長骨骨不連的成因分析及治療進(jìn)展

朱江龍 章曉云

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 廣西 南寧 530011）

骨不連是臨床骨科中比較常見的并發(fā)癥，骨折后無論是保守還是手術(shù)，均可能發(fā)生骨不連，發(fā)病率為5～10%[1]。骨不連一旦出現(xiàn)一系列臨床問題，給患者及其社會帶來很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是目前臨床上比較棘手的問題。

1.骨不連的成因

1.1 自身因素

臨床上患者自身不良的生活習(xí)慣及相關(guān)疾病的發(fā)生骨折愈合的基因表達(dá)異常從而導(dǎo)致骨不連的發(fā)生?；颊叩哪挲g，性別，體重，營養(yǎng)代謝情況，長期吸煙喝酒，熬夜均會影響骨折愈合，內(nèi)分泌疾病，代謝性疾病，腎功能衰竭，腫瘤放化療術(shù)后等均會影響骨折愈合。

1.2 醫(yī)療相關(guān)因素

如果患者骨折后未進(jìn)行及時(shí)合理恰當(dāng)?shù)奶幚韯t容易導(dǎo)致骨折不宜愈合，發(fā)生骨不連的機(jī)會很大。手術(shù)醫(yī)師的術(shù)中操作過失，術(shù)后傷口換藥不當(dāng)，預(yù)防抗生素的不合理使用，內(nèi)固定材料的選用及放置錯誤均會在骨折的治療過程中對骨折愈合產(chǎn)生一定的影響，增加骨不連的發(fā)生率。

2.骨不連的治療

2.1 物理療法

2.1.1 體外沖擊波療法 體外沖擊波療法利用骨骼的高生組抗介質(zhì)的特性通過治療部位不同軟組織的能力梯度差進(jìn)行能量轉(zhuǎn)換與傳遞，從而達(dá)到臨床治療目的。高能量的體外沖擊波可以很好的促進(jìn)骨小梁周圍骨形態(tài)蛋白的強(qiáng)陽性表達(dá)，促進(jìn)骨折愈合。高能沖擊波可以刺激骨小梁周圍的成骨細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)BMP呈較強(qiáng)陽性表達(dá)，促進(jìn)骨折愈合。李恩等[2]研究表明體外沖擊波能有效促進(jìn)骨痂生長及骨折愈合，非常與利于骨折的早期干預(yù)預(yù)防骨不連的發(fā)生。雖然目前該治療方法被越來越多的臨床醫(yī)師及學(xué)者認(rèn)可，但是臨床上仍有存在皮膚瘀斑，局部疼痛不適的副作用，該療法對人體組織及器官的具體作用機(jī)制及效應(yīng)尚未有確切的研究結(jié)果。

2.1.2 低頻脈沖超聲療法 它是一種以非侵入性的生物物理學(xué)方式，通過對骨組織進(jìn)行不間斷的功能負(fù)荷從而對骨折愈合進(jìn)行干預(yù)，通過產(chǎn)生規(guī)則的強(qiáng)刺激信號以加速骨痂形成。夏韶襁等[3]研究表明使用低頻脈沖超聲療法可以在一定程度上加速骨折愈合，在骨不連治療方面具有無創(chuàng)，副作用小，而且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的優(yōu)點(diǎn)。但因?yàn)橹委熒先绾芜M(jìn)行治療時(shí)間及療程尚未得到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而且其作用機(jī)制也尚未明確，其遠(yuǎn)期安全性需要更深入的研究進(jìn)行評價(jià)。

2.1.3 電刺激療法 電刺激療法是通過在治療局部軟組織產(chǎn)生低強(qiáng)度脈沖電流，改善骨折斷端微環(huán)境促進(jìn)骨痂形成，利于骨折愈合。許偉東等[4]研究表明脈沖電磁場可以促進(jìn)骨骨延遲愈合，而且不同參數(shù)對骨折愈合時(shí)間影響也有差異。臨床上應(yīng)根據(jù)骨折局部的差異，個(gè)性化的體質(zhì)進(jìn)行不同治療時(shí)間及電流參數(shù)進(jìn)行選擇性治療。

2.2 生物療法

2.2.1 骨生長因子 目前研究相對比較多的相關(guān)骨生長因子有目前研究較多的成纖維細(xì)胞生長因子、骨生長因子有骨形態(tài)發(fā)生蛋白、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子和胰島素樣生長因子。其中BMP是研究比較深入的。劉春風(fēng)等[5]研究表明TGF-β1和BMP-9可調(diào)節(jié)成骨分化，促進(jìn)骨形成，提高骨不連的治愈率。

2.2.2 骨髓及干細(xì)胞移植 骨髓內(nèi)主要有骨髓間充質(zhì)質(zhì)干細(xì)胞及造血干細(xì)胞，其中骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞是一類具有多向分化潛能的組織干細(xì)胞，在骨不連的治療過程中具有廣泛的前景。楊俊麗等[6]通過對骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療四肢骨折骨不連的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述發(fā)現(xiàn)將骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植到骨不連斷端骨組織，可誘導(dǎo)其分化為成骨細(xì)胞來修復(fù)骨不連、骨缺損。但非自體細(xì)胞存在排異，而且其自身不具有傳導(dǎo)性，需要結(jié)合傳導(dǎo)介質(zhì)，需要結(jié)合其他生物材料才能取得更好的臨床療效。

2.2.3 骨組織基因工程 通過將不同生物材料與干細(xì)胞進(jìn)行結(jié)合進(jìn)行骨不連的治療已經(jīng)在臨床上得到了大量的研究，為骨不連的治療提供一種新的解決方案。沈哲源等[7]研究認(rèn)為生物材料和干細(xì)胞基礎(chǔ)研究的發(fā)展將為骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞在骨不連治療中提供更為廣闊的前景。

2.3 手術(shù)治療

2.3.1 骨移植 骨移植被認(rèn)為是骨不連治療的金標(biāo)準(zhǔn)，有自體骨移植，同種異體骨移植，骨移植替代材料等。骨移植可以促進(jìn)骨不連局部的細(xì)胞的成骨分化能力，促進(jìn)骨痂形成，加快病情恢復(fù)。謝廣淵等[8]研究表明帶抗生素的人工骨結(jié)合自體骨移植治療低毒感染性骨不連具有很好的臨床療效，可較好的控制感染，促進(jìn)骨折愈合，縮短病程。

2.3.2 內(nèi)固定治療 目前對于長骨骨不連內(nèi)固定治療主要有鋼板螺釘和髓內(nèi)釘兩種方式。對于骨折斷端較穩(wěn)定，缺損較少，感染明顯的患者采取鋼板螺釘治療，同時(shí)對于髓腔較小或者過大的患者也應(yīng)采用鋼板螺釘內(nèi)固定。對于局部缺損較大，骨折斷端不穩(wěn)定的患者一般建議采用髓內(nèi)釘治療，通過髓腔內(nèi)擴(kuò)髓產(chǎn)生骨泥從而促進(jìn)內(nèi)植骨效應(yīng)。對于局部存在潛在感染的患者，一般不建議使用髓內(nèi)釘，以防止感染擴(kuò)散。有學(xué)者認(rèn)為四肢創(chuàng)傷骨折后可能會出現(xiàn)骨不連，植入物內(nèi)固定是一種常用的修復(fù)方式，但不同的植入物內(nèi)固定效果不同。

2.3.3 外固定治療 外固定支架治療適用于局部存在感染，軟組織缺損較多，大段骨缺損的患者，而且減少對血運(yùn)的進(jìn)一步破壞。薛濤等[9]等研究認(rèn)為單邊外固定架操作簡便、創(chuàng)傷小、預(yù)后良好，是脛骨骨不連患者的有效治療方法。但外固定支架治療仍存在很多并發(fā)癥，外固定支架笨重，長期留置體外釘?shù)腊l(fā)生感染，骨折端畸形愈合，局部神經(jīng)損傷，關(guān)節(jié)功能喪失等。

3.不足與展望

目前臨床上使用比較常見方法仍是手術(shù)干預(yù)，但是隨著基因工程、生物材料及細(xì)胞研究的深入，不同治療方法對促進(jìn)骨折愈合機(jī)制的逐漸研究，生物材料聯(lián)合細(xì)胞治療將會是一個(gè)很好的趨勢。同時(shí)我們應(yīng)該關(guān)注和解決干細(xì)胞在傳代過程中的衰老現(xiàn)象，異體排斥等現(xiàn)象。骨不連治療是一個(gè)系統(tǒng)工程，臨床上建議應(yīng)采取兩種或者兩種以上的聯(lián)合治療，這樣效果更佳。