活血利水法治療骨傷科術(shù)后肢體腫脹的研究進展

陳會會 陳孫裕 李 堅

1.福建中醫(yī)藥大學，福建福州 350122；2.廈門大學附屬福州市第二醫(yī)院運動損傷科，福建福州 350007

肢體腫脹是骨傷科術(shù)后最常見的臨床并發(fā)癥之一，處理不及時容易引起術(shù)后疼痛，增加術(shù)后感染、骨折不愈合等風險，已成為臨床必須處理和面對的問題，越來越引起人們的重視。研究發(fā)現(xiàn)早期正確的干預(yù)，可阻止腫脹的進一步發(fā)展，對于促進術(shù)后患肢功能的康復極為重要。目前對于骨傷科術(shù)后肢體腫脹西醫(yī)治療上常采用七葉皂苷鈉或甘露醇治療，雖然療效肯定但容易引發(fā)局部靜脈炎、電解質(zhì)紊亂及肝腎功能損害等并發(fā)癥[1-2]。因此尋找療效確切、痛苦小、副作用少的治療方案成為近年來的主要研究方向。中醫(yī)藥在消除組織水腫方面具有明顯優(yōu)勢[3-5]，近年來各醫(yī)家采用“活血利水法”醫(yī)治骨傷科術(shù)后肢體腫脹均取得較好的臨床療效。中醫(yī)藥的介入彌補了西醫(yī)治療上的不足，具有廣闊的應(yīng)用前景，現(xiàn)將研究進展綜述如下。

1 病因病機

祖國醫(yī)學認為人體之血行于脈中，流布全身，循環(huán)無端，周行不息，骨傷科術(shù)后患處經(jīng)絡(luò)損傷，血瘀氣閉，脈走不利，營血離經(jīng)，聚于局部，進而出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、活動受限等臨床表現(xiàn)，故有“血有形，病故腫”“氣傷痛，行傷腫”之說。正如《正體類要》中所述：“肢體傷于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不慣，臟腑由之不和”。吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中也指出：“人之氣血周流不休，稍有壅滯，即發(fā)腫脹……傷后腫痛者，乃瘀血凝結(jié)作痛也?！焙螇衄幵凇夺t(yī)碥》中指出“氣、水、血三者常相互影響而治病，有先病氣滯而后血結(jié)者，有先病血結(jié)而水隨蓄者，血有余便是水”，認為血瘀和水阻同為病理產(chǎn)物，二者互相交織而致病。唐容川在《血癥論》中指出“凡跌打未破皮者，其血壞損，傷其肌肉則腫痛……瘀血化水，亦發(fā)水腫”。總言之，祖國醫(yī)學認為“血瘀氣滯，瘀水互結(jié)，血水同病”是骨傷科術(shù)后肢體腫脹的主要病機。

2 治療原則

祖國醫(yī)學在諸多經(jīng)典著作中對該病均有較深的認識，并提出了治療方法。《素問》云：“結(jié)著宜散之，逸者宜行之……血實者宜決之”。仲景在《金匱要略》中明確提出了“血不利則為水”的觀點，認為血與水生理上相互依存，病理上互相影響，豐富了《內(nèi)經(jīng)》中論述的病機及醫(yī)治原則，對后世醫(yī)家醫(yī)治傷科術(shù)后所致的肢體腫脹采用“活血利水法”提供了理論指導。清代醫(yī)家唐容川在其《血證論》中也指出：“血瘀不離水，水病不離血……血積即久，亦能化為痰水……瘀血流注，亦發(fā)腫脹，乃血變水之證”，治療上則指出“令瘀血化水而下……瘀血去路，不外二便”，故應(yīng)引導瘀血從便溺出而取得消腫之效。概括之，骨傷科術(shù)后患肢腫脹乃血瘀氣滯、瘀水互結(jié)所致，治當活血祛瘀，利水消腫。

3 臨床研究

骨傷科術(shù)后，患處血脈受損，血不行其道聚于局部而成瘀血，瘀血內(nèi)阻，經(jīng)脈閉塞，氣機失調(diào)，瘀水阻滯而發(fā)腫脹，根據(jù)仲景“血不利則為水”的觀點，在治療上應(yīng)以“活血利水”為基本大法，再輔以行氣利水之劑，使氣血通暢，水濕得以運行，腫脹自然迅速消退。蔣科衛(wèi)等[6]研究認為傷科術(shù)后患處腫脹，是由于經(jīng)脈受損，瘀血內(nèi)阻，氣機不暢，津液失布，水飲外溢所致，故治療上不可單純投以活血化瘀藥物，而應(yīng)以活血利水之法論治，才能取得良好的治療效果。秦天芝等[7]通過對比研究進一步論證了醫(yī)治骨傷科術(shù)后肢體腫脹采用活血與利水相結(jié)合的方法治療效果明顯優(yōu)于單純的活血化瘀、理氣止痛法。劉永裕等[8]治療閉合性內(nèi)踝骨折早期患肢腫脹患者60例，實驗組采用活血利水法效率為96.7%，對照組采用單純活血化瘀法治療效率76.7%，認為瘀血內(nèi)阻，水濕停滯是創(chuàng)傷后肢體腫脹的基本病機，治療上采用活血利水法對腫脹消退、緩解疼痛等方面療效顯著。肖黎等[9]認為急性軟組織損傷所致的肢體腫脹，乃瘀水互結(jié)所致，故治療上應(yīng)在活血化瘀的基礎(chǔ)上加以利水、利尿藥物。研究證實，活血利水法在消除軟組織損傷所致的腫脹方面療效顯著，治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的活血化瘀法。肖群飛[10]治療骨折術(shù)后患肢腫脹患者60例，對照組采用口服西醫(yī)地奧思明片治療，實驗組采用口服中藥治療，結(jié)果中藥治療效果明顯優(yōu)于西藥組，認為骨傷科術(shù)后耗氣傷血，氣虛血瘀，津液失布而發(fā)腫脹，治療上以活血化瘀為主兼以益氣、利水能取得較好的臨床療效。趙春棟等[11]研究表明活血利水中藥聯(lián)合甘露醇靜滴治療骨折術(shù)后肢體腫脹療效明顯優(yōu)于單純甘露醇組，甚至單純活血利水中藥治療效果亦優(yōu)于甘露醇組，認為采用活血利水法治療骨傷科術(shù)后患肢腫脹療效確切，值得臨床推廣。

4 用藥規(guī)律

由于辨證標準的不統(tǒng)一，各醫(yī)家在臨床實踐中將辨證與辨病相結(jié)合，采用活血利水法治療骨傷科術(shù)后患肢腫脹的用藥也以經(jīng)驗方為主。劉武等[12]應(yīng)用名老中醫(yī)楊文玉教授的經(jīng)驗方（土鱉蟲、澤蘭、赤芍、粉防己、車前子等）治療骨折術(shù)后320例取得良好效果，認為活血利水方對緩解術(shù)后患肢腫脹、疼痛等方面療效確切。殷弢[13]對60例術(shù)后患肢腫脹的患者進行研究，其中對照組采用基礎(chǔ)治療（口服去痛片+抬高患肢）；實驗組在基礎(chǔ)治療上加服自擬活血止痛湯（當歸15g、蘇木18g、紅花9g、川芎12g、沒藥 6g、乳香 6g、紫荊藤 15g、三七 3g（沖服），赤芍12g、落的打9g、陳皮6g、地鱉蟲3g、甘草3g等）結(jié)果實驗組療效明顯優(yōu)于對照組且疼痛時間、腫脹程度和時間均低于對照組。崔波[14]采用名老中醫(yī)楊文玉教授的經(jīng)驗方活血利水方（土鱉蟲12g、赤芍12g、益母草 10g、澤蘭 10g、防己 10g、車前子 10g、桔梗10g、枳殼10g。）治療關(guān)節(jié)鏡術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹患者60例，療效顯著。關(guān)威等[15]對86例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）后出現(xiàn)肢體腫脹的患者進行研究：將患者隨機分成兩組，給藥前兩組均予手法按摩腫脹部位，以促進局部血液循環(huán)，按摩時間控制在5 ～ 10min。按摩后實驗組予自擬消腫止痛方（桃仁、紅花、川芎、赤芍、天花粉各10g，三七、當歸、杜仲、牛膝、續(xù)斷、炮山甲各15g，乳香、沒藥各8g，炒大黃5g）外敷治療；對照組予西藥硫酸鎂外敷治療。結(jié)果實驗組患者肢體腫脹消退效果明顯優(yōu)于對照組，且不良反應(yīng)少。陸永剛等[16]自擬益氣活血利水方（生黃芪 60g，當歸 20g，桃仁 15g，赤芍 15g，紅花10g，川芎 20g，桂枝 20g，茯苓 20g，豬苓 20g，澤瀉15g，地龍20g，白術(shù) 15g，甘草 5g。）醫(yī)治骨折術(shù)后患肢腫脹患者40例，對照組的有效率僅為77.50%，而實驗組總有效率高達92.50%，明顯優(yōu)于對照組，認為采用益氣活血利水法醫(yī)治骨傷科術(shù)后肢體腫脹療效突出，值得臨床推廣。

5 中藥現(xiàn)代化藥理研究

李敏[17]認為具有活血功能的中藥其藥理效應(yīng)與其對組織間水及血液的調(diào)控密切相關(guān)?；钛鲋兴幖饶芨纳莆⒀h(huán)、加快血流，又能抑制PLT集聚、降低血液粘稠度。研究表明具有活血利水功效的中藥或中藥復方能通過調(diào)節(jié)水通道蛋白家族（aquaporins，AQPs）的表達起到消腫的作用。黃琛等[18]通過臨床研究認為活血利水中藥復方能明顯改善患者血瘀證證候評分及血液流變學指標，降低hs-CRP水平，改善患者血管內(nèi)皮功能。王金亮[19]用消腫湯治療四肢骨折術(shù)后患者60例，認為活血利水法中藥復方能夠降低下肢骨折術(shù)后血清D-二聚體、纖維蛋白原水平，預(yù)防傷肢DVT。此外不少醫(yī)家也對活血及利水中藥進行單方研究，并證實了其功效。楊曉媛等[20]對活血化瘀之要藥——紅花進行了深入研究認為，紅花黃色素是紅花的主要活性成分，具有預(yù)防血栓形成，抑制PLT聚集，并能顯著的降低PLT最大聚集率，從而論證了該藥的活血化瘀作用。桃仁又稱核桃仁，是活血化瘀之常用藥物，其破血行瘀力強常與紅花配伍使用，兩藥相互促進，進一步增強活血祛瘀、消腫止痛之功。趙永見等[21]對桃仁的藥理作用進行歸納總結(jié)認為，目前桃仁的有效單體成分尚不明確，但其具有抑制血小板凝集，延長出、凝血時間，抗血栓形成等作用已被證實，從而論證了其活血化瘀的功效。古有云“一味丹參飲，功同四物湯”可見丹參的活血化瘀功效之強大。董曉靜等[22]通過動物實驗研究認為，丹參能降低血壓粘度、減輕血管內(nèi)皮細胞損傷，并通過上調(diào)VEC膜AQP1及下調(diào)腎組織AQP2蛋白表達，起到“活血消腫”的功效。利水消腫之佳品——茯苓；現(xiàn)代研究表明茯苓的藥效成分茯苓素既能激活細胞膜上的鈉鉀ATP酶，調(diào)節(jié)水鹽代謝；又是新的醛固酮受體拮抗劑，起到保鉀利尿利尿作用[23]。刁鐵成[24]研究認為茯苓不僅具有利尿功能，對于調(diào)節(jié)免疫、保肝、抗癌等方面均有作用。澤瀉亦稱水澤、如意花等，為利水滲濕之常用藥物，多與茯苓合用以增強治療效果。黃小強等[25]采用代謝籠法研究澤瀉不同部位提取物對大鼠利尿作用的影響，結(jié)果表明澤瀉醇提物“澤瀉三萜類化合物”是其利尿的主要化學成分，其中最主要的成分是24-乙酰澤瀉醇A；而澤瀉水提物之所以能利尿與其中鉀離子含量高密不可分。邢增智等[26]對澤瀉的化學成分及現(xiàn)代藥理進行歸納總結(jié)后認為澤瀉除有利尿消腫功效外還具降血糖血脂、降血壓、抗氧化保護血管內(nèi)皮、抗動脈粥樣硬化、抗草酸鈣結(jié)石、抗腎炎活性、免疫調(diào)節(jié)等功效，近年來進一步研究認為其對抗脂肪肝以及防癌方面亦有較好的療效。

6 存在的問題與展望

綜合以上文獻，臨床上采用“活血利水法”醫(yī)治骨傷科術(shù)后肢體腫脹取得了較滿意的臨床療效，對改善術(shù)后肢體腫脹、緩解疼痛等方面療效確切。中藥可通過多途徑、多靶點發(fā)揮療效，副作用少，使用更安全，治療上彌補了西醫(yī)的不足，體現(xiàn)了中醫(yī)藥的優(yōu)勢。但仍存在不足有待完善：（1）缺乏統(tǒng)一的辨證分型及療效判定標準，可比性較差；（2）目前對“活血利水法”治療骨傷科術(shù)后肢體腫脹的現(xiàn)代藥理研究多以單方為主復方研究相對匱乏，對中藥的有效成分及其作用機理仍需進一步深入研究。展望：隨著科學技術(shù)的不斷發(fā)展、更新以及研究工作的不斷深入、完善，爭取早日讓中醫(yī)中藥的應(yīng)用更加客觀化、標準化。為采用“活血利水法”醫(yī)治骨傷科術(shù)后患肢腫脹提供更加充足的理論依據(jù)，堅信該治療方案必將具有更廣闊的前景。