尿酸與腦梗死相關(guān)性研究進(jìn)展

據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)現(xiàn)存腦血管病患者有600～700萬，每年新發(fā)腦血管病患者有200萬人之多，死于腦卒中的患者也高達(dá)150萬人[1]。這一龐大數(shù)字的背后是巨大的家庭和社會(huì)投入。腦梗死是腦血管病最重要的組成部分，因此深入研究腦梗死的預(yù)防、發(fā)病、治療及預(yù)后情況對(duì)減少腦血管病的發(fā)生，改善腦梗死患者預(yù)后，減少醫(yī)療投入，保證居民身體健康具有重要意義。然而對(duì)于腦梗死，我們還有諸多方面尚未闡明，其中尿酸對(duì)腦梗死的作用尚不明確，以下我將從尿酸的生物學(xué)功能以及尿酸對(duì)腦梗死的發(fā)病、治療及預(yù)后等方面的影響，闡述尿酸與腦梗死間的關(guān)系。

1 尿酸(uric acid，UA)具有生物學(xué)功能

UA是嘌呤分解代謝產(chǎn)物，水溶性較差。人體中血清尿酸(serum uric acid，SUA)來源有兩個(gè)途徑，內(nèi)源性UA是人體UA的主要來源，占80%，主要是自身衰老細(xì)胞死亡后嘌呤分解代謝形成;外源性UA是由人體經(jīng)食物攝入嘌呤后產(chǎn)生，占20%。SUA主要經(jīng)過腎臟濾過及膽汁排泄排出體外，在正常狀態(tài)下人體UA的攝入和排出是保持平衡的，UA每天產(chǎn)生約750 mg，排出800～1000 mg，從膽道排泄后經(jīng)由腸道排出的UA約占UA總量的30%，經(jīng)腎臟排泄的約占UA總量的70%。當(dāng)進(jìn)食大量高嘌呤飲食，體內(nèi)核酸大量分解(如白血病、惡性腫瘤等)，腎臟疾病或應(yīng)用影響其排泄的藥物(如利尿劑)時(shí)均可引起SUA水平發(fā)生變化。以往認(rèn)為UA是人體代謝廢物，并無特殊作用，但近幾年研究顯示，UA有其特殊的生物學(xué)功能。可以對(duì)機(jī)體的代謝起到調(diào)節(jié)作用。多項(xiàng)研究均表明UA有雙重生物學(xué)功效，即UA有抗氧化及過氧化功能。Johnson等[2]的研究證明UA不是惰性的，且具有雙重性，同時(shí)具有有益功能以及有害作用。Spitsin等[3]研究發(fā)現(xiàn)UA可與氧化劑發(fā)生電子傳遞形成具有生物活性的尿酸鹽自由基，而后尿酸鹽自由基被維生素C還原，完成電子傳遞，清除氧化劑的氧化性，起到抗氧化作用，在這一過程中電子傳遞后，自由基被UA攜帶，避免了自由基對(duì)其他組織的損傷。Vasquez-vivar等[4]也認(rèn)為，UA可與過亞硝酸鹽(指所有過亞硝酸根陰離子和過亞硝酸的總和)結(jié)合，進(jìn)行電子傳遞，從而清除自由基。但是在某種情況下當(dāng)尿酸環(huán)狀結(jié)構(gòu)遭到破壞時(shí)，UA與過亞硝酸鹽形成的復(fù)合物便具有過氧化功能，可以對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞等機(jī)體組織造成氧化傷害。

2 尿酸與腦梗死(cerebral infarction，CI )發(fā)病相關(guān)

SUA水平與心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)之間的相關(guān)性早已被人們所熟知。但是SUA與CI發(fā)病間的關(guān)系卻尚未明確。可以推想，心腦血管同屬于血液循環(huán)系統(tǒng)，SUA對(duì)腦血管疾病或多或少也會(huì)有其相應(yīng)的影響。Bos等[5]進(jìn)行的Rotterdam隊(duì)列研究選取了4385例年齡大于等于55歲的無心腦血管病病史的個(gè)體(基礎(chǔ)尿酸水平波動(dòng)于263～364 μmmol/L，平均309 μmmol/L，且尿酸水平呈正態(tài)分布)，8.4 y的隨訪結(jié)果顯示4385名受試者中卒中患者381例(缺血性卒中205例，腦出血46例，130例未定性)，年齡和性別調(diào)整后SUA水平的最高五分位數(shù)與最低五分位數(shù)(五分位數(shù)的節(jié)點(diǎn)為251 μmol/L，292 μmol/L，327 μmol/L和381 μmol/L)卒中發(fā)生的危險(xiǎn)比為(95%置信區(qū)間)1.57(1.11～2.22)，其中缺血性卒中為1.77(1.10～2.83)，出血性中風(fēng)為1.68(0.68～4.15 )。統(tǒng)計(jì)分析顯示SUA水平是CI發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。Storhaug等[6]將尿酸假定為高加索人群心腦血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行了一項(xiàng)為期15 y的前瞻性研究，該研究入選了5700個(gè)樣本(其中女性3004名，男性2696名;均未患有CVD或糖尿病)。隨訪期間發(fā)生死亡的人數(shù)有1433例，其中659例死于心肌梗死，430例死于缺血性卒中。研究結(jié)果顯示SUA水平每升高1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(87 μmol/L)男性CI的患病率增加31%。校正混雜因素后，SUA水平每增加1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，CI患病率增加22%。由此可見，SUA水平是CI發(fā)病的獨(dú)立標(biāo)志。上述試驗(yàn)初步證明SUA水平與CI的發(fā)病相關(guān)，但歐美國(guó)家人群體質(zhì)與亞洲人體質(zhì)尚不相同。Chen 等[7]在臺(tái)灣進(jìn)行的研究證明在亞洲人群中CI發(fā)病與SUA水平間的相關(guān)性，這一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究入選了48514名女性和41879名男性(年齡均>35歲)作為研究對(duì)象，對(duì)這一群體進(jìn)行了平均年限為8.2 y的隨訪。在隨訪期間共有5427例死亡，其中1151例(21.2%) 死于血管疾病。用Cox模型校正影響CI的其他因素后，高SUA患者(>7 mg/dl)發(fā)生腦梗死死亡的風(fēng)險(xiǎn)比為1.35(P=0.02)。結(jié)果顯示SUA水平是臺(tái)灣地區(qū)人群(包括高危人群和潛在低危人群以及普通人群)CI發(fā)病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Heo 等[8]進(jìn)行的靜止性腦梗死(silent brain infarction，SBI)及其與SUA相關(guān)性的研究共納入1577 例樣本(其中女性656例，男性921)，雖然男性SUA水平高于女性(尿酸值：男性6.3±1.3 mg/dl，女性4.7±1.0 mg/dl)，但是SUA水平與SBI間的關(guān)聯(lián)性在女性中較男性顯著。SUA濃度在最高四分位數(shù)水平時(shí)(男性7.1～11.5 mg/dl，女性5.3～8.7 mg/dl)是SBI存在的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這種關(guān)聯(lián)性在女性中十分顯著。血清尿酸水平可能是潛在的SBI或未來發(fā)生CI的良好血清標(biāo)志物。SBI其另一叫法是無癥狀性腦梗死，臨床上表現(xiàn)為“三無”和“一有”。其中“三無”包括：(1)無既往CI病史;(2)無CI的自覺癥狀;(3)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查無相應(yīng)神經(jīng)功能缺損體征?！耙挥小本褪侵赣跋駥W(xué)(顱腦CT、MRI)檢查有梗死灶的出現(xiàn)。SBI患者者可能在身體或認(rèn)知功能上有微妙的神經(jīng)功能缺損癥狀，但通常不被人注意，但SBI可能預(yù)測(cè)未來的CI事件。因此，研究SUA水平與SBI的關(guān)系有助于早期發(fā)現(xiàn)SBI減少CI的發(fā)生。

2.1 尿酸與動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的相關(guān)性 眾所周知高血壓(HBP)、糖尿病(DM)、動(dòng)脈粥樣硬化(AS)等是傳統(tǒng)CI的危險(xiǎn)因素，這些因素與腦血管病的關(guān)系已十分明確。而SUA與這些危險(xiǎn)因素間也有著確切的聯(lián)系。研究證明SUA正是通過影響這些危險(xiǎn)因素而進(jìn)一步影響動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的發(fā)生的。

2.1.1 尿酸與高血壓密切相關(guān) HBP是腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期HBP可以破壞血管內(nèi)皮，從而促進(jìn)AS及血栓形成，最終會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，形成CI這一嚴(yán)重后果。2017年AHA/ACC 再次定義了HBP，將其診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)了10 mmHg(由原來的大于等于140/ 90 mmHg降低為大于等于130/80 mmHg)。AHA/ACC強(qiáng)調(diào)了HBP對(duì)心腦血管事件的促進(jìn)作用及早期干預(yù)HBP的益處。HBP人群中患有高尿酸血癥(hyperuricemia，HU)者很常見，但是以往并不認(rèn)為高水平的SUA是HBP的危險(xiǎn)因素。近年來在這方面有許多縱向和橫斷面研究表明HU與血壓相關(guān)，且是HBP的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。Kanbay等[9]認(rèn)為SUA能獨(dú)立預(yù)測(cè)HBP的發(fā)展，實(shí)驗(yàn)證明在動(dòng)物體內(nèi)提高SUA水平，血壓值會(huì)相應(yīng)增加。在人群中的試點(diǎn)研究表明，降低人體中的SUA可以降低HBP患者的血壓值。Grayson等[10]針對(duì)包括55607名受試者的18項(xiàng)前瞻性研究進(jìn)行的薈萃分析顯示，HU與HBP事件之間有密切關(guān)系，并且獨(dú)立于以往的HBP風(fēng)險(xiǎn)因素，其數(shù)據(jù)顯示SUA每增加1 mg/dl，HBP的患病風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加13%。然而，這種聯(lián)系可能因年齡和性別而異，但在年輕和女性受試者中這一現(xiàn)象卻更為顯著。

處于高血壓前期(prehypertension，pre-HBP)的患者非常容易進(jìn)展為HBP，而高發(fā)病率和死亡率的CI與HBP相關(guān)。目前我們對(duì)pre-HBP的危險(xiǎn)因素以及其如何進(jìn)展成為HBP仍然了解不多。來自日本Kuwabara 等[11]的一項(xiàng)歷時(shí)5 y的隊(duì)列研究表明HU對(duì)pre-HBP進(jìn)展為HBP有促進(jìn)作用，從而間接地促進(jìn)AS形成。這一研究于2004年納入pre-HBP患者3584例，于2009年進(jìn)行了復(fù)查隨訪。這5 y間pre-HBP發(fā)展為HBP的累積發(fā)生率25.3%。男女之間沒有顯著差異。HU者(n=726)高血壓累積發(fā)生率 (30.7%)，顯著高于無HU者(24.0%)。多因素調(diào)整后HU仍是pre-HBP進(jìn)展成為HBP的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。SUA水平正常的樣本其HBP累計(jì)發(fā)生率明顯低于HU患者。高水平的SUA可以作為pre-HBP的高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)記，預(yù)示著這一類患者發(fā)生HBP的可能性更大。但仍然需要進(jìn)一步的研究來確定降SUA治療是否可以阻止pre-HBP者進(jìn)展為HBP。

證實(shí)了HBP與SUA之間存在關(guān)系，對(duì)HU進(jìn)行治療可能是預(yù)防HBP的一個(gè)新的靶點(diǎn)，然而降SUA治療對(duì)HBP發(fā)病率的降低是否切實(shí)有效，F(xiàn)eig等[12]進(jìn)行了一項(xiàng)包含30名青少年(11～17歲)的雙盲，安慰劑對(duì)照的交叉試驗(yàn)，這些青少年均為新診斷的未經(jīng)治療的1期HBP患者，且SUA≥6 mg/dl，且排除患有2期HBP或已知腎，心血管，胃腸道，肝臟或內(nèi)分泌疾病。應(yīng)用別嘌呤醇和丙磺舒對(duì)其進(jìn)行降SUA治療，監(jiān)測(cè)SUA變化，觀察臨時(shí)和動(dòng)態(tài)血壓的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)降SUA組血壓值較對(duì)照組有明顯下降，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，武田公司在2011-2015年進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于降SUA藥物非布司他與24 h平均血壓及SUA水平的多中心研究顯示，成人結(jié)果與青少完全不同，其結(jié)果顯示降SUA治療未能對(duì)成人血壓產(chǎn)生積極影響[13]。這引起了人們的思考，為什么青少年降SUA治療可以有效降低血壓值，從而降低HBP的發(fā)病率，但在成人這一現(xiàn)象卻不顯著。Kanbay等[9]的實(shí)驗(yàn)研究表明，HU引起的HBP的病理生理過程可能包括兩個(gè)階段：(1)由具有生物活性的尿酸驅(qū)動(dòng)和氧化應(yīng)激介導(dǎo)的初始階段：炎癥，內(nèi)皮功能障礙，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin angiotensin aldosterone system，RAAS)的激活。(2)后一階段：由動(dòng)脈壁肥大、腎微血管改變和間質(zhì)炎癥所致，但這一階段卻不再依賴于SUA水平。這一機(jī)制解釋了為什么HU和高血壓的聯(lián)系在年輕人中更為明顯。高血壓的降尿酸效果僅見于青少年。這一結(jié)果向我們闡釋了早期干預(yù)高尿酸的必要性，在血管損傷可逆的早期降尿酸治療，可能的獲益更大，對(duì)預(yù)防腦梗死的發(fā)生更有意義。但這仍需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)證明。

2.1.2 尿酸與糖尿病密切相關(guān) DM周圍血管病變，是DM患者CI的最大危險(xiǎn)因素。而DM的發(fā)生多伴有脂代謝異常及SUA異常。在2型糖尿病(T2DM )中，血糖升高主要是因?yàn)橐葝u素抵抗，同時(shí)表現(xiàn)為胰島素相對(duì)缺乏。但事實(shí)上體內(nèi)胰島素絕對(duì)值較正常人往往是增多的，這導(dǎo)致了脂代謝異常及動(dòng)脈平滑肌的增值，誘發(fā)和加劇AS。SUA水平升高可以作為DM發(fā)生的預(yù)測(cè)因子，其可能是糖代謝紊亂惡化的潛在生物標(biāo)志物。在中國(guó)青島Nan等[14]關(guān)于DM患者的人群調(diào)查研究顯示，SUA水平與空腹血糖值平行增加，直到空腹血糖達(dá)到7 mmol/L，而空腹血糖上升超過這個(gè)閾值SUA水平將會(huì)下降;在DM的前期SUA的最高值被觀察到，而在已經(jīng)確診的DM患者中SUA值最低。而Nan等[15]的另一個(gè)研究也發(fā)現(xiàn)了同樣的現(xiàn)象，在男性中當(dāng)空腹血糖小于6.1 mmol/L時(shí)SUA平均值為381 μmol/l，當(dāng)空腹血糖處在6.1 mmol/L～6.9 mmol/L時(shí)SUA值為393 μmol/l。當(dāng)空腹血糖>7 mmol/L時(shí)SUA值反而下降為371 μmol/l。而既往擁有DM史的人SUA水平更低，僅為345 mmol/L。女性的相應(yīng)SUA值分別為308、322、301和293 μmol/l。雖然符合這一規(guī)律，但較男性普遍偏低。此外，Choi 等[16]應(yīng)用糖化血紅蛋白作為觀察指標(biāo)，研究了糖化血紅蛋白與SUA的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)了SUA與糖化血紅蛋白之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，SUA并不是在整個(gè)糖尿病周期中都是高的，SUA在T2DM的早期階段升高(糖化血紅蛋白，即HBA1C≥6.0%～6.9%)，而T2DM后期SUA卻表現(xiàn)出下降趨勢(shì)(HBA1C≥7%)。SUA水平可能影響糖的代謝，導(dǎo)致血糖水平的變化。然而，由于DM病情進(jìn)展血尿酸水平逐漸趨于下降。Modan 等[17]針對(duì)代表以色列成年人的樣本的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，排除已知的DM患者和使用抗高血壓藥物的個(gè)體SUA顯示與血漿胰島素反應(yīng)呈正相關(guān)，在糖代謝異常的早期階段SUA升高可能是內(nèi)源性胰島素抵抗的特征。Chou等[18]認(rèn)為在非糖尿病男女患者中，高SUA水平和高胰島素血癥呈正相關(guān)。升高的SUA水平可能導(dǎo)致了胰島素抵抗的可能。與男性相比，女性的SUA水平與胰島素抵抗和血漿葡萄糖水平間的相關(guān)性更密切。事實(shí)上，升高的尿糖通過多種途徑損傷腎臟，腎臟損傷后繼而導(dǎo)致腎臟尿酸排泄率增加，Golik等[19]的研究顯示T2DM患者與健康對(duì)照組相比較SUA水平相對(duì)更低，而SUA排泄分?jǐn)?shù)及清除率卻較高。SUA與短期血糖控制標(biāo)記物血清果糖胺呈負(fù)相關(guān)。此外，24 h腎臟肌酐清除率與SUA排泄量相關(guān)，突出了超濾效應(yīng)可能增加SUA排泄的作用。這個(gè)研究合理的揭示了為什么當(dāng)血糖明顯升高時(shí)，SUA水平降低。然而SUA和血糖水平的這種對(duì)應(yīng)關(guān)系只存在于T2DM患者中，在1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)中其結(jié)果卻并非如此。一般情況下，在T1DM患者中SUA水平是降低的。Gotfredsen 等[20]研究發(fā)現(xiàn)T1DM組與對(duì)照組相比較，T1DM組SUA水平顯著降低;在17%的患者中，SUA水平甚至低于正常平均值2SD。其原因可能是T1DM患者腎臟血尿酸排泄增加42%，血尿酸清除率/肌酐清除率增加83%。這些腎SUA排泄指標(biāo)與空腹血糖水平，DM程度以及水利尿量呈正相關(guān)。

雖然目前沒有明確的證據(jù)表明血清尿酸水平與糖尿病之間的因果關(guān)系。但是通過上述研究可以肯定的是血尿酸與糖尿病發(fā)病間存在著相關(guān)性。其有可能參與了DM發(fā)病的某些階段。與血糖協(xié)同造成血管損傷，從而間接導(dǎo)致了CI的發(fā)生。

2.1.3 尿酸與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān) 正常人UA在血液中成溶解狀態(tài)，但溶解度較差，當(dāng)SUA水平過高時(shí)，會(huì)在血液中析出從而形成UA微結(jié)晶，當(dāng)其結(jié)晶沉積于動(dòng)脈管壁時(shí)可造層物理?yè)p傷，從而引起沉積部位產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，形成動(dòng)脈硬化。Li-Yu等[21]進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)SUA與尿酸鹽結(jié)晶形成的關(guān)系。這一研究的隨訪時(shí)間持續(xù)2～10 y，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)SUA>360 mmol/L時(shí)，絕大多數(shù)患者(87.5%)會(huì)出現(xiàn)鹽結(jié)晶形成。賈少丹等[22]的相關(guān)研究認(rèn)為人體擁有尿酸鹽氧化還原穿梭體系，濃度在一定范圍內(nèi)時(shí)SUA具有抗氧化特性;但是當(dāng)SUA水平過高，超過某一限度時(shí)，便具有促進(jìn)氧化的特征，成為可能的致病因素。血管內(nèi)皮功能在保持心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)中有著極其重要的意義，而高SUA引起的氧化應(yīng)激是血管內(nèi)皮功能損害的一個(gè)重要因素。HU對(duì)動(dòng)脈內(nèi)皮功能的損害機(jī)制可能是由于高水平的SUA引起氧化應(yīng)激，氧化應(yīng)激使氧自由基產(chǎn)生增多，使低密度脂蛋白(LDL)形成氧化型LDL，而氧化型LDL損傷內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞趨化、聚集，吞噬過被自由基氧化的脂，從而形成大量泡沫細(xì)胞，形成AS。Pacifico 等[23]分析了120個(gè)肥胖兒童和50個(gè)健康控制兒童的頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度與SUA以及其他動(dòng)脈硬化因素間的關(guān)系。結(jié)果顯示肥胖兒童SUA濃度顯著高于對(duì)照組(尿酸濃度mmol/L：實(shí)驗(yàn)組0.28 對(duì)照組0.19)。SUA水平在第四分位數(shù)時(shí)(0.37～0.39 mmol/L)比第一(0.17～0.21 mmol/L)，二(0.23～0.25 mmol/L)，三(0.29～0.31 mmol/L)分位數(shù)時(shí)頸動(dòng)內(nèi)膜中層厚度顯著增加(內(nèi)中膜厚度平均值分別為：四分位0.64 mm，一分位0.49 mm，二分位0.55 mm，三分位0.57 mm)，當(dāng)調(diào)整年齡，性別，青春期，肌酐和代謝綜合征或單獨(dú)為代謝綜合征成分時(shí)，同時(shí)進(jìn)行多因素分析后，SUA水平與頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度間的相關(guān)性十分顯著。SUA的水平增加與AS相關(guān)。Chengfu等[24]的另一個(gè)研究認(rèn)為，SUA水平的提高可能加劇了CI患者AS的發(fā)生及其發(fā)展，不利于CI的恢復(fù)。這一研究招募了86名CI患者，分為4組：非AS組，輕度AS組，中度AS組和嚴(yán)重AS組，檢測(cè)SUA水平和氧化應(yīng)激相關(guān)因子?；颊逽UA增加后，氧化應(yīng)激首先增強(qiáng)，中度和重度AS組SUA顯著升高。同時(shí)發(fā)現(xiàn)輕度AS組SUA水平和非AS組無顯著差異。SUA水平的升高伴隨著動(dòng)脈硬化的程度加重，即這兩者呈正相關(guān)。

2.2 尿酸與腦栓塞的相關(guān)性 房顫(atrial fibrillation，AF) 是導(dǎo)致心源性栓塞的較主要原因，約占心源性栓塞的75%。腦栓塞急性期死亡率較高(可達(dá)5%～15%)，且10 d內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)10%～20%。多個(gè)研究顯示SUA升高與AF的發(fā)生密切相關(guān)。為闡明AF與SUA在中國(guó)農(nóng)村人口中的聯(lián)系，中國(guó)醫(yī)科大Sun 等[25]于2013年在遼寧農(nóng)村進(jìn)行了一項(xiàng)以年齡大于35歲的11956例患者為樣本橫向病例對(duì)照研究。這一研究AF的診斷是由心電圖表現(xiàn)或醫(yī)生確診的AF病史確定的。抽取的血液標(biāo)本進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)驗(yàn)室生化分析，應(yīng)用Logistic回歸分析來評(píng)估AF發(fā)病率和SUA之間有無獨(dú)立的關(guān)聯(lián)。結(jié)果顯示139名被診斷為AF，其中72例為自報(bào)，45例為心電圖診斷，22例兩者兼有。結(jié)果顯示有HU者比正常SUA水平者有較高的AF發(fā)生率。把SUA作為一個(gè)連續(xù)變量和AF發(fā)生率間也可以觀察到類似的聯(lián)系、且男性的獨(dú)立相關(guān)顯著，而女性不顯著。古巴Castro-Torres等[26]2015年1對(duì)83位65歲以上老人的分析研究中顯示，高水平SUA和舒張壓是AF的危險(xiǎn)因素。

3 尿酸與腦梗死的治療相關(guān)

傳統(tǒng)的腦梗死治療包括抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等治療措施。然而，現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，尿酸可能與阿司匹林抵抗相關(guān)。而且降尿酸治療可能對(duì)急性腦梗死患者有益。

3.1 高尿酸引起阿司匹林抵抗 巨核細(xì)胞成熟后其細(xì)胞胞質(zhì)裂解形成具有生物活性的血小板。正常情況下其較分散的處在血液中，當(dāng)收到刺激被激活后，迅速聚集參與血栓形成過程。同時(shí)抗血小板聚集也是預(yù)防腦梗死的關(guān)鍵步驟。低劑量的阿司匹林可以抑制血小板活化，防止其聚集，預(yù)防腦血管病的發(fā)生。然而，阿司匹林并不總是能完全抑制血小板的功能，從而導(dǎo)致阿司匹林抵抗的臨床癥狀。Yildiz 等[27]完成了一項(xiàng)關(guān)于冠心病患者SUA水平與阿司匹林抵抗的關(guān)系的研究。這一研究分析了245例穩(wěn)定型心絞痛患者，冠脈造影顯示主要冠狀動(dòng)脈閉塞50%以上。根據(jù)是否阿司匹林抵抗分為兩組，抵抗組和敏感組。與敏感組相比較，抵抗組的患者SUA水平明顯增高。經(jīng)過多因素分析，高水平的SUA成為阿司匹林抵抗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。受體-操作特性分析結(jié)果顯示HU水平為6.45 mg/dl是預(yù)測(cè)阿司匹林抵抗的臨界值(敏感性為79%，特異性為65%)?；颊邔?duì)阿司匹林的抵抗可能是由HU導(dǎo)致的，高水平SUA可能表明患者對(duì)阿司匹林有抗藥性。因此，這樣的水平應(yīng)該建議通過調(diào)整阿司匹林的劑量來提高血小板抑制率。

3.2 降尿酸治療對(duì)腦梗死的影響 Britnell 等[28]對(duì)降尿酸藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑在有腦卒中病史患者中的作用進(jìn)行過系統(tǒng)評(píng)價(jià)，研究共納入了MEDLINE和EMBASE內(nèi)的5項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)。研究持續(xù)時(shí)間從6 w到1 y不等，研究使用不同劑量的別嘌呤醇。結(jié)果顯示有，用別嘌呤醇治療可改善有卒中病史患者的動(dòng)脈內(nèi)皮功能，別嘌呤醇似乎是改善卒中患者血管功能和降低殘疾的有效方法。與目前標(biāo)準(zhǔn)的阿司匹林、降脂治療及護(hù)理治療相結(jié)合，可以帶來更多益處。

4 尿酸與腦梗死預(yù)后相關(guān)

4.1 適宜濃度尿酸有腦保護(hù)作用 有研究顯示不同尿酸濃度對(duì)急性缺血的腦組織作用不同。Zhang 等[29]的實(shí)驗(yàn)顯示當(dāng)用不同濃度的尿酸處理HT22和BV-2細(xì)胞時(shí)，低于450 μmol/L的尿酸對(duì)細(xì)胞活力沒有顯著影響，但是尿酸濃度超過500 μmol/L時(shí)可以顯著抑制細(xì)胞活力。應(yīng)用該細(xì)胞建立糖氧剝奪(oxygen and glucose deprivation，OGD)模型后，低濃度(50 μmol/L)的尿酸不能改善OGD模型或復(fù)給氧過程中的細(xì)胞活力和細(xì)胞凋亡以及活性氧(reactive oxygen species，ROS)水平;合適的血清尿酸水平(300 μmol/L)可以顯著提升細(xì)胞存活率，并減少OGD /復(fù)給氧過程中ROS的產(chǎn)生;但是高濃度(1000 μmol/L)的尿酸可以進(jìn)一步降低細(xì)胞活力并增強(qiáng)活性氧的產(chǎn)生。建立雄性大鼠大腦中動(dòng)脈閉塞模型，觀察腦組織中ROS產(chǎn)生的損傷和增加，加入適量濃度的尿酸后，腦損傷程度和活性氧產(chǎn)生減少。結(jié)果顯示適當(dāng)濃度的尿酸可以減少糖氧剝奪(OGD)離體腦缺血模型中的細(xì)胞死亡和腦缺血再灌注損傷。因此認(rèn)為不同水平的尿酸應(yīng)具有不同的功能，適宜水平的尿酸具有神經(jīng)保護(hù)作用，這一發(fā)現(xiàn)可能為研究尿酸的臨床療效提供指導(dǎo)，為急性腦梗治療提供新的思路。在未來適宜濃度的尿酸可能被用來治療急性腦梗死，改善腦梗死預(yù)后。

4.2 高水平尿酸可能導(dǎo)致腦梗死患者預(yù)后差 Weir 等[30]對(duì)急性卒中患者的SUA水平和預(yù)后間的相關(guān)性進(jìn)行了研究，這一研究入選3731名患者，測(cè)定2498患者SUA水平。根據(jù)90 d時(shí)的患者情況，將其分為3組，生活自理組，需要家人照顧組，死亡組。結(jié)果顯示需要人照顧組或者死亡組的患者SUA水平較高，這一數(shù)據(jù)獨(dú)立于其他預(yù)后因素以及卒中嚴(yán)重程度。且再發(fā)血管事件風(fēng)險(xiǎn)隨著SUA水平的升高而增加。糖尿病患者SUA水平越高，血管事件發(fā)生率越高。SUA水平較高預(yù)示著不良后果(死亡或照護(hù))和較高的血管事件發(fā)生率。認(rèn)為SUA可作為急性卒中后預(yù)后不良和未來血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。由于入選標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不同Chiquete等[31]進(jìn)行的另一研究卻與這項(xiàng)研究結(jié)果不盡相同，這一研究測(cè)量了463名急性腦梗死患者SUA水平，使用改良版Rankin量表(modified Rankin Scale MRS)在30 d、3 m、6 m和1 y隨訪中評(píng)估。這些患者入院時(shí)SUA平均值處于(362.8±220.0) μmol/l。結(jié)果顯示與入院時(shí)SUA水平較高的患者相比，SUA≤267.7 μmol/患者的30 d結(jié)局較好。當(dāng)調(diào)整其他因素后，SUA≤267.7 μmol/ l仍有較好的短期結(jié)局，但這一結(jié)果不出現(xiàn)在3 m、6 m或12 m的隨訪中。當(dāng)NIHSS評(píng)分作為一個(gè)連續(xù)變量進(jìn)入多變量模型時(shí)，SUA與CI結(jié)果的獨(dú)立關(guān)聯(lián)性喪失。與SUA水平高的患者比較，SUA≤267.7 μmol/L患者大多年齡小于55歲，女性居多，卒中程度輕，血肌酐正常，高血壓患者較少。

上述研究雖然未能闡明SUA與急性CI患者預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)。但是都有其共同之處。均提示高水平SUA與患者預(yù)后相關(guān)，且高水平SUA有可能導(dǎo)致短期或長(zhǎng)期預(yù)后差，而低SUA水平患者CI程度可能較輕，預(yù)后可能較好。這為將來的研究提供了方向。