新生兒呼吸衰竭治療進(jìn)展

張彩營（綜述） 梁琨（審校）（通訊作者）

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科 云南 昆明 650032）

目前，國內(nèi)較為常用方法的仍然是機(jī)械通氣，然而使用比率則逐年降低,近年來，NIV（non- invasive mechanical ventilation）的應(yīng)用逐漸引起社會各界的密切關(guān)注。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展PS及INO治療逐漸增多，只有少部分較先進(jìn)的NICU（Neonatal intensive care unit）使用（ECMO）Extracorporeal membrane oxygenation,（ECMO）Extracorporeal membrane oxygenation治療尚未在我國廣泛應(yīng)用。

1.機(jī)械通氣

目前治療呼吸衰竭最有效的方法便是機(jī)械通氣，尤其是新生兒。有創(chuàng)機(jī)械通氣與NIV（non-invasive mechanical ventilation）相比，造成的通氣性肺損傷風(fēng)險(xiǎn)更大，繼發(fā)性感染及BPD（Bronchopulmonary dysplasia）的發(fā)生率也更高，患兒住院時(shí)間也更長，患兒后遺癥增多[1]。

1.1 常頻機(jī)械通氣（CMV）

目前醫(yī)學(xué)界倡導(dǎo)根據(jù)病情選擇較小VT（4～6mL·kg-1）行常頻機(jī)械通氣，從而盡可能的規(guī)避肺損傷和呼吸道損傷。低VT通氣，不僅不會對肺的氧合產(chǎn)生贏你選哪個(gè)，還能夠降低ALI的發(fā)生。另外，允許性高碳酸血癥可以有效保護(hù)肺功能，降低CLD的發(fā)生，有效調(diào)節(jié)腦血流，增加呼吸驅(qū)動，最終減低新生兒對呼吸機(jī)依賴。

1.2 高頻通氣HFV（High frequency ventilation）

研究表明，對于足月兒的難治性NRF（Neonatal respiratory failure）。如先天性膈疝或者合并肺動脈高壓的嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭治療上，高頻通氣比常頻通氣更為有效[2]。

2.NIV（non- invasive mechanical ventilation）

2.1 持續(xù)正壓通氣可通過在呼氣末維持肺泡正壓，使肺泡保持膨脹狀態(tài)，避免肺泡塌陷。醫(yī)學(xué)科技的日新月異，NCPAP呼吸機(jī)也逐漸可以完成呼吸支持及可供選擇、呼吸暫停有效預(yù)防以及精準(zhǔn)呼吸頻次監(jiān)測底線報(bào)警的功能。當(dāng)然，NCPAP的應(yīng)用也存在一定缺陷，如：嚴(yán)重的頻發(fā)的呼吸暫停、重度缺氧、二氧化碳潴留等而需行有創(chuàng)的氣管插管機(jī)械通氣；鼻塞對早產(chǎn)兒鼻部的損傷，新生兒對機(jī)器的不能耐受和體位擺放困難、嚴(yán)重的腹脹等，從而限制了NCPA使用。

2.2 鼻塞式間歇正壓通氣NIPPV（Nasal stuffy intermittent positive pressure ventilation）是在NCPAP的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)間歇性咽部壓力增加，刺激喉部間，使其產(chǎn)生自主呼吸運(yùn)動，獲取高于NCPAP的平均氣道壓，同時(shí)提高分鐘通氣量與潮氣量。

2.3 HHFNC可適用于新生兒間斷呼吸暫停、呼吸窘迫、毛細(xì)支氣管炎、需維持鼻腔濕度以及撤離有創(chuàng)通氣或NCPAP等情況。

3.PS的應(yīng)用

（1）對RDS患兒推薦使用天然Ps制劑（A）。（2）雖然早期補(bǔ)救性PS治療應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)治療，但對于母親未接受產(chǎn)前激素應(yīng)用或需要插管穩(wěn)定的超早產(chǎn)兒，應(yīng)該在產(chǎn)房內(nèi)即應(yīng)用PS。（3）對RDS患兒應(yīng)在起病早期即給予補(bǔ)救性Ps治療。推薦方案為當(dāng)＜26周早產(chǎn)兒吸入氧體積分?jǐn)?shù)（FiO2）＞0.30或＞26周早產(chǎn)兒FiO2＞0.40時(shí)即應(yīng)予以PS治療（B）。（4）豬PS（固爾蘇）或beractant初始劑量200mg/kg均優(yōu)于100mg/kg。（5）推薦使用INSURE（即插管-PS-拔管CPAP（Continuous positive pressure ventilation））技術(shù)。對較大的成熟度較高的早產(chǎn)兒一般可在PS應(yīng)用后直接拔管轉(zhuǎn)為CPAP（Continuous positive pressure ventilation）或經(jīng)鼻間歇正壓通氣NIPPV（Nasal stuffy intermittent positive pressure ventilation），但臨床應(yīng)評估患兒是否能夠耐受。（6）如果首劑使用后RDS仍在進(jìn)展，如對氧需求增加或需要機(jī)械通氣，可考慮使用第2劑或第3劑PS[3]。

4.iNO治療

近年來，iNO治療新生兒低氧性呼吸衰竭（HRF）和PPHN（Persistent pulmonary hypertension neonatal）一直是臨床研究的一個(gè)熱點(diǎn)。大量多中心臨床研究證實(shí)，對嚴(yán)重HRF足月兒和晚期早產(chǎn)兒，iNO治療能夠迅速改善氧合、降低（ECMO）Extracorporeal membrane oxygenation使用率，但是對iNO治療的最佳濃度、方式及遠(yuǎn)期預(yù)后等方面仍無定論。綜合目前文獻(xiàn)，iNO治療的起始濃度包括2、5、10、20、40、80ppm，治療方式包括聯(lián)合PS、高頻振蕩通氣HFOV（High frequency oscillation ventilation）、液體通氣等。對于胎齡≤34周的早產(chǎn)兒應(yīng)用iNO治療仍存在爭議，研究重點(diǎn)仍在對BPD（Bronchopulmonary dysplasia）及遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的影響上。

5.ECMO（Extracorporeal membrane oxygenation）

ECMO（Extracorporeal membrane oxygenation）用于治療NRF（Neonatal respiratory failure）的臨床使用已有30余年歷史，在發(fā)達(dá)國家已成為NRF（Neonatal respiratory failure）的常用治療方法，治療由NRDS導(dǎo)致的NRF（Neonatal respiratory failure）治愈率高達(dá)84%。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，自 HFOV（High frequency oscillation ventilation）、PS、NO用于治療新生兒嚴(yán)重呼吸衰竭以來，ECMO（Extracorporeal membrane oxygenation）的臨床應(yīng)用呈下降趨勢。因?yàn)椋‥CMO（Extracorporeal membrane oxygenation）是侵襲性很大的手術(shù)，并發(fā)癥較多且嚴(yán)重，加之費(fèi)用昂貴，限制了其在臨床上的應(yīng)用。目前ECMO（Extracorporeal membrane oxygenation）主要用于上述方法治療無效的NRF（Neonatal respiratory failure）。

綜上，NRF（Neonatal respiratory failure）理想的機(jī)械通氣目標(biāo)在于用最小的呼吸支持，實(shí)現(xiàn)適當(dāng)?shù)臍怏w交換，降低呼吸做功，維持患兒的最舒適狀態(tài)，盡可能的規(guī)避Au情況發(fā)生。與此同時(shí)，需要提高整體觀念，強(qiáng)化支持療法，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護(hù)全身各臟器功能。某種意義來說，對CMV療效不滿意的新生兒嚴(yán)重呼吸衰竭可換用HFOV（High frequency oscillation ventilation），對難治性NRF（Neonatal respiratory failure）可加用PS和（或）NO吸入，若仍無效可選擇ECMO（Extracorporeal membrane oxygenation）。