慢性肺源性心臟病及肺栓塞所致肺動(dòng)脈高壓的臨床研究

譚偉

（重慶永榮礦業(yè)有限公司總醫(yī)院 重慶 402460）

1.前言

肺動(dòng)脈高壓屬于惡性進(jìn)展性疾病，主要臨床表現(xiàn)為右心后負(fù)荷逐漸增加，導(dǎo)致患者右心衰竭甚至死亡。其致殘率和病死率均很高，故得到了人們的高度重視。肺動(dòng)脈高壓發(fā)生的原因較多，其中就包括慢性肺源性心臟病及肺栓塞兩個(gè)重要病因。慢性肺源性心臟病又被稱之為肺心病，該病會(huì)升高患者的肺循環(huán)的阻力，使得肺動(dòng)脈的壓力升高。老年群體中慢性肺源性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓發(fā)病率較高，該疾病嚴(yán)重影響患者正常生活，危機(jī)患者生命安全。因此，臨床上應(yīng)對(duì)患有該疾病的患者進(jìn)行針對(duì)性治療，使其肺動(dòng)脈收縮壓和心臟的功能有所改善[1]。肺栓塞（PTE）同為臨床常見(jiàn)的疾病，嚴(yán)重影響人們的身體健康，并且死亡率較高。該疾病的早期發(fā)病癥狀不夠明顯，對(duì)其診斷時(shí)容易發(fā)生漏診，使病人的醫(yī)治受到影響，發(fā)生生命危險(xiǎn)。

2.肺心病所致肺動(dòng)脈高壓機(jī)制和原因

肺心病所致肺動(dòng)脈高壓機(jī)制和原因?yàn)椋悍涡牟》窝苁湛s的部位主要在鄰近毛細(xì)血管前的肺小動(dòng)脈，即內(nèi)徑在200～300μm以下的小動(dòng)脈。因該處緊靠空氣間隙（肺泡腔），易受血管周圍氣體分壓和附近空氣間隙氣體成分變化的影響。同時(shí)周圍又存在著大量的肥大細(xì)胞，平滑肌又較靜脈豐富，缺氧時(shí)易發(fā)生收縮。（收縮引起出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓）這種肺動(dòng)脈高壓稱為毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓，是肺心病肺動(dòng)脈高壓的主要類型?；颊叻蝿?dòng)脈平均壓＞2.66kPa，但肺楔壓和左心房壓一般仍正常（＜1.59kPa），結(jié)果驅(qū)動(dòng)壓增大，常＞1.59kPa?；颊咦杂X(jué)氣急，但因肺靜脈壓仍正常，所以無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，通常不出現(xiàn)肺水腫。X線胸片示右室增大，肺血管擴(kuò)張，左室不增大，無(wú)KeoleyB線。部分肺心病患者尚可有左室肥大和功能異常，左室舒張末期壓升高，左房排血受阻壓力升高，肺楔壓升高，肺靜脈壓也升高。當(dāng)壓力過(guò)高時(shí)，肺小動(dòng)脈攣縮即可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。此稱為被動(dòng)性肺動(dòng)脈高壓，見(jiàn)于部分肺心病患者。驅(qū)動(dòng)壓可正常，但有端坐呼吸、陣發(fā)性夜間喘息及肺水腫。X線胸片示上葉肺靜脈陰影突出、肺門(mén)密度增深，KeoleyB線。

3.肺栓塞所致肺動(dòng)脈高壓的原因

肺栓塞屬于呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一，且發(fā)病率及患者死亡率較高。肺栓塞發(fā)病時(shí)，神經(jīng)體液或栓子阻塞肺動(dòng)脈等因素會(huì)使患者出現(xiàn)血管痙攣，致使患者肺血管床面積驟減，引發(fā)肺血管阻力增加及肺動(dòng)脈高壓，嚴(yán)重者導(dǎo)致右心功能不全[2]。肺泡表面活性物質(zhì)會(huì)在肺栓塞發(fā)生后減少分泌，使得肺泡上皮通透性不斷升高，換氣功能受到損壞，引起肺水腫；通氣/血流比例調(diào)節(jié)能力下降，使得出現(xiàn)低氧血癥，使血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，發(fā)生肺炎癥反應(yīng)。同時(shí)肺組織局部缺氧，造成血管內(nèi)皮過(guò)多的分泌內(nèi)皮素，一氧化氮合酶活力受到極大的影響，進(jìn)一步導(dǎo)致NO生成量減少，肺血管嚴(yán)重收縮，從而肺動(dòng)脈壓力持續(xù)升高[3]。

4.兩種疾病的臨床表現(xiàn)

肺心病所致肺動(dòng)脈高壓的患者臨床表現(xiàn)上主要為咳嗽、呼吸困難、咳嗽和白痰、黃膿痰、肺濕羅、干羅音、喘息、四肢和嘴唇、下肢水腫、心房顫動(dòng)、肝腫大、失禁、早搏頸靜脈曲張。

患有肺栓塞所致肺動(dòng)脈高壓臨床表現(xiàn)主要為乏力、胸悶、活動(dòng)后呼吸困難、心悸等。活動(dòng)后呼吸困難主要與肺血管阻塞致心排血量減少、肺動(dòng)脈高壓有關(guān)[4]。

5.兩種疾病在治療方法上的異同

肺心病所致肺動(dòng)脈高壓的主要治療方法為：根據(jù)患者的臨床癥狀，為對(duì)患者提供對(duì)癥治療和抗感染治療，以提高治療水平。對(duì)患者使用低流量氧氣，保持患者的呼吸道暢通，然后進(jìn)行支氣管擴(kuò)張劑和抗生素治療。有效控制感染，短期使用大劑量皮質(zhì)類固醇，改善心力衰竭和呼吸衰竭，有效控制并發(fā)癥，改善心律失常，根據(jù)實(shí)際情況選擇是否進(jìn)行抗凝治療；密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)糾正患者水和電解質(zhì)的酸堿平衡。在治療過(guò)程中，對(duì)患者的身體情況進(jìn)行仔細(xì)觀察并記錄。

肺栓塞所致肺動(dòng)脈高壓的處理原則：（1）一般治療：戒煙、社會(huì)心理支持、休息等；（2）支持治療：抗凝藥物、溶栓藥物、氧療等；（3）靶向藥物治療波生坦、安立生坦、伊洛前列素、曲前列尼爾等；（4）介入治療：支架置入和肺血管球囊擴(kuò)張術(shù)；（5）手術(shù)治療：肺動(dòng)脈內(nèi)血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)，適應(yīng)癥：心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)，肺動(dòng)脈平均壓達(dá)30mmHg以上，肺血管阻力＞300dyn.s/cm5,血栓位于肺段以上動(dòng)脈手術(shù)能達(dá)到者；（6）預(yù)防：①忌煙限酒慎用減肥藥；②積極控制、治療原發(fā)疾??；③改善預(yù)后，積極治療；④避免懷孕、感冒、重體力活動(dòng)等。