• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    多次癲外科手術(shù)治療的難治性癲臨床病理學研究

    2018-01-17 11:07:28李巖劉永玲邢煒付靜
    關(guān)鍵詞:星形膠質(zhì)皮質(zhì)

    李巖 劉永玲 邢煒 付靜

    目前,我國有20%~30%癲患者因?qū)拱d藥物(AEDs)耐藥或其他原因,需接受癲外科手術(shù)治療[1],仍有部分患者接受一次手術(shù)后,臨床癥狀仍難以控制,藥物治療效果較差,需再次接受癲外科手術(shù)治療。本研究回顧分析19例接受2次或以上癲外科手術(shù)的難治性癲患者的臨床和病理學資料,探討此類患者的臨床病理學特征和分型,為癲外科手術(shù)術(shù)前評估和術(shù)后療效評價提供理論依據(jù)。

    資料與方法

    一、臨床資料

    1.納入標準 (1)明確診斷為癲后正規(guī)應(yīng)用2~3種抗癲藥物,治療2年以上仍不能控制臨床癥狀[2]。(2)年齡 ≤ 20 歲。(3)接受 2 次或以上癲外科手術(shù)治療。(4)再次手術(shù)前均行頭部CT和(或)MRI檢查以及長程視頻腦電圖(LT?VEEG)監(jiān)測準確定位致灶。(5)手術(shù)切除標本均行組織病理學檢查。(6)隨訪資料完整。(7)本研究經(jīng)北京市海淀醫(yī)院道德倫理委員會審核批準,所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

    2.排除標準 (1)未診斷為難治性癲。(2)年齡 > 20 歲。(3)無術(shù)前影像學資料。(4)無完整隨訪資料。

    3.一般資料 選擇2008年1月-2015年7月在北京市海淀醫(yī)院神經(jīng)外科連續(xù)接受癲外科手術(shù)治療的683例患者,≤20歲者415例(60.76%),其中19例接受2次或以上癲外科手術(shù)。最終納入這19例難治性癲患者,男性12例,女性7例;年齡為3~20歲,平均15.24歲;發(fā)病年齡10天至17歲,平均6.45歲;病程2~17年,平均8.76年;以高熱驚厥發(fā)病9例(9/19),繼發(fā)于顱腦創(chuàng)傷4例(4/19),既往有難產(chǎn)史3例(3/19),無明顯誘因3例(3/19);發(fā)作形式以復(fù)雜部分性發(fā)作(CPS)為主16例(16/19),其次依次為單純部分性發(fā)作(SPS)2例(2/19)、失神發(fā)作(AS)1例(1/19);發(fā)作頻率 2次/月至 10余次/d。首次術(shù)前頭部MRI檢查,4例(4/19)可見病變腦組織萎縮、細小腦回和腦軟化灶,7例(7/19)可見病變腦組織呈實性或囊性占位效應(yīng),4例(4/19)于不同腦區(qū)可見異常信號,余4例(4/19)未見明顯異常;再次術(shù)前MRI均呈術(shù)后改變,3例(3/19)可見單側(cè)大腦半球萎縮,6例(6/19)可見海馬組織異常信號,6例(6/19)可見首次手術(shù)區(qū)域周圍異常強化信號,4例(4/19)可見部分腦葉長T1、長T2信號。

    二、研究方法

    1.手術(shù)方法 (1)首次手術(shù):術(shù)前經(jīng)CT和(或)MRI以及LT?VEEG監(jiān)測定位致灶。19例患者中10例(10/19)行病灶和致灶切除術(shù),5例(5/19)行腫瘤切除術(shù),1例(1/19)行顳葉及其內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除術(shù),1例(1/19)行多腦葉切除術(shù),2例(2/19)行胼胝體切開術(shù)。(2)再次手術(shù):術(shù)前均經(jīng)CT和(或)MRI以及LT?VEEG監(jiān)測定位致灶,7例(7/19)放置顱內(nèi)電極以準確定位致灶。19例患者中16例(16/19)接受2次癲外科手術(shù),3例(3/19)接受3次癲外科手術(shù);手術(shù)時間間隔為1~10年,平均為4.24年。19例患者中3例(3/19)行病灶和致灶切除術(shù),5例(5/19)行多腦葉切除術(shù),3例(3/19)行腫瘤和多腦葉切除術(shù),6例(6/19)行顳葉及其內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)切除術(shù),其中2例(2/19)同時行胼胝體切開術(shù),2例(2/19)行改良式解剖性大腦半球切除術(shù)。兩次手術(shù)切除標本均行組織病理學檢查。

    2.病理學檢查 按照規(guī)范的癲外科手術(shù)標本處理程序制備腦組織切片[3?4]:垂直皮質(zhì)每 3 mm 切開腦組織,間隔取材;大體標本異常者全部取材;海馬組織冠狀位取材。經(jīng)體積分數(shù)為10%中性甲醛溶液固定、常規(guī)脫水、石蠟包埋,制備3~5 μm層厚腦組織切片,分別行HE染色和免疫組織化學染色。免疫組織化學染色采用EnVision二步法,檢測用試劑盒購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司;檢測用抗體包括膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP,1∶100)、神經(jīng)元核抗原(NeuN,1∶100)、微管相關(guān)蛋白?2(MAP?2,1∶100)、神經(jīng)微絲(NF,1∶100)、巢蛋白(Nes,1∶100)、波形蛋白(Vim,1∶150)、少突膠質(zhì)細胞轉(zhuǎn)錄因子 2(Olig?2,1∶100)、β?人絨毛膜促性腺激素(β?hCG,即用型)、CD117(即用型)、CD34(1∶150)、CD3(1 ∶100)、CD20(1 ∶100)和 Ki?67 抗原,購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。參照2011年國際抗癲聯(lián)盟(ILAE)中局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良(FCD)分型標準[5]和2007年世界衛(wèi)生組織(WHO)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類[6]進行病理學診斷和分型。

    3.預(yù)后評價 隨訪結(jié)束時采用Engel分級[7]評價預(yù)后,Ⅰ級,癲發(fā)作完全消失或僅有先兆;Ⅱ級,癲發(fā)作極少(≤3次/年);Ⅲ級,發(fā)作 >3次/年,但發(fā)作減少≥75%;Ⅳ級,癲發(fā)作減少<75%。EngelⅠ和Ⅱ級為預(yù)后良好,計算預(yù)后良好率,計算公式為:預(yù)后良好率(%)=(EngelⅠ級病例數(shù)+EngelⅡ級病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

    結(jié) 果

    一、病理學特征和分型

    1.首次手術(shù) 本組有4例患者大體標本觀察,局部腦回細小、腦溝加深,部分區(qū)域囊性變;組織學形態(tài)觀察,部分大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞,正常結(jié)構(gòu)消失;免疫組織化學染色,NeuN陽性神經(jīng)元減少或消失,神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生,GFAP陽性反應(yīng)性星形膠質(zhì)細胞增生并形成條帶樣結(jié)構(gòu);最終病理診斷為瘢痕腦回。5例患者為腫瘤性病變,3例大體標本呈小塊灰白、灰粉色不整形腦組織,解剖學結(jié)構(gòu)消失;2例組織學形態(tài)可見密度較高的腫瘤性星形膠質(zhì)細胞增生,小血管增生,核分裂象少見;免疫組織化學染色,腫瘤細胞胞質(zhì)GFAP陽性。其中2例診斷為星形細胞瘤(WHOⅡ級);1例診斷為少突星形細胞瘤,局部區(qū)域可見胞質(zhì)透亮的腫瘤細胞增生,分枝狀毛細血管,胞核Olig?2陽性;1例診斷為下丘腦混合性生殖細胞腫瘤,主要由胞質(zhì)透亮、有一定異型性的腫瘤細胞組成,胞膜CD117陽性,淋巴細胞浸潤,局灶可見胞質(zhì)β?hCG陽性的合體細胞成分;1例診斷為胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤(DNT),黏液樣基質(zhì)中可見部分區(qū)域成熟神經(jīng)元如“浮蛙”樣漂浮其中。1例患者為錯構(gòu)瘤,即軟腦膜血管錯構(gòu)性病變及其深部局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良。1例患者為海綿狀血管瘤,大體標本可見深褐色脈管組織和少許破碎腦組織,組織學形態(tài)觀察,大小不一的薄壁竇狀血管增生,周圍腦組織皮質(zhì)發(fā)育不良。6例患者為局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良,大體標本可見灰白質(zhì)分界不清,局灶皮質(zhì)變??;組織學形態(tài)觀察,切線狀皮質(zhì)結(jié)構(gòu)異常,6層結(jié)構(gòu)紊亂;免疫組織化學染色,NeuN陽性神經(jīng)元減少或消失,可見小的未成熟神經(jīng)元,胞質(zhì)MAP?2強陽性,個別可見大的形態(tài)異常MAP?2強陽性神經(jīng)元;病理診斷為FCDⅠb型2例、FCDⅡa型2例、FCDⅢa型1例、FCDⅢd型1例。1例患者白質(zhì)內(nèi)可見較大局灶性灰質(zhì)異位。1例患者僅行胼胝體切開術(shù)。

    2.再次手術(shù) 再次手術(shù)切除標本均可見前次手術(shù)后膠質(zhì)瘢痕、小血管增生等改變。4例患者送檢標本為一側(cè)顳葉及其內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu),大體標本觀察,破碎灰白色腦組織和小塊海馬組織,質(zhì)地較韌;組織學形態(tài)可見局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良和海馬齒狀回不同區(qū)域錐體細胞缺失和星形膠質(zhì)細胞增生;免疫組織化學染色,增生的膠質(zhì)細胞胞質(zhì)GFAP呈陽性;最終明確診斷為FCDⅢa型。5例首次腫瘤性病變患者再次手術(shù)切除標本3例可見腫瘤成分(星形細胞瘤1例、混合性生殖細胞腫瘤1例、胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤1例),2例可見周圍腦組織皮質(zhì)發(fā)育不良;4例最終病理診斷為FCDⅢb型,1例最終病理診斷為雙重病理(dual pathology,F(xiàn)CDⅢa型伴少突星形細胞瘤)。4例首次瘢痕腦回患者中再次手術(shù)后2例送檢標本為一側(cè)大腦半球,2例為多個腦葉,組織學形態(tài),膠質(zhì)瘢痕和局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良;3例最終病理診斷FCDⅢd型,1例最終病理診斷雙重病理[FCDⅢa型伴膠質(zhì)瘢痕和(或)瘢痕腦回]。3例首次局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良患者再次手術(shù)可見膠質(zhì)瘢痕,最終病理診斷FCDⅢd型。1例首次錯構(gòu)瘤患者再次手術(shù)后組織學形態(tài)可見膠質(zhì)瘢痕和局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良,最終病理診斷FCDⅢd型。1例首次海綿狀血管瘤患者再次手術(shù)后最終病理診斷為FCDⅢc型。1例首次灰質(zhì)異位患者再次手術(shù)后最終病理診斷為FCDⅢd型。因此最終病理診斷為FCDⅢ型17例[17/19,即FCDⅢa型4例、FCDⅢb型4例、FCDⅢc型1例和FCDⅢd型8例]和雙重病理[FCDⅢa型伴少突星形細胞瘤及伴膠質(zhì)瘢痕和(或)瘢痕腦回]2例(2/19,表1)。

    二、預(yù)后

    本組19例患者末次手術(shù)后隨訪0.50~5.00年、平均2.34年,EngelⅠ級10例(10/19)、EngelⅡ級6例(6/19)、EngelⅢ 級 3例(3/19),預(yù) 后 良 好 率 達84.21%。

    典型病例

    例1女性,16歲,主因癲外科手術(shù)后3年,反復(fù)突發(fā)意識障礙2年余,于2012年3月12日入院?;純?.50歲時曾發(fā)生高熱驚厥,4歲時首次出現(xiàn)癲發(fā)作,復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)全面性強直?陣攣發(fā)作(GTCS),發(fā)作頻率5~6次/d,持續(xù)1~2 min,服用丙戊酸鈉(德巴金)和左乙拉西坦(開浦蘭)后癥狀控制欠佳。術(shù)前MRI顯示,病變腦組織萎縮,腦回細小、腦溝加深加寬,患側(cè)側(cè)腦室擴大。遂于2009年5月8日于全身麻醉下行致灶切除術(shù)。手術(shù)切除標本行組織病理學檢查,大體標本觀察,腦回細小、腦溝加深,局部區(qū)域囊性變。組織學形態(tài)觀察,局部區(qū)域皮質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞、消失,反應(yīng)性星形膠質(zhì)細胞增生并形成條帶樣結(jié)構(gòu)(圖1a)。免疫組織化學染色,殘存的少量神經(jīng)元胞核NeuN陽性、胞質(zhì)MAP?2陽性;星形膠質(zhì)細胞胞質(zhì)GFAP陽性。病理診斷為瘢痕腦回。首次術(shù)后隨訪3年,癲發(fā)作控制欠佳,以夜間發(fā)作為主,表現(xiàn)為睡眠中突然坐起,繼而肢體抽搐,發(fā)作頻率為2次/5~6 d,持續(xù)2 min,丙戊酸鈉和左乙拉西坦效果較差。經(jīng)過臨床評估后再次行癲外科手術(shù)。術(shù)前MRI顯示腦組織手術(shù)后改變。LT?VEEG監(jiān)測準確定位致灶。遂于2012年3月14日于全身麻醉下行多腦葉切除術(shù)。再次手術(shù)切除標本行組織病理學檢查,大體標本觀察,手術(shù)切除標本呈灰白色,質(zhì)地堅韌,可見細小腦回,腦組織解剖結(jié)構(gòu)破壞。組織學形態(tài)觀察,膠質(zhì)瘢痕形成,少許殘留瘢痕腦回(圖1b)。免疫組織化學染色,殘留少許NeuN和MAP?2陽性神經(jīng)元,GFAP陽性星形膠質(zhì)細胞增生顯著形成瘢痕。最終病理診斷為FCDⅢd型。

    表1 19例接受多次癲外科手術(shù)的難治性癲患者臨床資料及病理分型Table 1. Clinical data and pathological types of 19 patients with refractory epilepsy treated by several epilepsy surgeries

    表1 19例接受多次癲外科手術(shù)的難治性癲患者臨床資料及病理分型Table 1. Clinical data and pathological types of 19 patients with refractory epilepsy treated by several epilepsy surgeries

    —,no pathology,未行病理學檢查。FCD,focal cortical dysplasia,局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良;DNT,dysembryoplastic neuroepithelial tumor,胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤

    CaseSexAgeOnsetDurationHistoryOperativeFirst operationPathologySecond or third operationPathology(year)age(year)interval(year)1 Female2011 years9Febrile2Epileptogenic fociFCDⅠbEpileptogenic foci resectionFCDⅢa convulsionresection(right temporal lobe,hippocampus)2 Male 206 years 14Febrile4.50Epileptogenic fociFCDⅡa Epileptogenic foci resectionFCDⅢa convulsionresection(right frontal(right temporal lobe,hippocampus)lobe,temporal lobe)3 Male134 years9Febrile2 Epileptogenic fociFCDⅡaEpileptogenic foci resectionFCDⅢa convulsionresection(left temporal lobe,hippocampus)4 Male129.50 years2.50Febrile1Anterior corpus callosal—Multilobar resection(left temporalFCDⅢa convulsionincisionlobe,hippocampus,left frontal lobe)5 Male203 years17Dystocia10Tumor resectionAstrocytomaTumor and multilobar resectionFCDⅢb(WHOⅡ)(right frontal and parietal lobe)6 Male205 years15Dystocia10Tumor resectionAstrocytomaEpileptogenic foci resectionFCDⅢb(WHOⅡ)(right frontal lobe)7 Female1915 years4 None3 Tumor resectionDNTTumor and epileptogenic fociFCDⅢb resection(left temporal lobe,hippocampus)8 Male 2016 years 4 None6 Tumor resectionMixed germ cellTumor and epileptogenic fociFCDⅢb tumorresection(left temporal lobe,hippocampus)9 Female1917 years2Brain1 Angioma resectionAngiomaEpileptogenic foci resectionFCDⅢc trauma(left temporal lobe,hippocampus)10Female39 months2.25Febrile2 Hamartoma resectionHamartomaEpileptogenic foci resectionFCDⅢd convulsion(left temporal lobe,hippocampus)11Male1310 d13Febrile6 Epileptogenic fociHeterotopic grayMultilobar resectionFCDⅢd convulsionresectionmatter(frontal pole,right temporal lobe)12Female164 years12Febrile3 Epileptogenic fociUlegyriaMultilobar resectionFCDⅢd convulsionresection(right temporal lobe,parietal lobe)13Female1813 years5 Brain2 Epileptogenic fociUlegyriaModified anatomical cerebralFCDⅢd traumaresectionhemisphere resection 14Female167 years9Brain3 Epileptogenic fociFCDⅢdMultilobar resectionFCDⅢd traumaresection(left parietal lobe,occipital lobe)15Male121 year11Febrile2 Medial temporalFCDⅢaEpileptogenic foci resectionFCDⅢd convulsionstructural resection(right temporal lobe,hippocampus)16Male101 year9Febrile1 Epileptogenic fociUlegyriaMultilobar resection and anteriorFCDⅢd convulsionresection and posteriorcorpus callosal incision corpus callosal incision 17Male 181 year 17Dystocia6 Epileptogenic fociFCDⅠb Epileptogenic foci resection FCDⅢd resection 18Male 105 years5 Brain4 Epileptogenic fociUlegyriaModified anatomical cerebralFCDⅢa and traumaresectionhemisphere resectionulegyria 19Male 158 years7None5Tumor resection OligoastrocytomaEpileptogenic foci resectionFCDⅢa and oligoastrocytoma

    例2男性,18歲,因癲外科手術(shù)后6年,反復(fù)突發(fā)跌倒和右側(cè)肢體強直5年余,于2013年12月1日入院?;純撼錾鷷r難產(chǎn),1歲時首次出現(xiàn)癲發(fā)作,突發(fā)跌倒和右側(cè)肢體強直,發(fā)作頻率4~5次/d,最長持續(xù)5 min,服用拉莫三嗪、苯妥英鈉、卡馬西平和丙戊酸鈉,效果欠佳。術(shù)前MRI顯示,左側(cè)額葉異常信號影。遂于2008年1月20日于全身麻醉下行致灶切除術(shù)。手術(shù)切除標本行組織病理學檢查,大體標本觀察,腦組織灰白質(zhì)界限不清,灰質(zhì)變薄,白質(zhì)可見局灶性灰質(zhì)異位。組織學形態(tài)可見切線狀皮質(zhì)結(jié)構(gòu)異常,6層結(jié)構(gòu)紊亂,神經(jīng)元減少或缺失,可見小的未成熟神經(jīng)元(圖2a),第5層外可見肥大錐體細胞;白質(zhì)可見異位神經(jīng)元和局灶性灰質(zhì)異位。免疫組織化學染色,白質(zhì)內(nèi)異位灰質(zhì)區(qū)神經(jīng)元胞核NeuN陽性、胞質(zhì)MAP?2陽性,異位神經(jīng)元、小的未成熟神經(jīng)元胞質(zhì)MAP?2呈強陽性。病理診斷為FCDⅠb型。首次術(shù)后隨訪6年,癲發(fā)作控制欠佳,術(shù)后4個月僅有肢體抖動和發(fā)作性身體晃動,逐漸加重至術(shù)前水平,經(jīng)臨床評估需再次行癲外科手術(shù)。術(shù)前LT?VEEG監(jiān)測準確定位致灶。遂于2013年12月11日于全身麻醉下行致灶切除術(shù)。再次手術(shù)切除標本進行組織病理學檢查,大體標本觀察,手術(shù)切除標本不規(guī)則,呈灰白色,質(zhì)地堅韌,灰白質(zhì)分界不清。組織學形態(tài)觀察,膠質(zhì)瘢痕形成和皮質(zhì)構(gòu)筑異常(圖2b)。免疫組織化學染色,GFAP陽性的星形膠質(zhì)細胞增生。最終病理診斷為FCDⅢd型。

    例3男性,20歲,主因膠質(zhì)瘤術(shù)后10年,反復(fù)突發(fā)雙上肢屈曲抽搐9年,于2009年10月6日入院?;純?歲時無明顯誘因出現(xiàn)癲發(fā)作,睡眠中突然睜眼,雙上肢屈曲抽搐,發(fā)作頻率3~4次/d,持續(xù)時間由1~2 s/次進展為1~2 min/次,服用拉莫三嗪、卡馬西平、丙戊酸鈉等多種抗癲藥物,效果欠佳。術(shù)前MRI顯示,顱內(nèi)占位性病變。遂于1999年8月4日于全身麻醉下行腫瘤切除術(shù)。手術(shù)切除標本行組織病理學檢查,大體標本觀察,手術(shù)切除組織質(zhì)地較脆,呈灰粉色。組織學形態(tài)觀察,腫瘤性星形膠質(zhì)細胞增生,細胞體積增大,胞核有一定異型性,可見微囊形成(圖3a)。免疫組織化學染色,腫瘤細胞胞質(zhì)GFAP呈強陽性。病理診斷為星形細胞瘤(WHOⅡ級)。術(shù)后6個月無癲發(fā)作,繼而出現(xiàn)睡眠中突發(fā)睜眼和肢體抽搐,發(fā)作頻率2次/d,持續(xù)3~5 min/次,服用丙戊酸鈉和苯妥英鈉臨床效果較差,臨床評估后需再次行癲外科手術(shù)。術(shù)前MRI顯示,右側(cè)額顳葉環(huán)狀強化信號。LT?VEEG監(jiān)測準確定位致灶。遂于2009年10月20日于全身麻醉下行占位性病變切除術(shù)和多腦葉切除術(shù)(右側(cè)額頂葉)。再次手術(shù)切除標本行組織病理學檢查,組織學形態(tài)觀察,腫瘤性星形膠質(zhì)細胞增生,胞核異型性明顯,核分裂象為3~4/10個高倍視野(HPF,圖3b)。免疫組織化學染色,腫瘤細胞胞質(zhì)GFAP呈彌漫性強陽性,提示星形細胞瘤(WHOⅢ級),腫瘤周圍可見局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良,最終病理診斷為FCDⅢb型。

    討 論

    難治性癲病因多樣,絕大多數(shù)患者與局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良有關(guān)。局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良最早由Taylor等[8]于1971年提出,根據(jù)是否出現(xiàn)氣球樣細胞,分為Taylor型(有氣球樣細胞)和非Taylor型(無氣球樣細胞)。2004年,Palmini等[9]重新分類,分為FCDⅠ型和FCDⅡ型,其中,F(xiàn)CDⅠa型呈現(xiàn)皮質(zhì)排列紊亂、FCDⅠb型出現(xiàn)發(fā)育不良的神經(jīng)元或巨大神經(jīng)元,F(xiàn)CDⅡa型可見形態(tài)異常神經(jīng)元、FCDⅡb型存在標志性氣球樣細胞。2011年,國際抗癲聯(lián)盟對該分類標準進行調(diào)整,分為FCDⅠ型、FCDⅡ型和FCDⅢ型[5],其中,F(xiàn)CDⅠ型進一步分為FCDⅠa型、FCDⅠb型和FCDⅠc型,F(xiàn)CDⅠa型可見皮質(zhì)神經(jīng)元微柱狀結(jié)構(gòu)(即8個以上小神經(jīng)元垂直皮質(zhì)排列),F(xiàn)CDⅠb型可見皮質(zhì)結(jié)構(gòu)水平方向排列紊亂且6層結(jié)構(gòu)消失,F(xiàn)CDⅠc型為FCDⅠa型與FCDⅠb型合并病變;FCDⅡ型進一步延續(xù)Palmini等[9]的分類標準;FCDⅢ型進一步分為FCDⅢa型、FCDⅢb型、FCDⅢc型和FCDⅢd型,F(xiàn)CDⅢa型可見顳葉皮質(zhì)構(gòu)筑異常伴海馬硬化,F(xiàn)CDⅢb型表現(xiàn)為皮質(zhì)發(fā)育異常伴鄰近腫瘤性病變,F(xiàn)CDⅢc型呈現(xiàn)皮質(zhì)發(fā)育異常伴鄰近血管畸形,F(xiàn)CDⅢd型為皮質(zhì)分層障礙伴其他獲得性病變。雙重病理指除FCDⅢa型外,還合并其他病變,如腫瘤、FCDⅡa型和(或)FCDⅡb型、血管畸形、瘢痕等[10]。

    圖1 光學顯微鏡觀察所見 HE染色 1a 首次術(shù)后可見皮質(zhì)萎縮呈帶狀,伴層狀神經(jīng)元缺失,皮質(zhì)頂部殘留神經(jīng)元呈結(jié)節(jié)狀分布,神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生,提示瘢痕腦回 ×40 1b 再次術(shù)后可見腦組織正常結(jié)構(gòu)消失,代之以膠質(zhì)瘢痕,神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細胞缺失,提示FCDⅢd型 ×100 圖2 光學顯微鏡觀察所見 HE染色 ×40 2a 首次術(shù)后可見6層結(jié)構(gòu)紊亂,切線狀皮質(zhì)結(jié)構(gòu)異常,神經(jīng)元減少,提示FCDⅠb型 2b 再次術(shù)后可見膠質(zhì)瘢痕形成,周圍神經(jīng)細胞排列紊亂,小血管增生,提示FCDⅢd型 圖3 光學顯微鏡觀察所見 HE染色 ×40 3a 首次術(shù)后可見腫瘤性星形膠質(zhì)細胞增生,胞核有一定異型性,提示星形細胞瘤(WHOⅡ級) 3b 再次術(shù)后可見腫瘤復(fù)發(fā),胞核異型性明顯,染色質(zhì)粗大,小血管增生,提示星形細胞瘤(WHOⅢ級)Figure 1 Optical microscopy findings HE staining After first operation,cortical atrophy became a band with loss of neurons,and residual neurons on the top of cortex showed a nodular distribution,with glial hyperplasia,indicating ulegyria(Panel 1a). ×40 After reoperation,the normal structure of brain tissue disappeared and was replaced by glial scar,with loss of neurons and glial cells,indicating FCDⅢd(Panel 1b). ×100 Figure 2 Optical microscopy findings HE staining ×40 After first operation,the six layers of cortex were disorganized,tangent cortex was abnormal,and the number of neurons decreased,indicating FCDⅠb(Panel 2a).After reoperation,glial scar formed,and nerve cells were arranged disorderly,with small vascular hyperplasia,indicating FCDⅢd(Panel 2b). Figure 3 Optical microscopy findings HE staining ×40 After first operation,neoplastic astrocyte hyperplasia and atypia of nuclei were seen,indicating astrocytoma(WHOⅡ,Panel 3a).After reoperation,recurrence of tumor,atypia of nuclei,thick chromatin and small blood vessel hyperplasia were seen,indicating astrocytoma(WHOⅢ,Panel 3b).

    本組患者首次術(shù)后病理分型多樣,主要包括FCDⅠb型、FCDⅡa型、FCDⅢa型、FCDⅢd型、星形細胞瘤、少突星形細胞瘤、混合性生殖細胞腫瘤、胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤、錯構(gòu)瘤、血管瘤、灰質(zhì)異位、瘢痕腦回,其中腫瘤性病變5例、錯構(gòu)瘤1例、血管瘤1例、局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良者6例、灰質(zhì)異位1例、瘢痕腦回4例、1例僅行胼胝體切開術(shù),首次手術(shù)均效果欠佳,臨床評估后行再次手術(shù)。再次術(shù)后病理分型包括FCDⅢa型、FCDⅢb型、FCDⅢc型和FCDⅢd型,以及FCDⅢa型伴少突星形細胞瘤及伴膠質(zhì)瘢痕和(或)瘢痕腦回的雙重病理。FCDⅢa型4例,均為顳葉癲(即顳葉皮質(zhì)或顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)病理改變導致的癲),病變累及單側(cè)顳葉和海馬。組織學形態(tài)觀察,軟腦膜纖維組織增生,局灶小血管增生,星形膠質(zhì)細胞增生,皮質(zhì)神經(jīng)元排列紊亂伴或不伴微柱狀結(jié)構(gòu),海馬硬化(海馬CA1~CA4區(qū)選擇性錐體神經(jīng)元缺失和神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生,伴齒狀回顆粒細胞數(shù)量和分布異常)。根據(jù)不同分區(qū)神經(jīng)元缺失,海馬硬化可以分為Ⅰ型(CA1區(qū)和CA4區(qū)神經(jīng)元缺失、神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生,通常與5歲之前的腦組織損傷史有關(guān),癲發(fā)生早,手術(shù)效果好)、Ⅱ型(以CA1區(qū)為主的神經(jīng)元缺失,神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生)和Ⅲ型(以CA4區(qū)為主的神經(jīng)元缺失,神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生)[11]。本組海馬硬化患者MRI呈特征性改變。顳葉癲患者均行再次手術(shù)切除顳葉皮質(zhì)或顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu),癥狀明顯改善或治愈。顳葉癲行再次手術(shù)的患者隨訪0.50~5.00年,EngelⅠ級2例,EngelⅡ級1例,EngelⅢ級1例。海馬結(jié)構(gòu)異常導致難治性癲的持續(xù),近年有文獻報道,顳葉癲與海馬神經(jīng)再生有關(guān)[12]。本組4例顳葉癲患者中2例有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染史、1例有顱腦創(chuàng)傷史、1例有無誘因長期癲發(fā)作史;2例雙重病理患者中1例有高熱驚厥史、1例有顱腦創(chuàng)傷史。因此,陳舊性腦損傷和長期缺氧均可以引起海馬結(jié)構(gòu)異常而致癲。切除海馬和相關(guān)腦葉后,癲發(fā)作控制較好。因此,對于首次手術(shù)效果欠佳的難治性癲患者,海馬及相關(guān)腦葉檢查十分重要,很可能是臨床癥狀難以控制的重要原因。

    本組有4例FCDⅢb型患者,高峰發(fā)病年齡3~16歲,病程4~17年,其中星形細胞瘤2例,分別為WHOⅡ和Ⅲ級,距前次手術(shù)0.50和2年,術(shù)后6個月內(nèi)臨床癥狀明顯改善,6個月后出現(xiàn)癲持續(xù)狀態(tài)(SE),再次術(shù)后病理學證實為腫瘤復(fù)發(fā),致灶區(qū)皮質(zhì)可見皮質(zhì)構(gòu)筑異常;1例胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤距前次手術(shù)3年,再次術(shù)后病理學顯示由分化程度不同的腫瘤性星形膠質(zhì)細胞和神經(jīng)元構(gòu)成,周圍可見局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良,術(shù)后隨訪5年,效果較好。神經(jīng)元和混合性神經(jīng)元?膠質(zhì)腫瘤是與難治性癲最為相關(guān)的良性腫瘤,生物學行為和預(yù)后均良好[13]。2015年世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將神經(jīng)元和混合性神經(jīng)元?膠質(zhì)腫瘤分為節(jié)細胞膠質(zhì)瘤、胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤、乳頭狀膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤、中樞神經(jīng)細胞瘤和腦室外神經(jīng)細胞瘤等。晚近報道一種兒童多形性低級別神經(jīng)上皮性腫瘤(PLNTY)是具有少突膠質(zhì)細胞瘤樣形態(tài)的致性腫瘤[14]。本組有2例再次術(shù)后病理學檢查可見腫瘤成分和局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良,術(shù)后隨訪效果較好,可能是腫瘤殘留和局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良致前次術(shù)后癲發(fā)作,是否存在腫瘤復(fù)發(fā)的可能,尚待進一步研究。1例下丘腦混合性生殖細胞腫瘤,前次手術(shù)近全切除腫瘤,術(shù)后6年再發(fā)癲發(fā)作,再次術(shù)后病理學檢查可見腫瘤成分、膠質(zhì)瘢痕和致灶,術(shù)后隨訪效果較差,考慮此次癲復(fù)發(fā)可能與腫瘤相關(guān)。有文獻報道,顱內(nèi)生殖細胞腫瘤的手術(shù)方式與預(yù)后相關(guān)[15]??傊窘M病例中低級別腫瘤患者手術(shù)切除病灶和致灶后效果較好,而高級別腫瘤患者多次手術(shù)仍難以控制癥狀。

    本組有8例FCDⅢd型患者,發(fā)病年齡10天至13歲,均于兒童期發(fā)病,5例有高熱驚厥史、2例有顱腦創(chuàng)傷史、1例難產(chǎn)史,幼年時期的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病均可能成為癲的病因[16]。再次手術(shù)4例為多腦葉切除術(shù)、2例為單一腦葉切除術(shù)、1例為改良式解剖性大腦半球切除術(shù)、1例為致灶切除術(shù),其中4例同時行胼胝體切開術(shù)。術(shù)后病理學檢查顯示膠質(zhì)瘢痕或瘢痕腦回。提示存在幼年時期腦組織損傷史的難治性癲患者,腦損傷范圍較廣泛,神經(jīng)外科手術(shù)切除病灶和致灶范圍較大,效果較好。此類患者手術(shù)療效與手術(shù)切除范圍有關(guān),亦與胼胝體離斷有關(guān)。幼年時期的腦組織損傷(顱內(nèi)出血、腦組織軟化、神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生)及其導致的皮質(zhì)發(fā)育不良是癲的主要病因,前次手術(shù)未能全切除病灶和致灶可能是再次手術(shù)的主要原因。盡早手術(shù)治療,有利于皮質(zhì)功能重建,對患者智力發(fā)育及其功能的獲得具有重要意義[17]。此8例患者再次術(shù)后隨訪效果較好,癲發(fā)作有效控制或消失。

    雙重病理系指除FCDⅢa型外還合并其他病變,如腫瘤、FCDⅡa型和(或)FCDⅡb型、血管畸形、瘢痕等[10]。影像學??梢姾qR縮小、顳葉皮質(zhì)增厚等[18]。本組有1例FCDⅢa型伴少突星形細胞瘤和1例FCDⅢa型伴膠質(zhì)瘢痕和(或)瘢痕腦回的雙重病理患者,其中1例有顱腦創(chuàng)傷史,為幼年時期腦組織損傷,2例分別于5和7年前行癲外科手術(shù),癥狀無明顯改善,MRI顯示海馬異常信號影,再次行改良式解剖性大腦半球切除術(shù),術(shù)后病理學檢查可見瘢痕腦回,海馬硬化。當腦損傷范圍較大,累及一側(cè)大腦半球并累及海馬時,改良式解剖性大腦半球切除術(shù)可以取得較好療效。該術(shù)式采用肌肉堵塞室間孔、硬腦膜覆蓋丘腦和基底節(jié)等方法,將術(shù)腔營造為硬膜外腔隙,減少并發(fā)癥的發(fā)生,同時取得顯著療效[19]。盡管切除大腦半球帶來的不良反應(yīng)顯而易見,但影像學顯示切除的腔隙逐漸被對側(cè)大腦半球填充。術(shù)后患兒癲發(fā)作頻率明顯減少或消失,生活質(zhì)量顯著改善。

    本組患者術(shù)后預(yù)后良好率為84.21%。再次手術(shù)均具有切除腦組織范圍較大、海馬切除比例較高、同時行胼胝體全段切開術(shù)等特點。難治性癲患者術(shù)后效果不理想時,結(jié)合具體病變,再次手術(shù)可能取得滿意效果,尤其是癲患兒,給患者及其家庭帶來益處[20]。

    [1]Sun JD,Wang DD,Liang H,Gui QP,Han HY,Wang L,Hu JX,Chen GQ.A clinicopathological analysis of 172 cases with intractable epilepsy[J].Zhonghua Shen Jing Wai Ke Za Zhi,2010,26:494?496[.孫基棟,王丹丹,梁暉,桂秋萍,韓宏彥,王林,胡京霞,陳國強.難治性癲癇172例臨床病理分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2010,26:494?496.]

    [2]Liu XY.Progressin diagnosis and treatment for pediatric intractable epilepsy[J].Di San Jun Yi Da Xue Xue Bao,2012,34:2240?2243[.劉曉燕.小兒難治性癲癇的研究進展[J].第三軍醫(yī)大學學報,2012,34:2240?2243.]

    [3]Piao YS,Chen L,Fu YJ,Wang W,Li YJ,Lu DH.Focal corticaldysplasia with refractory epilepsy:clinicopathologic study of 38 cases[J].Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi,2007,36:150?154[.樸月善,陳莉,付永娟,王瑋,李勇杰,盧德宏.癲癇相關(guān)局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良的臨床病理學研究[J].中華病理學雜志,2007,36:150?154.]

    [4]Lu DH,Chen L,Piao YS.Focus on neuropathological study of intractable epilepsy[J].Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi,2007,36:147?149[.盧德宏,陳莉,樸月善.重視難治性癲癇的神經(jīng)病理學研究[J].中華病理學雜志,2007,36:147?149.]

    [5]Blǔmcke I,Thom M,Aronica E,Armstrong DD,Vinters HV,Palmini A,Jacques TS,Avanzini G,Barkovich AJ,Battaglia G,Becker A,Cepeda C,Cendes F,Colombo N,Crino P,Cross JH,Delalande O,Dubeau F,Duncan J,Guerrini R,Kahane P,Mathern G,Najm I,Ozkara C,Raybaud C,Represa A,Roper SN,Salamon N,Schulze?Bonhage A,Tassi L,Vezzani A,Spreafico R.The clinicopathologic spectrum of focal cortical dysplasias:a consensus classification proposed by an ad hoc Task Force of the ILAE Diagnostic Methods Commission[J].Epilepsia,2011,52:158?174.

    [6]Louis DN.WHO classification of tumours of the central nervous system[S].Lyon:IARC Press,2007:95?117.

    [7]Engel JJr,Van Ness PC,Rasmussen TB,Ojemann LM.Outcome with respect to epileptic seizures[M]//Engel J Jr.Surgical treatment of the epilepsies.New York:Raven Press,1987:531?571.

    [8]Taylor DC,Falconer MA,Ruton CJ,Corsellis JA.Focal dysplasia of the cerebral cortex in epilepsy[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1971,34:369?387.

    [9]Palmini A,Najm I,Avanzini G,Babb T,Guerrini R,Foldvary?Schaefer N,Jackson G,Lüders HO,Prayson R,Spreafico R,Vinters HV.Terminology and classification ofthe cortical dysplasias[J].Neurology,2004,62(6 Suppl 3):2?8.

    [10]Blǔmcke I,Mǔhlebner A.Neuropathological work ?up of focal cortical dysplasias using the new ILAE consensus classification system:practical guideline article invited by the Euro?CNS Research Committee[J].Clin Neuropathol,2011,30:164?177.

    [11]Blümcke I,Thom M,Aronica E,Armstrong DD,Bartolomei F,Bernasconi A,Bernasconi N,Bien CG,Cendes F,Coras R,Cross JH,Jacques TS,Kahane P,Mathern GW,Miyata H,Moshé SL,Oz B, ?zkara ?,Perucca E,Sisodiya S,Wiebe S,Spreafico R. International consensus classification of hippocampal sclerosis in temporal lobe epilepsy:a Task Force report from the ILAE Commission on Diagnostic Methods[J].Epilepsia,2013,54:1315?1329.

    [12]Chen LY,Wang Y,Chen Z.Temporal lobe epilepsy and adult hippocampal neurogenesis[J].Zhejiang Da Xue Xue Bao(Yi Xue Ban),2017,46:22?29[.陳立穎,汪儀,陳忠.顳葉癲癇與海馬成體神經(jīng)再生[J].浙江大學學報(醫(yī)學版),2017,46:22?29.]

    [13]Chan CH,Bittar RG,Davis GA,Kalnins RM,Fabinyi GC.Long?term seizure outcome following surgery for dysembryoplastic neuroepithelial tumo[rJ].J Neurosurg,2006,104:62?69.

    [14]Huse JT,Snuderl M,Jones DT,Brathwaite CD,Altman N,Lavi E,Saffery R,Sexton?Oates A,Blumcke I,Capper D,Karajannis MA,Benayed R,Chavez L,Thomas C,Serrano J,Borsu L,Ladanyi M, Rosenblum MK. Polymorphous low ?grade neuroepithelial tumor of the young(PLNTY):an epileptogenic neoplasm with oligodendroglioma?like components,aberrant CD34 expression,and genetic alterations involving the MAP kinase pathway[J].Acta Neuropathol,2017,133:417?429.

    [15]Zhao YP,Zhang YQ,Duan HY,Ma Y,Liang H,Zhang QH,Xue CQ,Luo B,Pan X.Intracranial mixed germ cell tumor[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2017,97:661?665[.趙亞鵬,張玉琪,段虹宇,馬羽,梁暉,張慶輝,薛超強,羅斌,潘鑫.顱內(nèi)混合性生殖細胞腫瘤診治效果分析[J].中華醫(yī)學雜志,2017,97:661?665.]

    [16]Huang L,Yu D,Luo R,Li M,Zhou H,Cai XT,Wang ZL.Risk factors and prognosis of secondary epilepsy in children with viral encephalitis[J].Sichuan Da Xue Xue Bao(Yi Xue Ban),2017,48:257?262[.黃亮,俞丹,羅蓉,李敏,周暉,蔡曉唐,汪志凌.兒童病毒性腦炎急性期臨床病理特征對繼發(fā)癲癇的影響[J].四川大學學報(醫(yī)學版),2017,48:257?262.]

    [17]Cai LX. Surgical indications and timing for medically intractable epilepsy in children[J].Zhongguo Shi Yong Er Ke Za Zhi,2016,31:31?36[.蔡立新.兒童難治性癲癇手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機選擇[J].中國實用兒科雜志,2016,31:31?36.]

    [18]Cheng LN,Wang WS,Guo SW,Lai CR,Huang ZC,Shen J.MRI analysis of grey mattermorphology in temporallobe epilepsy caused by double pathology[J].Ying Xiang Zhen Duan Yu Jie Ru Fang She Xue,2017,26:47?52[.成麗娜,汪文勝,郭圣文,賴春任,黃澤春,沈君.MRI腦灰質(zhì)形態(tài)學分析在雙重病理所致顳葉癲癇的應(yīng)用[J].影像診斷與介入放射學,2017,26:47?52.]

    [19]O'Brien DF,BasuS,WilliamsDH,MayPL.Anatomical hemispherectomy for intractable seizures:excellent seizure control,low morbidity and no superficial cerebral haemosiderosis[J].Childs Nerv Syst,2006,22:489?498.

    [20]Liu L,Yuan Z,Zhu G.Research advances of psychiatric comorbidity in pediatric epilepsy[J].Zhongguo Shi Yong Er Ke Za Zhi,2017,32:269?274[.劉璐,袁珍,朱剛.兒童癲癇共患精神障礙研究進展[J].中國實用兒科雜志,2017,32:269?274.]

    猜你喜歡
    星形膠質(zhì)皮質(zhì)
    星形諾卡菌肺部感染1例并文獻復(fù)習
    傳染病信息(2022年2期)2022-07-15 08:55:02
    基于基因組學數(shù)據(jù)分析構(gòu)建腎上腺皮質(zhì)癌預(yù)后模型
    皮質(zhì)褶皺
    人類星形膠質(zhì)細胞和NG2膠質(zhì)細胞的特性
    迎秋
    睿士(2020年11期)2020-11-16 02:12:27
    帶有未知內(nèi)部擾動的星形Euler-Bernoulli梁網(wǎng)絡(luò)的指數(shù)跟蹤控制
    視網(wǎng)膜小膠質(zhì)細胞的研究進展
    側(cè)腦室內(nèi)罕見膠質(zhì)肉瘤一例
    磁共振成像(2015年1期)2015-12-23 08:52:21
    一類強α次殆星形映照的增長和掩蓋定理
    線形及星形聚合物驅(qū)油性能
    亚洲精品久久成人aⅴ小说| 一区在线观看完整版| 可以免费在线观看a视频的电影网站| 人人澡人人妻人| 欧美精品亚洲一区二区| 国产淫语在线视频| 日韩人妻精品一区2区三区| 久久久国产成人精品二区 | 欧美日韩黄片免| 久久天堂一区二区三区四区| 十八禁人妻一区二区| 亚洲精品国产一区二区精华液| 亚洲午夜理论影院| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 女性生殖器流出的白浆| 在线观看免费午夜福利视频| 亚洲午夜理论影院| 国产成人系列免费观看| 欧美在线一区亚洲| 亚洲免费av在线视频| 9191精品国产免费久久| 99久久人妻综合| 大香蕉久久网| 美女 人体艺术 gogo| 久久国产精品人妻蜜桃| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 精品一区二区三卡| 麻豆av在线久日| svipshipincom国产片| 美女国产高潮福利片在线看| 少妇被粗大的猛进出69影院| 亚洲黑人精品在线| 黄色丝袜av网址大全| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 精品国产美女av久久久久小说| 老鸭窝网址在线观看| 久久久国产一区二区| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看 | 老司机在亚洲福利影院| 午夜免费观看网址| 久久精品亚洲av国产电影网| 精品国内亚洲2022精品成人 | 电影成人av| 久久久国产一区二区| 久久久久国产精品人妻aⅴ院 | 国产日韩一区二区三区精品不卡| 国产亚洲av高清不卡| 午夜福利一区二区在线看| 69av精品久久久久久| 欧美一级毛片孕妇| av不卡在线播放| 午夜福利视频在线观看免费| 国产精品久久久久久人妻精品电影| 少妇的丰满在线观看| 搡老熟女国产l中国老女人| 亚洲 国产 在线| 国产欧美日韩精品亚洲av| 欧美成狂野欧美在线观看| av天堂久久9| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 另类亚洲欧美激情| 国产av又大| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 精品久久久久久久毛片微露脸| 人人妻人人澡人人看| 美女福利国产在线| 日韩成人在线观看一区二区三区| 久久久久久久久久久久大奶| 国产在线精品亚洲第一网站| 成人国产一区最新在线观看| 国产伦人伦偷精品视频| 黄色丝袜av网址大全| 久久香蕉精品热| 亚洲第一青青草原| 无人区码免费观看不卡| 搡老熟女国产l中国老女人| tube8黄色片| 亚洲七黄色美女视频| 国产成人免费观看mmmm| 9色porny在线观看| 欧美乱码精品一区二区三区| 一级黄色大片毛片| 丁香欧美五月| 天天添夜夜摸| tocl精华| www.精华液| 又黄又粗又硬又大视频| 久久人人97超碰香蕉20202| 国产精品久久久人人做人人爽| 日韩欧美三级三区| 狠狠狠狠99中文字幕| 91国产中文字幕| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 中文字幕高清在线视频| 少妇 在线观看| 免费黄频网站在线观看国产| 成年人免费黄色播放视频| 超色免费av| 国产激情久久老熟女| 免费一级毛片在线播放高清视频 | 成年人黄色毛片网站| 久久久国产一区二区| 老司机深夜福利视频在线观看| 日韩免费av在线播放| 精品乱码久久久久久99久播| 国产成人精品无人区| 亚洲一区高清亚洲精品| 窝窝影院91人妻| 老司机在亚洲福利影院| 乱人伦中国视频| a级片在线免费高清观看视频| 一级片免费观看大全| 制服人妻中文乱码| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 日韩欧美免费精品| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 精品一区二区三区视频在线观看免费 | 丁香欧美五月| 电影成人av| 久久国产精品人妻蜜桃| 午夜影院日韩av| 51午夜福利影视在线观看| 欧洲精品卡2卡3卡4卡5卡区| 午夜视频精品福利| 亚洲精品中文字幕一二三四区| 免费av中文字幕在线| 欧美日韩黄片免| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 欧美黄色淫秽网站| 激情视频va一区二区三区| 国产精品九九99| 国产区一区二久久| 激情视频va一区二区三区| 女人久久www免费人成看片| 首页视频小说图片口味搜索| 国产99白浆流出| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 黄片大片在线免费观看| 最近最新中文字幕大全电影3 | 18禁国产床啪视频网站| 女警被强在线播放| 下体分泌物呈黄色| 久久久国产精品麻豆| 精品欧美一区二区三区在线| 婷婷成人精品国产| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| www.熟女人妻精品国产| 三上悠亚av全集在线观看| 国产亚洲精品久久久久5区| 国产精品久久电影中文字幕 | 久久精品91无色码中文字幕| 国产成人免费无遮挡视频| 国产亚洲精品第一综合不卡| 亚洲人成电影观看| 中文字幕av电影在线播放| av中文乱码字幕在线| av网站免费在线观看视频| 最新美女视频免费是黄的| 纯流量卡能插随身wifi吗| 国产精品av久久久久免费| 国产精品免费大片| 大型黄色视频在线免费观看| 一边摸一边抽搐一进一小说 | 狠狠狠狠99中文字幕| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 午夜视频精品福利| 亚洲av欧美aⅴ国产| 久久影院123| 男人舔女人的私密视频| 色精品久久人妻99蜜桃| 国产成人精品久久二区二区免费| 在线永久观看黄色视频| 国产国语露脸激情在线看| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲| 在线永久观看黄色视频| 欧美黄色淫秽网站| 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 涩涩av久久男人的天堂| 国产亚洲欧美在线一区二区| 亚洲精华国产精华精| 午夜久久久在线观看| 手机成人av网站| 国产不卡一卡二| 国产一区二区三区在线臀色熟女 | 国产成人一区二区三区免费视频网站| 亚洲在线自拍视频| 一边摸一边做爽爽视频免费| av在线播放免费不卡| 国产亚洲精品久久久久5区| 国产成人免费观看mmmm| 在线观看舔阴道视频| av线在线观看网站| 国产成人精品在线电影| 欧美日韩福利视频一区二区| 免费在线观看日本一区| 婷婷成人精品国产| videosex国产| 操美女的视频在线观看| 91在线观看av| 国产深夜福利视频在线观看| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 少妇 在线观看| 国产精品一区二区在线观看99| 欧美另类亚洲清纯唯美| 久久精品国产a三级三级三级| 一级片免费观看大全| 精品高清国产在线一区| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 精品久久蜜臀av无| 久久人人97超碰香蕉20202| 亚洲五月天丁香| 成人精品一区二区免费| 他把我摸到了高潮在线观看| 99久久综合精品五月天人人| 好男人电影高清在线观看| 一级,二级,三级黄色视频| 91精品国产国语对白视频| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 麻豆国产av国片精品| 99国产精品一区二区三区| 老汉色av国产亚洲站长工具| 成人18禁在线播放| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 国产成人av教育| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 天天添夜夜摸| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 一二三四社区在线视频社区8| 精品一区二区三区四区五区乱码| 97人妻天天添夜夜摸| 亚洲熟妇熟女久久| 9色porny在线观看| 在线永久观看黄色视频| 久久久久视频综合| av中文乱码字幕在线| 91国产中文字幕| 免费日韩欧美在线观看| 国产免费现黄频在线看| 欧美最黄视频在线播放免费 | 亚洲熟妇熟女久久| 最近最新中文字幕大全电影3 | 精品久久久久久电影网| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 久久精品国产亚洲av高清一级| 亚洲精品av麻豆狂野| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 精品一区二区三区四区五区乱码| 国产高清视频在线播放一区| 老鸭窝网址在线观看| 在线观看舔阴道视频| 天堂动漫精品| 国产日韩一区二区三区精品不卡| 天天影视国产精品| 亚洲欧美激情综合另类| 亚洲全国av大片| 亚洲人成电影观看| 国产精品免费视频内射| 亚洲国产精品一区二区三区在线| 亚洲av片天天在线观看| 国产午夜精品久久久久久| 正在播放国产对白刺激| 人妻 亚洲 视频| 日本vs欧美在线观看视频| 动漫黄色视频在线观看| 免费人成视频x8x8入口观看| 热re99久久国产66热| 99热只有精品国产| 高清av免费在线| 国产男靠女视频免费网站| 国产色视频综合| 欧美性长视频在线观看| 免费观看人在逋| 日日夜夜操网爽| 另类亚洲欧美激情| 国产精品永久免费网站| 一区二区日韩欧美中文字幕| 欧美另类亚洲清纯唯美| 国产精品久久久av美女十八| 亚洲免费av在线视频| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 久久久久国内视频| 国产精品98久久久久久宅男小说| 交换朋友夫妻互换小说| 不卡av一区二区三区| 国产一区二区激情短视频| 丰满迷人的少妇在线观看| 欧美在线黄色| 亚洲第一欧美日韩一区二区三区| 国产日韩欧美亚洲二区| 日本wwww免费看| 亚洲精品在线美女| 嫁个100分男人电影在线观看| 激情在线观看视频在线高清 | 精品少妇一区二区三区视频日本电影| 老鸭窝网址在线观看| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲| 黑丝袜美女国产一区| 看免费av毛片| 99在线人妻在线中文字幕 | 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 国产免费av片在线观看野外av| 亚洲精品乱久久久久久| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 久久精品国产99精品国产亚洲性色 | 国产亚洲欧美98| 少妇粗大呻吟视频| 国产精华一区二区三区| 亚洲熟女毛片儿| 老鸭窝网址在线观看| av不卡在线播放| 久久中文字幕人妻熟女| 91在线观看av| 俄罗斯特黄特色一大片| 91在线观看av| 香蕉丝袜av| 色综合婷婷激情| 久久香蕉国产精品| 亚洲色图综合在线观看| 日本黄色日本黄色录像| 窝窝影院91人妻| 天堂动漫精品| 亚洲色图综合在线观看| av有码第一页| 精品高清国产在线一区| 老司机影院毛片| 国产精品电影一区二区三区 | 男人的好看免费观看在线视频 | 波多野结衣av一区二区av| 视频区图区小说| 不卡一级毛片| 在线观看免费日韩欧美大片| 激情视频va一区二区三区| 最新的欧美精品一区二区| 一级a爱视频在线免费观看| 亚洲精品中文字幕一二三四区| 一本综合久久免费| 丝袜美腿诱惑在线| av不卡在线播放| 午夜亚洲福利在线播放| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 丝袜美腿诱惑在线| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看 | 人成视频在线观看免费观看| 色老头精品视频在线观看| 俄罗斯特黄特色一大片| 精品国产国语对白av| 91成年电影在线观看| 脱女人内裤的视频| 美女高潮到喷水免费观看| 国产99久久九九免费精品| www.999成人在线观看| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 国产不卡av网站在线观看| 黄色丝袜av网址大全| 午夜福利一区二区在线看| 国产精品欧美亚洲77777| 日韩精品免费视频一区二区三区| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看 | 天天添夜夜摸| 欧美人与性动交α欧美软件| 天天操日日干夜夜撸| 欧美日韩精品网址| 在线观看午夜福利视频| 国产99白浆流出| 国产av又大| 黄色 视频免费看| 久久久国产成人免费| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 三级毛片av免费| 久久精品国产a三级三级三级| 午夜老司机福利片| 村上凉子中文字幕在线| 成熟少妇高潮喷水视频| 少妇被粗大的猛进出69影院| 人人澡人人妻人| 亚洲久久久国产精品| 黑人欧美特级aaaaaa片| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 午夜免费鲁丝| 久久久国产精品麻豆| netflix在线观看网站| 国产精品自产拍在线观看55亚洲 | 免费看十八禁软件| 久久久久久免费高清国产稀缺| 后天国语完整版免费观看| 国产99白浆流出| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 欧美成人午夜精品| 国产熟女午夜一区二区三区| 999久久久国产精品视频| 在线观看日韩欧美| 精品人妻1区二区| 在线av久久热| 99国产精品免费福利视频| 精品久久久久久久久久免费视频 | 亚洲欧美一区二区三区黑人| 国产精品一区二区精品视频观看| 一边摸一边抽搐一进一小说 | 夜夜夜夜夜久久久久| 欧美av亚洲av综合av国产av| √禁漫天堂资源中文www| 国产精品久久久人人做人人爽| 久久午夜综合久久蜜桃| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 亚洲中文日韩欧美视频| 午夜亚洲福利在线播放| 国产精品1区2区在线观看. | 又紧又爽又黄一区二区| 青草久久国产| 韩国精品一区二区三区| 久久久久国产一级毛片高清牌| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 成人18禁在线播放| 亚洲av成人av| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 久久人妻熟女aⅴ| 曰老女人黄片| 嫁个100分男人电影在线观看| 999精品在线视频| 99香蕉大伊视频| 精品人妻1区二区| 精品欧美一区二区三区在线| 国产欧美日韩一区二区三| 淫妇啪啪啪对白视频| 亚洲熟妇熟女久久| 午夜福利影视在线免费观看| 国产成人精品无人区| 亚洲精品成人av观看孕妇| 亚洲五月婷婷丁香| www.自偷自拍.com| 精品久久蜜臀av无| 国产91精品成人一区二区三区| 看免费av毛片| 丝袜美腿诱惑在线| 久热爱精品视频在线9| 欧美成狂野欧美在线观看| 亚洲全国av大片| 欧美丝袜亚洲另类 | 国产精品久久久av美女十八| 高清在线国产一区| 成年人免费黄色播放视频| netflix在线观看网站| 亚洲国产精品一区二区三区在线| 视频区欧美日本亚洲| 免费一级毛片在线播放高清视频 | 久久国产精品人妻蜜桃| 视频区欧美日本亚洲| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 一级,二级,三级黄色视频| 亚洲精品国产区一区二| 色婷婷av一区二区三区视频| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 丰满迷人的少妇在线观看| 国产亚洲欧美在线一区二区| 99国产精品一区二区三区| 国产黄色免费在线视频| 91字幕亚洲| 精品久久蜜臀av无| 免费在线观看完整版高清| 日日爽夜夜爽网站| 久久精品国产亚洲av高清一级| 亚洲五月色婷婷综合| 国产av又大| av中文乱码字幕在线| www.精华液| 一二三四社区在线视频社区8| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 亚洲,欧美精品.| 欧美大码av| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 成年女人毛片免费观看观看9 | 国产av精品麻豆| 精品高清国产在线一区| 国产一区二区激情短视频| 亚洲精品久久午夜乱码| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 50天的宝宝边吃奶边哭怎么回事| 在线免费观看的www视频| 欧美久久黑人一区二区| 午夜福利一区二区在线看| 黑人猛操日本美女一级片| 精品人妻在线不人妻| 日韩欧美在线二视频 | 亚洲成a人片在线一区二区| 成人国产一区最新在线观看| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 日韩中文字幕欧美一区二区| 十八禁人妻一区二区| 亚洲中文字幕日韩| 成人手机av| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 啪啪无遮挡十八禁网站| 少妇 在线观看| 在线观看免费日韩欧美大片| 久热爱精品视频在线9| 久久精品国产亚洲av高清一级| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 免费人成视频x8x8入口观看| 精品福利观看| a级毛片在线看网站| 变态另类成人亚洲欧美熟女 | 日本五十路高清| 一进一出抽搐动态| 久久久久久免费高清国产稀缺| 在线观看午夜福利视频| 欧美精品啪啪一区二区三区| 久久国产精品大桥未久av| 在线国产一区二区在线| 亚洲av欧美aⅴ国产| 欧美日韩亚洲高清精品| 久久久久国产一级毛片高清牌| 亚洲男人天堂网一区| av电影中文网址| a在线观看视频网站| 嫩草影视91久久| 夫妻午夜视频| 国产免费现黄频在线看| 久久国产精品影院| 黄色片一级片一级黄色片| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 一级毛片女人18水好多| 亚洲av熟女| 亚洲精品中文字幕在线视频| 大码成人一级视频| 日本黄色日本黄色录像| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 久久狼人影院| 真人做人爱边吃奶动态| 国产精品久久视频播放| 亚洲 国产 在线| 欧美国产精品一级二级三级| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 一级a爱视频在线免费观看| 无人区码免费观看不卡| 丰满的人妻完整版| 99久久99久久久精品蜜桃| 久久久久国内视频| 午夜影院日韩av| 精品久久久久久久久久免费视频 | 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| av线在线观看网站| 91大片在线观看| 欧美激情高清一区二区三区| 欧美日韩黄片免| 老司机福利观看| 国产三级黄色录像| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 久久这里只有精品19| 国产不卡av网站在线观看| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 青草久久国产| 99re在线观看精品视频| 国产1区2区3区精品| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 嫩草影视91久久| 中文字幕最新亚洲高清| 国产精品自产拍在线观看55亚洲 | av片东京热男人的天堂| 高清视频免费观看一区二区| 久久久久国产精品人妻aⅴ院 | 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 一级毛片女人18水好多| 满18在线观看网站| 自线自在国产av| 正在播放国产对白刺激| 国产亚洲精品久久久久5区| 老司机靠b影院| 成熟少妇高潮喷水视频| 成人亚洲精品一区在线观看| 少妇 在线观看| 成人国语在线视频| 国产一区二区三区综合在线观看| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 极品人妻少妇av视频| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 欧美激情久久久久久爽电影 | 波多野结衣一区麻豆| 精品一品国产午夜福利视频| netflix在线观看网站| 欧美成狂野欧美在线观看| 久久狼人影院| 91在线观看av| 成人黄色视频免费在线看| 日韩精品免费视频一区二区三区| 99久久99久久久精品蜜桃| 欧美乱妇无乱码| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 丁香六月欧美| 亚洲国产精品一区二区三区在线| 亚洲中文字幕日韩| 中亚洲国语对白在线视频| 久久久久久久午夜电影 | 精品国产一区二区久久| 精品亚洲成国产av| 夫妻午夜视频| 国产精品九九99| 国产亚洲精品一区二区www | 变态另类成人亚洲欧美熟女 | 日本黄色日本黄色录像| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 欧美在线一区亚洲| 国产99白浆流出| 校园春色视频在线观看| 成在线人永久免费视频| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 国产高清videossex| 51午夜福利影视在线观看| 嫩草影视91久久| 我的亚洲天堂|