保留神經(jīng)血管束前列腺癌根治術(shù)的發(fā)展與展望

徐向來(lái)， 郭劍明

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海 200032

前列腺癌是困擾老年男性的主要健康問(wèn)題之一[1-2]。相比其他腫瘤，前列腺癌具有預(yù)后佳、生存時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，再加上前列腺癌根治術(shù)不僅需要控制腫瘤發(fā)展，也是一個(gè)功能重建手術(shù)，隨之帶來(lái)較高的術(shù)后生活質(zhì)量要求[1-3]。據(jù)此而提出的前列腺癌手術(shù)“三連勝”包括了腫瘤控制、尿控、性功能康復(fù)正體現(xiàn)了現(xiàn)代外科“以人為本”的理念。機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)自從問(wèn)世以來(lái)，由于具有微創(chuàng)、3D視野、放大倍數(shù)高、機(jī)械臂操作穩(wěn)定靈活、學(xué)習(xí)曲線較短等優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越多地被應(yīng)用于輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)[2-6]。機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)在保留神經(jīng)血管束方面的優(yōu)勢(shì)得天獨(dú)厚，具有更好的術(shù)后尿控及性功能康復(fù)[4-8]。本文就前列腺癌根治術(shù)的發(fā)展現(xiàn)況進(jìn)行回顧，并就發(fā)展前景作一展望。

1 根治性前列腺切除術(shù)的起源與發(fā)展

隨著早期篩查和早期診斷的成熟和推進(jìn)，前列腺癌的發(fā)病情況正在發(fā)生巨大變化。前列腺癌患者的中位確診年齡從64.3歲逐漸降至62.7歲，而局限性前列腺癌患者比例也從36.4%升至51.4%[1]。20世紀(jì)40年代愛(ài)爾蘭醫(yī)生Millin首創(chuàng)恥骨后根治性前列腺癌切除術(shù)(RRP)，并作為經(jīng)典術(shù)式延續(xù)至今[2]。但由于術(shù)中常出現(xiàn)危及生命的出血、術(shù)后性功能障礙發(fā)生率高達(dá)100%及多數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重尿失禁等缺陷嚴(yán)重限制了該術(shù)式的應(yīng)用[2]。1979年，Walsh通過(guò)尸檢，對(duì)前列腺及其周?chē)慕M織進(jìn)行了深入研究，闡明了前列腺與神經(jīng)血管束的解剖關(guān)系，并提出了經(jīng)恥骨后至前列腺的解剖入路，從而獲得良好的術(shù)野暴露[3]。正常血管神經(jīng)束的保留和膀胱頸部的重建使得術(shù)后尿控和性功能恢復(fù)得到極大改善，是根治性前列腺切除術(shù)(RP)的里程碑。RP至今仍是前列腺癌根治術(shù)的經(jīng)典手術(shù)，雖然目前臨床開(kāi)展有逐漸減少的趨勢(shì)，但歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)指南仍將其列為前列腺癌手術(shù)的重要術(shù)式之一。

隨著微創(chuàng)概念的提出和腹腔鏡器械的改進(jìn)，RP進(jìn)入了一個(gè)新的領(lǐng)域——腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)(LRP)。1997年，Schuessler等[4]首次報(bào)道了LRP，將前列腺癌的手術(shù)治療領(lǐng)入了微創(chuàng)時(shí)代。然而，LRP開(kāi)展初期，手術(shù)操作難度較高，存在二維手術(shù)視野、眼手操作不協(xié)調(diào)、操作空間減少及觸覺(jué)反饋減弱等腔鏡操作難點(diǎn)，使得平均手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，且在腫瘤控制、尿控和性功能保護(hù)等方面，未體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。隨后經(jīng)過(guò)數(shù)年的不斷嘗試與改良，LRP逐漸被患者及外科醫(yī)生接受，并得到大規(guī)模推廣。

近年來(lái)，da Vinci機(jī)器人系統(tǒng)的問(wèn)世，使得微創(chuàng)根治性前列腺切除術(shù)成為可能。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人擁有3D視野、7個(gè)自由度的運(yùn)動(dòng)模式、10倍的放大倍數(shù)及穩(wěn)定的機(jī)器人手臂等明顯優(yōu)勢(shì)，極大地提高了外科醫(yī)生的操作能力及術(shù)中準(zhǔn)確識(shí)別解剖結(jié)構(gòu)和層次的能力，降低了手術(shù)難度并加快了學(xué)習(xí)速度。2000年，Abbou和Binder等首次報(bào)道了機(jī)器人輔助下前列腺癌根治術(shù)(RARP)，揭開(kāi)了前列腺癌治療的新篇章[5-6]。2003至2007年，美國(guó)微創(chuàng)前列腺癌根治術(shù)(包括腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù))的開(kāi)展比例從4.9%上升至44.5%，而開(kāi)放前列腺癌根治術(shù)的開(kāi)展率從89.4%降至52.9%[7]。機(jī)器人手術(shù)已成為歐美國(guó)家前列腺癌手術(shù)治療的主要方法[8-9]。

2 前列腺癌手術(shù)的“三連勝”與微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展

前列腺癌根治術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪研究顯示，術(shù)后15年仍有高達(dá)75%的患者未出現(xiàn)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，腫瘤特異性生存率近95%[10]。相對(duì)較好的預(yù)后和較長(zhǎng)的生存時(shí)間賦予了前列腺癌有別于其他腫瘤的獨(dú)特治療目標(biāo)。因此，前列腺根治性切除術(shù)的三大目標(biāo)(控制腫瘤、尿控、恢復(fù)性功能)應(yīng)運(yùn)而生，這也被稱(chēng)為前列腺癌手術(shù)的“三連勝”[11]。因此，前列腺癌手術(shù)后的隨訪指標(biāo)，也應(yīng)包括這三大目標(biāo)。

2.1 尿失禁與性功能障礙的隨訪標(biāo)準(zhǔn) 尿失禁會(huì)嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，也成為外科醫(yī)生最關(guān)注的術(shù)后并發(fā)癥之一。尿失禁發(fā)生率與很多因素相關(guān)，如外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、患者年齡(>70歲的患者發(fā)生率顯著增加)及神經(jīng)保留[11]。尿控始終沒(méi)有統(tǒng)一的術(shù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)研究使用尿墊來(lái)評(píng)估術(shù)后尿控狀況。目前使用較廣泛的主要有3種主觀標(biāo)準(zhǔn)：(1)不需使用尿墊或僅需要偶爾使用；(2)每日使用0～1塊尿墊，但僅有偶爾尿滴瀝；(3)每日使用0～1塊尿墊。但主觀的尿控標(biāo)準(zhǔn)存在多處不足：患者對(duì)尿失禁及潮濕尿墊的忍受程度不同、患者對(duì)尿墊的預(yù)防性使用、外科醫(yī)生對(duì)患者減少尿墊使用的鼓勵(lì)，都會(huì)導(dǎo)致術(shù)后尿控隨訪數(shù)據(jù)的偏倚[14]。因此，也有部分研究針對(duì)這種情況采用了相對(duì)客觀的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，如尿墊質(zhì)量來(lái)反映術(shù)后尿控水平。尿墊試驗(yàn)通過(guò)稱(chēng)重，對(duì)比測(cè)試前后尿墊質(zhì)量的變化來(lái)定量評(píng)估尿失禁的程度。目前已有從20 min至24 h的多種試驗(yàn)方案[15]。其中，1 h尿墊(1-hr pad test)測(cè)試經(jīng)過(guò)完善，已經(jīng)擁有了相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，因此也被國(guó)際尿控學(xué)會(huì)推薦作為尿失禁的檢查方案。1 h尿墊試驗(yàn)的流程是在1 h內(nèi)，受試者不能排尿。具體步驟如下：試驗(yàn)前預(yù)先在會(huì)陰放置經(jīng)稱(chēng)重的干燥尿墊。初期15 min受試者喝500 mL無(wú)糖無(wú)鹽飲用品。之后30 min患者行走，伴有上下臺(tái)階。之后的15 min患者坐立10次，用力咳嗽10次，跑步1 min，拾起地面5個(gè)小物體再洗手1 min。在試驗(yàn)60 min結(jié)束時(shí)，將尿墊稱(chēng)重，要求患者排尿并測(cè)量尿量。此試驗(yàn)對(duì)無(wú)尿失禁的客觀定義是:尿墊試驗(yàn)中的質(zhì)量增加小于1 g，肉眼觀察尿墊上沒(méi)有尿色，用手觸摸無(wú)明顯潮濕感[15]。

相對(duì)于尿控，性功能是一個(gè)更加主觀、難以通過(guò)具體檢查量化定性、定量的指標(biāo)，但卻與RP患者術(shù)后生活質(zhì)量息息相關(guān)。甚至?xí)?dǎo)致患者拒絕接受RP治療。Walsh等[16]通過(guò)是否需要5型磷酸二酯酶(PDE-5)抑制劑完成性行為來(lái)定義勃起功能障礙。也有眾多研究者采用國(guó)際勃起功能評(píng)分(international index of erectile function，IIEF-5)來(lái)評(píng)估性功能，并劃分了>16分、>21分或>22分的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；也可在IIEF-5的基礎(chǔ)上，增加如“勃起硬度是否能夠完成性行為”“是否對(duì)勃起程度滿(mǎn)意”等指標(biāo)來(lái)細(xì)分勃起功能障礙程度[17-19]。

2.2 微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展與前列腺癌手術(shù)的“三連勝” 隨著腹腔鏡與機(jī)器人在外科領(lǐng)域的使用，越來(lái)越多的腫瘤手術(shù)獲得了精細(xì)解剖性切除的機(jī)會(huì)，特別是對(duì)于根治性前列腺切除術(shù)這類(lèi)在小空間中操作并需要功能重建的術(shù)式。大樣本的meta分析結(jié)果提示，與開(kāi)放手術(shù)相比，LRP術(shù)中出血量由745.3 mL降至377.5 mL，術(shù)中輸血率由16.5%降至4.7%，術(shù)后住院天數(shù)縮短至6.3 d，LRP術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為1.6%，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%[20]。其他學(xué)者也相繼發(fā)表了關(guān)于LRP的大樣本臨床研究，認(rèn)為在技術(shù)成熟后，LRP手術(shù)可以獲得與開(kāi)放手術(shù)相似的治療效果[21-23]。

相對(duì)于LRP，機(jī)器人輔助腹腔鏡視野更加靈活，操作能夠更加精細(xì)，為精準(zhǔn)地解剖性切除前列腺創(chuàng)造了條件。雖然2008年前的RARP研究未能顯示其相對(duì)RRP、LRP的優(yōu)勢(shì)[24]。但隨著技術(shù)的成熟，近年來(lái)的多項(xiàng)研究均提示RARP能夠獲得與LRP相似的腫瘤學(xué)預(yù)后，同時(shí)大幅降低術(shù)中出血量(377.5 mLvs188.0 mL)，術(shù)中輸血率(4.7%vs1.8%)，術(shù)后住院天數(shù)平均4.0 d[20,22]。RARP在改善圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的同時(shí)，將遠(yuǎn)期尿失禁比例降至約9%，優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)(OR=1.53)與LRP(OR=2.39)[23]。術(shù)后1年的性功能恢復(fù)率也高于開(kāi)放手術(shù)(OR=2.84，P=0.002)與LRP(OR=1.89，P=0.21)[23]。盡管在與LRP的對(duì)比中，RARP的優(yōu)勢(shì)差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這可能與相對(duì)多樣化的性功能恢復(fù)定義有關(guān)。相信未來(lái)隨著機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的成熟、經(jīng)驗(yàn)的積累及研究樣本量的增加，越來(lái)越多的研究會(huì)進(jìn)一步證實(shí)其在根治性前列腺切除術(shù)中的優(yōu)勢(shì)。

3 保留神經(jīng)血管束(neurovascular bundle, NVB)的根治性前列腺切除術(shù)

3.1 保留神經(jīng)血管束的適應(yīng)證 根治性前列腺切除術(shù)的首要目的是控制腫瘤。但控制腫瘤并不是外科醫(yī)生唯一追求的目標(biāo)，對(duì)于前列腺癌這種生存期較長(zhǎng)的疾病，術(shù)后生活質(zhì)量也應(yīng)該引起外科醫(yī)生的關(guān)注。保留神經(jīng)的RP在大多數(shù)局限性前列腺癌患者中是安全可行的，很少需要同時(shí)切除雙側(cè)神經(jīng)血管束，但目前也缺少較好的量化指標(biāo)來(lái)制定保留神經(jīng)血管束的手術(shù)適應(yīng)證[26-27]。明確的禁忌證是高危病理，如大于cT2c、cT3期及Gleason評(píng)分>7分的患者。術(shù)前也可結(jié)合患者的勃起功能狀況與性生活需求來(lái)考慮。但因?yàn)樯窠?jīng)血管束對(duì)排尿控制發(fā)揮著體神經(jīng)和自主神經(jīng)的雙重作用，雙側(cè)神經(jīng)血管束的切除將帶來(lái)更高的尿失禁發(fā)生率，所以即使是伴有勃起功能障礙的前列腺癌患者，神經(jīng)血管束的切除也需要謹(jǐn)慎權(quán)衡。也有研究報(bào)道，通過(guò)制定一定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，可以幫助外科醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前初步評(píng)估，判斷能否保留神經(jīng)血管束[28-29]。但是因?yàn)檫@些研究是單中心研究，病例數(shù)少、評(píng)分結(jié)果與術(shù)中結(jié)果差異較大等，結(jié)果未能得到廣泛的推廣。

而對(duì)于術(shù)前符合保留神經(jīng)RP適應(yīng)證的患者，也需要在術(shù)中才能做出最終決定。打開(kāi)盆內(nèi)筋膜后，如果在盆側(cè)筋膜內(nèi)觸及硬結(jié)，則需廣泛切除該側(cè)神經(jīng)血管束；雖然未觸及硬結(jié)，但游離時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管束固定在前列腺上，也需切除該側(cè)神經(jīng)血管束。此外，切除單側(cè)神經(jīng)血管束的術(shù)前評(píng)估并不完善，各項(xiàng)研究采用的入組標(biāo)準(zhǔn)均不同，多數(shù)研究需要結(jié)合穿刺病理進(jìn)行初步判斷：穿刺病理為Gleason 4+3及以上或穿刺陽(yáng)性針數(shù)高于16%～30%，可考慮切除該側(cè)神經(jīng)血管束[30-31]。

3.2 保留神經(jīng)血管束與術(shù)后尿控、性功能恢復(fù) 保留神經(jīng)血管束的根治性前列腺切除術(shù)能夠明顯降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生率。Reeves等[32]通過(guò)對(duì)27項(xiàng)共13 749例患者數(shù)據(jù)的meta分析發(fā)現(xiàn)：保留神經(jīng)血管束的RP患者術(shù)后≤6周、3～4個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月恢復(fù)尿控的比例分別為42.2%、64.8%、88.9%、83.9%，顯著高于未保留神經(jīng)的RP術(shù)在相同時(shí)間點(diǎn)的尿控(26.8%、47.6%、69.8%、75.2%)。結(jié)果提示接受保留神經(jīng)血管束的RP(不論單側(cè)或雙側(cè))患者術(shù)后早期的尿失禁發(fā)生率均低于未保留神經(jīng)的對(duì)照組(≤6周、3～4個(gè)月、6個(gè)月的RR分別為1.40、1.23、1.26)。但遠(yuǎn)期(≥12個(gè)月)尿控隨訪顯示組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相似的結(jié)論也出現(xiàn)在保留雙側(cè)神經(jīng)血管束的患者與對(duì)照組之間。而通過(guò)對(duì)比保留雙側(cè)神經(jīng)血管束和保留單側(cè)的患者，只有≤6周時(shí)，尿失禁隨訪數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.21)。這意味著保留雙側(cè)神經(jīng)血管束將更快速地恢復(fù)術(shù)后患者尿控，降低尿失禁發(fā)生率；而目前暫無(wú)明確的證據(jù)證明最大程度保留神經(jīng)血管束能夠明顯減少術(shù)后遠(yuǎn)期尿失禁的發(fā)生。

相對(duì)于RP術(shù)后的尿失禁，性功能恢復(fù)的隨訪因?yàn)榇嬖谳^大的主觀因素及較低的依從性而更加困難，失訪率也明顯增加。各項(xiàng)研究間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。神經(jīng)血管束對(duì)勃起功能的重要性很容易讓人理所當(dāng)然地聯(lián)想到雙側(cè)的保留將大大優(yōu)于單側(cè)。Nakiri等[33]的報(bào)道則顯示，保留雙側(cè)神經(jīng)相較單側(cè)能夠顯著改善患者術(shù)后短期、長(zhǎng)期的性功能康復(fù)。相反，F(xiàn)inley等[31]對(duì)共96例患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)保留單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)血管束遠(yuǎn)期性功能恢復(fù)并無(wú)明顯差別，豐富的交通支及代償功能可能與此有關(guān)。但該研究中保留單側(cè)神經(jīng)血管束患者較少，總體樣本量也較小。Nilsson等[34]的研究顯示，接受保留雙側(cè)神經(jīng)RP的患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，分別有52.8%、57.7%、86.7%的患者性功能恢復(fù)正常。保留單側(cè)神經(jīng)RP的患者分別有32%、44%、86.7%的患者術(shù)后恢復(fù)勃起功能。該研究提示，盡可能保留雙側(cè)神經(jīng)血管束可能僅對(duì)近期性功能康復(fù)有益，卻增加了手術(shù)陽(yáng)性切緣的發(fā)生率[34]。2017年，Nguyen等[35]研究發(fā)現(xiàn)：RP術(shù)后3個(gè)月保留雙側(cè)神經(jīng)血管束的患者勃起功能障礙(ED)的發(fā)生率為56.1%，保留單側(cè)的患者ED發(fā)生率為75.3%，低于未行神經(jīng)保留的患者(94.0%)。長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，RP術(shù)后12個(gè)月保留雙側(cè)神經(jīng)血管束的患者ED發(fā)生率為30.6%，保留單側(cè)的患者ED發(fā)生率為50.5%，低于未行神經(jīng)保留的患者(72.1%)[35]。這意味著患者接受保留神經(jīng)血管束的RP后，無(wú)論是短期或長(zhǎng)期發(fā)生勃起功能障礙的比例均較低。而保留雙側(cè)神經(jīng)相對(duì)僅保留單側(cè)，也能明顯改善患者RP術(shù)后的性功能恢復(fù)。

4 神經(jīng)血管束的手術(shù)平面與評(píng)分系統(tǒng)

一直以來(lái)，泌尿外科醫(yī)師都試圖在前列腺周?chē)鷮ふ乙粋€(gè)血管神經(jīng)較少的筋膜間隙，以期在此間隙分離切除前列腺，最大程度地切除腫瘤、避免切緣陽(yáng)性，同時(shí)減少?lài)中g(shù)期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。目前根治性前列腺切除可分為筋膜外、筋膜間和筋膜內(nèi)3種。在手術(shù)過(guò)程中根據(jù)不同的患者可以選擇不同的解剖平面。筋膜外術(shù)式就是在肛提肌筋膜側(cè)面和前列腺筋膜/狄氏筋膜后方進(jìn)行解剖分離。采用該術(shù)式，神經(jīng)血管束將被完全切除，最大程度切除前列腺周?chē)M織和最大程度保證切緣陰性，但是它將引起勃起功能障礙，適用于無(wú)性生活需求的患者。筋膜內(nèi)術(shù)式就是在前列腺包膜平面，在前列腺前/后外側(cè)和前列腺筋膜/狄氏筋膜前側(cè)的前列腺筋膜內(nèi)切除。筋膜內(nèi)切除方法可以完整保留神經(jīng)血管束，對(duì)尿道括約肌的損傷較小，降低了術(shù)后勃起障礙及尿失禁的發(fā)生率，但同時(shí)手術(shù)難度明顯加大，需關(guān)注因解剖過(guò)深而致切緣陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)。筋膜間術(shù)式是在前列腺筋膜內(nèi)解剖分離，在其后外側(cè)保留部分神經(jīng)血管束。由于個(gè)體解剖變異，神經(jīng)血管束可能會(huì)部分切除，有一定的勃起功能障礙發(fā)生率。但與前列腺筋膜內(nèi)切除相比，該術(shù)式有更加安全的手術(shù)切緣。由于保留更多的神經(jīng)纖維和前列腺周?chē)M織，筋膜內(nèi)切除在術(shù)后早期勃起功能康復(fù)及尿控功能的恢復(fù)上要優(yōu)于筋膜間切除，而切緣陽(yáng)性率在pT2期患者中無(wú)顯著差異[36]。

近年的研究將神經(jīng)血管束的解剖分離提升到一個(gè)新的高度，繼續(xù)細(xì)分筋膜間近段和遠(yuǎn)段解剖平面，并提出新的分級(jí)系統(tǒng)來(lái)定義前列腺腫瘤安全切緣。Tewari等[37]提出了4級(jí)評(píng)分，采用前列腺外側(cè)靜脈作為新解剖平面的標(biāo)志物，同時(shí)也作為一種測(cè)量尺度，從1級(jí)代表最大神經(jīng)保留到4級(jí)代表沒(méi)有神經(jīng)保留。1級(jí)：在前列腺外周靜脈和前列腺包膜間的解剖平面；2級(jí)：僅在靜脈層面；3級(jí)：在前列腺和靜脈間保留更多組織；4級(jí)：筋膜外解剖切除[37]。采用Tewari提出的分級(jí)系統(tǒng)，Srivastava等[38]研究發(fā)現(xiàn)，早期恢復(fù)尿控和神經(jīng)保留分級(jí)系統(tǒng)是相關(guān)的，1級(jí)神經(jīng)保留72%患者可以早期恢復(fù)尿控，2～4級(jí)神經(jīng)保留則分別為55%、46%、44%。此分級(jí)關(guān)于勃起功能的恢復(fù)有待進(jìn)一步研究。

Patel等[39]提出了不同的5級(jí)評(píng)分系統(tǒng)，與Tewari的研究相反，5級(jí)代表最佳神經(jīng)保留，1級(jí)代表神經(jīng)完全切除。該系統(tǒng)采用前列腺外周動(dòng)脈作為標(biāo)記物，走行于前列腺外周邊緣。這些動(dòng)脈在73%的前列腺腺體解剖中得到證實(shí)[40]。最大神經(jīng)保留評(píng)分為5級(jí)，在標(biāo)記動(dòng)脈和前列腺包膜間鈍性分離。4級(jí)：需要在動(dòng)脈和前列腺假包膜間越過(guò)神經(jīng)血管束進(jìn)行銳性分離。術(shù)中通過(guò)一層覆蓋前列腺并在動(dòng)脈旁消失的脂肪組織確認(rèn)。3級(jí)：解剖平面建立在標(biāo)記動(dòng)脈外側(cè)，因此在前列腺側(cè)血管蒂水平離斷動(dòng)脈。術(shù)中通過(guò)一層覆蓋前列腺，并在標(biāo)記動(dòng)脈下方的脂肪組織確認(rèn)。2級(jí)：解剖平面建立在動(dòng)脈外側(cè)數(shù)毫米位置，緊挨著前列腺邊緣，術(shù)中通過(guò)一層較厚的覆蓋前列腺并包裹動(dòng)脈的脂肪組織確認(rèn)。1級(jí)：筋膜外切除。Schatloff等采用這種分級(jí)系統(tǒng)報(bào)道了在前列腺中神經(jīng)組織保留的數(shù)量[41]。結(jié)果證實(shí)，隨著分級(jí)度增加，前列腺周?chē)窠?jīng)組織逐漸減少。這種分級(jí)系統(tǒng)是否符合術(shù)后尿控、性功能的恢復(fù)尚無(wú)完善數(shù)據(jù)，仍有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

神經(jīng)血管束的解剖具有個(gè)體性差異，解剖平面的不同觀點(diǎn)和分級(jí)系統(tǒng)目的是為了在前列腺手術(shù)中在保證安全切緣的情況下，盡可能保留神經(jīng)。目前還沒(méi)有統(tǒng)一的分級(jí)系統(tǒng)可以使用，相關(guān)研究也正在持續(xù)推進(jìn)?？梢灶A(yù)見(jiàn)的是，在未來(lái)更加精細(xì)的解剖分級(jí)需要基于高分辨的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，這也為機(jī)器人輔助根治性前列腺根治術(shù)的發(fā)展提供了廣闊的空間。