效果，建議手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中不要切除正常的后縱韌帶。

盡管多數(shù)醫(yī)生選擇在頸椎前路手術(shù)中切除后縱韌帶，手術(shù)過(guò)程也相對(duì)順利，同時(shí)也獲得了良好的效果，患者JOA的改善率也高于PLL保留組，但切除頸椎后縱韌帶無(wú)疑會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及出血量。馬航展等[25]分析了118名患者，PLL切除組的出血量、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均高于PLL保留組，其認(rèn)為當(dāng)后縱韌帶有彈性并且沒(méi)有肥厚鈣化時(shí)，可以保留后縱韌帶。后縱韌帶承受頸椎的張力負(fù)荷，對(duì)脊柱的內(nèi)源穩(wěn)定性起重要作用，可為脊髓提供保護(hù)[26]。后縱韌帶保護(hù)椎管并降低硬膜外血腫形成的可能性。我們認(rèn)為術(shù)前及術(shù)中應(yīng)該嚴(yán)格評(píng)估后縱韌帶的狀態(tài)，根據(jù)后縱韌帶的情況來(lái)決定在術(shù)中是否切除后縱韌帶。戴福泉等[27]分析了創(chuàng)傷性頸椎間盤(pán)突出癥，PLL切除組優(yōu)于PLL保留組。然而，得出這種結(jié)果的原因可能是由于創(chuàng)傷性頸椎間盤(pán)突出伴有后縱韌帶損傷甚至撕裂。導(dǎo)致后縱韌帶退變并壓迫硬膜囊。所以我們認(rèn)為當(dāng)后縱韌帶骨化、彈性變差、損傷及較大間盤(pán)突出時(shí)，應(yīng)該切除后縱韌帶，進(jìn)行徹底減壓，以取得良好的手術(shù)效果。當(dāng)后縱韌帶彈性良好，未見(jiàn)明顯損傷時(shí)，可在術(shù)中保留后縱韌帶，這樣既可以減少手術(shù)時(shí)間及出血量，保證了較好的手術(shù)效果，并且可以保留后縱韌帶以維持內(nèi)源穩(wěn)定性。