TIL的免疫逃逸機制及其在乳腺癌的預(yù)后判斷及治療前景

張婧煜 蔣永新（通訊作者）

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院＜云南省腫瘤醫(yī)院＞ 云南 昆明 650100）

1.介紹

腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocyte,TIL）是腫瘤免疫微環(huán)境的重要組成部分。目前將TIL主要分為5個亞類：（1）CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞；（2）CD4+輔助性T細(xì)胞；（3）調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）；（4）B細(xì)胞；（5）自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）。其中最受關(guān)注的是CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞，在腫瘤免疫微環(huán)境中起抑制腫瘤細(xì)胞生長的作用，并可通過判斷該細(xì)胞在腫瘤組織中的多少，對諸如乳腺癌（尤其是三陰性乳腺癌）、非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）、結(jié)腸癌（CLC）、頭頸部鱗狀細(xì)胞癌（HNSCC）的預(yù)后作出判斷[1-5]。

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，歐洲、北美等地區(qū)年發(fā)病率已高達(dá)70/10萬。在我國近40%的乳腺癌患者被發(fā)現(xiàn)時已到中晚期，并且近年來呈逐年上升和年輕化的趨勢[6,7]。

本文著重闡述TIL在腫瘤免疫微環(huán)境中免疫逃逸機制，同時探討不同種類的TIL在乳腺癌中的重要性，介紹如何在臨床實踐中進(jìn)行檢測及TIL作為預(yù)測性生物標(biāo)志物的意義；最后我們討論靶向治療在乳腺癌患者中的研究進(jìn)展，并提出我們認(rèn)為在靶向治療方面未來研究較好的方向。

2.乳腺癌的腫瘤免疫微環(huán)境

腫瘤免疫微環(huán)境是腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞相互作用的重要場所，腫瘤細(xì)胞通過轉(zhuǎn)化自身結(jié)構(gòu)逃逸免疫監(jiān)視，從而使腫瘤生長。由于免疫系統(tǒng)受到不完全的消除和抑制作用，使免疫功能的特性發(fā)生變化，不能監(jiān)測到腫瘤細(xì)胞，甚至反過來促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長，這一系列的反應(yīng)過程被稱為免疫編輯（immunoediting）。免疫編輯分為三個階段：清除、平衡、逃逸。在清除階段，早期腫瘤細(xì)胞被機體固有免疫和適應(yīng)性免疫一起檢測到并被清除；在平衡階段，免疫細(xì)胞使腫瘤細(xì)胞處于功能休眠狀態(tài)但并不能清除腫瘤細(xì)胞；在逃逸階段，一些腫瘤細(xì)胞經(jīng)歷遺傳和表觀遺傳變化，并且由于恒定的免疫壓力，腫瘤細(xì)胞變體進(jìn)化以抵抗免疫識別（抗原丟失或抗原呈遞缺陷）并誘導(dǎo)免疫抑制（PD-L1），因此，在本階段腫瘤細(xì)胞可逃避免疫識別（腫瘤抗原，MHC I類分子或共刺激分子的損失），表達(dá)增加的抗性（STAT-3），存活（抗凋亡分子bcl2）和免疫抑制（IDO，TDO，PD-L1，半乳凝素-1/3/9，CD39，CD73，腺苷受體），并分泌增強血管生成的細(xì)胞因子 VEGF，TGF-b，IL-6[8,9]。

吲哚胺-2,3-雙加氧酶（IDO）是一種細(xì)胞內(nèi)含血紅素酶，可在犬尿氨酸途徑中導(dǎo)致色氨酸分解代謝[10]。研究表明，IDO可能通過下調(diào)Vav1蛋白表達(dá)和活化從而抑制T細(xì)胞免疫應(yīng)答的作用[11]。Vav1，是Rac/Rho鳥嘌呤核苷酸交換因子（GEF）和T細(xì)胞受體（TCR）信號傳導(dǎo)的關(guān)鍵組分[12]。在TCR的作用下，Src和Syk家族激酶的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)被激活，使得Vav1活化，活化的Vav1通過激活鈣通量和ERK-MAP激酶，NF-κB和NFAT途徑來調(diào)節(jié)T細(xì)胞的發(fā)育和活化[13]。而GEF可以活性激活Rho/Rac GTP酶，從而啟動整合素激活細(xì)胞骨架使T細(xì)胞形成免疫突觸。IDO可能會通過Vav1/Rac途徑，抑制Vav1 mRNA表達(dá)和激活Vav1及其下游靶點，如鈣通量和ERK-MAP激酶，NF-κB和不依賴GEF的T細(xì)胞中IL-2的表達(dá)，抑制T細(xì)胞活性，以達(dá)到免疫逃逸的目的[14]。

腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（tumor-associated macrophages，TAMs）通過分泌可溶性抗炎細(xì)胞因子抑制T細(xì)胞活性，促進(jìn)腫瘤免疫逃逸，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長。TAM可衍生IL-10分子，進(jìn)而抑制樹突狀細(xì)胞產(chǎn)生IL-12，最終抑制CD8+T細(xì)胞的功能，這樣也促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增長[15]。TAM還可抑制L-精氨酸（T細(xì)胞代謝的主要成分），間接抑制T細(xì)胞的活性。通過IL-4，IL-10，IL-13和缺氧信號HIF-1α和存在于TME內(nèi)的乳酸，TAMs可產(chǎn)生Arg1，一種控制L-精氨酸分解代謝的水解酶。Arg1可直接將L-精氨酸代謝為尿素和L-鳥氨酸；而缺乏L-精氨酸受體的T細(xì)胞接受刺激后，則不能重新表達(dá)CD3的ζ鏈，從而導(dǎo)致T細(xì)胞對腫瘤抗原的反應(yīng)減弱，間接促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞的生長[16]。

3.TIL在臨床預(yù)后中的價值

在評估H＆E染色的組織切片時，TIL被分為基質(zhì)間TIL和腫瘤內(nèi)TILs，基質(zhì)免疫細(xì)胞被認(rèn)為是真正的腫瘤浸潤細(xì)胞[17]。為更準(zhǔn)確的區(qū)別腫瘤內(nèi)的淋巴細(xì)胞，免疫組化（IHC）可以更容易的將淋巴細(xì)胞與上皮腫瘤細(xì)胞區(qū)分開，并可以利用不同淋巴細(xì)胞亞群的免疫組織化學(xué)標(biāo)記（例如：CD3和CD8（T細(xì)胞），CD20（B細(xì)胞）和CD103（上皮內(nèi)T細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞）區(qū)分出不同淋巴細(xì)胞的亞群，對腫瘤微環(huán)境進(jìn)行功能性的評估。

關(guān)于TIL的量化，目前為止對TIL浸潤的評價還沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有研究團隊將TIL分?jǐn)?shù)定義為腫瘤內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤的區(qū)域與相鄰基質(zhì)區(qū)域的比值，并將分?jǐn)?shù)分為低（10%），中間（10～50%）和高（50%），從四個候選值（1，10，30和50%）中選擇了截止點（10%和50%），并且認(rèn)為這種組合具有潛在的預(yù)后能力，并且速度快、容易實施[18]。

過去幾年，多個研究團隊就近萬名乳腺癌患者癌組織中的TIL對預(yù)后存在的意義進(jìn)行了評估，其結(jié)果幾乎一致[5,19-22]。如Akira I. Hida團隊就三陰性乳腺癌患者的病理切片中所含TIL高低，在不同環(huán)境下使用替代療法的效用進(jìn)行調(diào)查。團隊發(fā)現(xiàn)，在輔助化療中，TIL對三陰性乳腺癌（TNBC）患者具有預(yù)后判斷的價值而對HER-2+的患者沒有；相反，在新輔助化療中，TIL對HER-2+的患者在手術(shù)后具有顯著的預(yù)后判斷的價值而對TNBC的患者沒有統(tǒng)計學(xué)差異[22]。Hida AI團隊首次發(fā)現(xiàn)了TIL對TNBC患者無復(fù)發(fā)生存（recurrence-free survival，RFS）和乳腺癌特異性存活（breast cancer-specific survival，BCSS）的影響。團隊發(fā)現(xiàn)，在TNBC患者中高CD8+TIL組殘留腫瘤和低CD8+TIL組殘留腫瘤的5年RFS率分別為73%和30%，5年BCSS率分別為為86%和42%；CD8/FOXP3比值與RFS和BCSS也顯著相關(guān)，高CD8/FOXP3比例和低CD8/FOXP3比例患者的5年RFS分別為72%和40%，5年BCSS率分別為77%和56%[1]。但在ER陽性HER2陰性的乳腺癌患者中，并沒有發(fā)現(xiàn)TILs具有顯著的預(yù)后價值[19]。

4.TIL與腫瘤的治療

常規(guī)的癌癥療法，包括手術(shù)，放射和細(xì)胞毒性化學(xué)療法，旨在根除惡性細(xì)胞。然而，腫瘤細(xì)胞不分離生長，并且有針對性的提高在腫瘤微環(huán)境中的輔助細(xì)胞才能得到有效的治療結(jié)果[19]。這種治療很大程度上取決于免疫系統(tǒng)的潛在活性，并在早期臨床前和臨床資料顯示有較好的結(jié)果[21]。

Lawrence團隊?wèi)?yīng)用攜帶抗CD3 和抗HER2雙特異性抗體（HER2Bi）的活化T細(xì)胞以過繼治療的方式輸注給22名HER-2+的乳腺癌患者體內(nèi)，行一期臨床試驗[23]。試驗輸注14.5周后，有13例疾病穩(wěn)定，9例疾病成進(jìn)展?fàn)顟B(tài)發(fā)展。所有患者的中位OS為36.2個月，HER-2（+++）患者為57.4個月，HER-2（-、+、++）患者為中位OS為27.4個月，且血清中Th1細(xì)胞因子和IL-12的表達(dá)水平增加并為進(jìn)行II期試驗提供了強有力的依據(jù)，為乳腺癌在過繼治療方面提供了新的有力的證據(jù)[23]。

針對臨床中較為特殊的一種乳腺癌亞型即三陰性乳腺癌（TNBC），其臨床治療效果較差。有研究顯示PD-L1在20%的三陰性乳腺癌（TNBCs）中表達(dá)[24]并且基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)隨著體內(nèi)PD-L1的增多，可增加腫瘤發(fā)生和侵襲性，并使腫瘤細(xì)胞對特異性CD8+T細(xì)胞較不敏感[25]，因此PD-L1作為免疫治療靶點具有極大意義。在一項關(guān)于27例晚期TNBC患者的小型研究中，彭博羅珠單抗后的ORR為18.5%[26]在本研究中觀察到彭博羅珠單抗D的作用與其他情況下PD-1阻斷有關(guān)的毒素相似[27]。類似地，在21名轉(zhuǎn)移性TNBC患者中，用阿替利珠單抗治療的ORR初步評估為19%[28]。在168例乳腺癌患者的未選擇隊列中，抗PD-L1抗體阿曲單抗顯示ORR僅為4.8%；大多數(shù)反應(yīng)者是TNBC患者[28,29]。在這項研究中，在腫瘤免疫細(xì)胞中PD-L1陽性在治療中的總體反應(yīng)比免疫細(xì)胞中PD-L1陰性的患者好（12例中有4例，33.3%，124例中有3例，或2.4%）；在TNBC患者中，PD-L1表達(dá)也與阿曲單抗的反應(yīng)有關(guān)（9例中為4例，或44%為PD-L1陽性；對于PD-L1陰性患者的39例中僅1例，或2.0%）[29]。

5.展望

腫瘤的發(fā)展過程就是腫瘤細(xì)胞與免疫細(xì)胞相互識別、相互改造、相互制衡的過程。在腫瘤細(xì)胞的生長過程中還涉及到多種免疫細(xì)胞的相互作用從而形成腫瘤免疫微環(huán)境。如M2型巨噬細(xì)胞、髓源性抑制細(xì)胞（MDSC）、CD4+Th2細(xì)胞、FOXP3+T細(xì)胞等提供腫瘤細(xì)胞不斷增殖的環(huán)境以及抑制其他免疫細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的作用；同時又有CD8+細(xì)胞毒性T胞、CD4+Th1細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、M1型巨噬細(xì)胞、樹突細(xì)胞等細(xì)胞抑制腫瘤細(xì)胞的生長。目前已有多項臨床調(diào)查表明，不同類型的腫瘤免疫細(xì)胞與腫瘤的分期、轉(zhuǎn)移、預(yù)后有著密切的關(guān)系，并且已有多項研究發(fā)現(xiàn)了多個具有意義的免疫治療靶點。

根據(jù)現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)，我們有充分的證據(jù)證明TIL不僅具有良好的指示預(yù)后、判斷預(yù)后的作用，同時在免疫靶向治療也具有可觀的治療前景，利用不同的治療靶點，刺激抑制腫瘤生長的腫瘤免疫細(xì)胞的增殖或抑制腫瘤細(xì)胞的增殖甚至消退腫瘤，以達(dá)到抑制腫瘤生長的目的。但各個治療靶點是否具有適用性和較大的負(fù)作用，仍然需要大量臨床數(shù)據(jù)來說明，需經(jīng)過長時間的考察方可證明。因此，進(jìn)一步明確腫瘤微環(huán)境的免疫逃逸機制并研究針對性的治療對策，在針對腫瘤進(jìn)行免疫治療的同時打破腫瘤微環(huán)境的免疫抑制狀態(tài)，從而提高腫瘤免疫治療的療效及可發(fā)展性最為重要。

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