醫(yī)源性輸尿管下段損傷的處理

魯繼東， 鐘 磊， 王 杭

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海 200032 2. 四川省腫瘤醫(yī)院泌尿外科，成都 610041

輸尿管損傷尤其是輸尿管下段損傷是下腹部及盆腔手術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一。隨著腹腔鏡手術(shù)的逐漸普及，輸尿管下段損傷的發(fā)生率明顯升高[1]。輸尿管下段損傷若沒有得到及時(shí)診斷和處理，會(huì)影響到排尿過(guò)程，導(dǎo)致?lián)p傷段輸尿管以上尿路積水，影響患側(cè)腎功能。

現(xiàn)將2008年1月1日至2016年12月31日復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院共收治10例輸尿管下段損傷需行二期處理患者的診療過(guò)程分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共10例，男性1例，女性9例；年齡32～49歲，平均(43±5.9)歲。所有患者均為單側(cè)輸尿管損傷，其中左側(cè)6例，右側(cè)4例。10例患者在輸尿管損傷前均有盆腔手術(shù)史，其中1例男性患者有因輸尿管膀胱交界處結(jié)石接受輸尿管鏡檢+鈥激光碎石術(shù)史，9例女性患者均有因婦科疾病接受子宮切除術(shù)或全子宮雙附件切除術(shù)史。10例患者均在首次盆腔手術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)腰部脹痛不適，其中8例患者伴有不同程度的發(fā)熱，最高39.5℃，7例女性患者出現(xiàn)陰道尿瘺。所有患者接受雙腎輸尿管膀胱彩超檢查，結(jié)果提示患側(cè)腎臟均存在不同程度的積水；4例患者接受靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)檢查，患側(cè)腎臟顯影不佳，且伴有腎盂擴(kuò)張；9例患者接受CT尿路造影(CT-urography，CTU)檢查，均可見輸尿管下段狹窄扭曲，其中6例可見造影劑外滲。所有患者接受膀胱鏡檢查及逆行輸尿管置管，患側(cè)輸尿管口均未見明顯噴尿，而輸尿管導(dǎo)管插至2～3 cm處時(shí)均受阻，無(wú)1例置管成功。

1.2 手 術(shù) 7例出現(xiàn)陰道尿瘺的患者在確診后，接受一期患側(cè)腎穿刺造瘺術(shù)。10例患者均在首次盆腔手術(shù)后2～6個(gè)月，接受患側(cè)輸尿管下段手術(shù)探查。其中，3例患者于術(shù)中分離出狹窄段后行輸尿管狹窄段切除及近端輸尿管膀胱再吻合術(shù)，另7例患者直接在狹窄段上方行近端輸尿管膀胱再吻合術(shù)。所有患者術(shù)中均留置輸尿管雙J管，并于術(shù)后6～12周拔除。術(shù)前留置腎造瘺管的患者于術(shù)后2周拔除造瘺管。

2 結(jié) 果

10例患者輸尿管下段探查及近端輸尿管膀胱再吻合術(shù)均順利完成。術(shù)中均探查到輸尿管下段病變部位，其中僅3例患者順利分離輸尿管下段發(fā)生狹窄扭曲的病變部位并予以切除。手術(shù)時(shí)間為85～180 min，術(shù)中出血量為20～150 mL，平均出血量為100 mL。術(shù)后9例患者獲得長(zhǎng)期隨訪，隨訪時(shí)間為6～42個(gè)月。其中，8例患者彩超證實(shí)患側(cè)腎積水緩解或消失；另1例患者在拔除雙J管后再次出現(xiàn)腎積水，目前予以定期更換雙J管處理。術(shù)前出現(xiàn)陰道尿瘺的7例患者尿瘺均消失。所有獲得隨訪的患者腎功能至研究時(shí)異常。

3 討 論

輸尿管損傷患者中，醫(yī)源性損傷是最常見的原因，其中又以下腹部、盆腔及后腹膜手術(shù)導(dǎo)致下段輸尿管損傷多見[2]。Hwang等[3]提出，在所有輸尿管損傷的患者中，有75%由婦科手術(shù)造成。Parpala-Sparman等[4]分析了72例醫(yī)源性輸尿管損傷的原因后發(fā)現(xiàn)，婦科手術(shù)損傷輸尿管占64%，普通外科手術(shù)(包括結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)和直腸脫垂手術(shù)等)損傷輸尿管約占25%，而輸尿管結(jié)石手術(shù)損傷輸尿管占11%。近年來(lái)日益普及的腹腔鏡手術(shù)代替了開腹手術(shù)，但輸尿管損傷率卻明顯增高[5]；Parpala-Sparman等驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)，且認(rèn)為在普通外科結(jié)直腸手術(shù)中，腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致輸尿管損傷的概率也明顯高于開腹手術(shù)[4]。本組10例患者中，9例均為婦科手術(shù)后發(fā)生輸尿管下段損傷，其中8例為腹腔鏡輔助子宮切除術(shù)或全子宮雙附件切除術(shù)；唯一1例男性患者由輸尿管鏡手術(shù)所致。本組10例患者的病因分布情況與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

腹盆腔手術(shù)中，若輸尿管不慎離斷或部分撕裂，可在術(shù)野中發(fā)現(xiàn)尿液漏出，有助于早期發(fā)現(xiàn)損傷并及時(shí)處理；而術(shù)中若輸尿管被誤傷，則較難在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)。本組10例患者在首次手術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，均為術(shù)后出現(xiàn)腰部脹痛不適，經(jīng)彩超或IVP/CTU等影像學(xué)檢查證實(shí)。根據(jù)臨床表現(xiàn)，本組輸尿管損傷可分為2類：(1)患側(cè)輸尿管下段損傷后狹窄梗阻，導(dǎo)致上尿路積水，影像學(xué)表現(xiàn)為患側(cè)腎盂腎盞擴(kuò)張和輸尿管上段擴(kuò)張，嚴(yán)重時(shí)患側(cè)腎功能受到影響；(2)患側(cè)輸尿管下段損傷后輸尿管穿孔或輸尿管瘺形成，并引起繼發(fā)性表現(xiàn)，其中較為常見的是陰道尿瘺[6]、盆腔術(shù)后引流管漏尿、盆腔積液及腹膜炎等[7]。本組患者中有7例出現(xiàn)不同程度的陰道漏尿癥狀。因此，腹盆腔手術(shù)后若患者出現(xiàn)腰部脹痛、陰道持續(xù)溢液和盆腔積液等癥狀，要考慮輸尿管損傷的可能性。

靜脈腎盂造影和超聲波是臨床上常用的2種檢查方式，在腎臟疾病的檢查診斷中較為普遍。研究[8]表明，在輸尿管損傷的臨床診斷中，超聲波和靜脈腎盂造影的診斷符合率相差不大；其中，超聲波檢查的操作快速簡(jiǎn)單，可重復(fù)性好，無(wú)輻射，價(jià)格較低，無(wú)禁忌證；而靜脈腎盂造影檢查操作較復(fù)雜，檢查時(shí)間長(zhǎng)，且存在一定的禁忌。對(duì)于懷疑有輸尿管瘺或輸尿管穿孔的患者，CTU是敏感的檢查手段[9]。本組患者經(jīng)彩超檢查均發(fā)現(xiàn)上尿路積水征象，6例患者CTU檢查可見造影劑外滲，從而確診為輸尿管穿孔或輸尿管陰道瘺形成。

近年來(lái)有研究[2]指出，輸尿管損傷導(dǎo)致的排泄梗阻若沒有得到及時(shí)解除，可顯著影響患側(cè)腎臟的腎小球?yàn)V過(guò)率，增加患者并發(fā)高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。因此早期解除梗阻成為治療輸尿管下段損傷的關(guān)鍵。膀胱鏡下?lián)p傷側(cè)輸尿管內(nèi)雙J管置入作為一種簡(jiǎn)單易行的方法，對(duì)損傷側(cè)上尿路積水具有確切的緩解作用。有學(xué)者[4]提出，雙J管置入應(yīng)當(dāng)作為輸尿管下段損傷的一線治療手段。本組10例患者均嘗試了膀胱鏡下逆行置管，但在輸尿管導(dǎo)管插入2～3 cm后受阻，考慮與本組輸尿管下段損傷較為嚴(yán)重有關(guān)。手術(shù)治療方面，輸尿管損傷段切除后端端吻合與輸尿管膀胱再吻合是2種主要的術(shù)式。該2種術(shù)式的選擇取決于輸尿管損傷段的長(zhǎng)短、輸尿管損傷段距離輸尿管膀胱開口的距離，以及損傷段輸尿管與周圍組織的黏連情況。有學(xué)者提出，相對(duì)于輸尿管膀胱再吻合而言，輸尿管損傷段切除后行端端吻合對(duì)輸尿管膀胱開口沒有影響，能完整保留輸尿管膀胱開口原有的抗反流機(jī)制，而且輸尿管下段有來(lái)自于膀胱下動(dòng)脈、生殖血管及其他盆腔動(dòng)脈的豐富血供，吻合口易愈合。因此，輸尿管損傷段切除后端端吻合對(duì)于治療輸尿管下段損傷具有一定優(yōu)勢(shì)[10]。當(dāng)輸尿管損傷段與輸尿管膀胱開口距離較近時(shí)，多考慮行輸尿管膀胱再吻合，但這一具體距離尚存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，輸尿管損傷段遠(yuǎn)端距離膀胱開口2.5 cm以上，切除輸尿管損傷段后遠(yuǎn)端的輸尿管殘端足夠用于與近端行端端吻合[11]；但也有報(bào)道稱，為了降低吻合口瘺的發(fā)生率，輸尿管損傷段距離膀胱開口5 cm以內(nèi)時(shí)，建議切除損傷段后行輸尿管膀胱再吻合[12]。本組10例患者在手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)病變段距離輸尿管膀胱開口均在5 cm以內(nèi)，但是狹窄段輸尿管由于局部的炎性反應(yīng)以及尿外滲，與周圍組織黏連緊密。對(duì)于這類患者，術(shù)中可嘗試分離并切除損傷段輸尿管，行端端吻合。然而，遠(yuǎn)端輸尿管往往很難游離，強(qiáng)行分離可能造成損傷，且病變遠(yuǎn)端輸尿管周圍存在大量病變組織，愈合能力很差。認(rèn)為對(duì)于這類患者，直接采用近端輸尿管膀胱再吻合也可達(dá)到理想的治療效果。近端輸尿管膀胱再吻合既能縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者創(chuàng)傷，又可避免遠(yuǎn)端不健康組織導(dǎo)致的吻合口尿瘺。本研究術(shù)后長(zhǎng)期隨訪也證實(shí)了這一觀點(diǎn)：患者采用該術(shù)式后，上尿路梗阻癥狀明顯緩解，尿瘺消失，腎功能正常。另外，近年來(lái)有國(guó)外學(xué)者通過(guò)腹腔鏡[13]或在機(jī)器人輔助下[14]進(jìn)行輸尿管膀胱再吻合治療子宮切除術(shù)后輸尿管下段損傷和輸尿管陰道瘺，同樣取得了較為理想的效果。

綜上所述，輸尿管下段損傷是下腹部及盆腔手術(shù)較為常見的并發(fā)癥，可能造成患側(cè)尿液排泄受阻，并導(dǎo)致患側(cè)腎功能受損。早期識(shí)別輸尿管下段損傷是其診治的關(guān)鍵。輸尿管膀胱再吻合可顯著改善輸尿管下段損傷引起的上尿路梗阻及輸尿管陰道瘺等相關(guān)癥狀，手術(shù)時(shí)間短且效果確切，是治療輸尿管下段損傷的主要方法之一。