超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石效果探討

馬興宇

（麻江縣人民醫(yī)院 貴州 麻江 557699）

尿路結(jié)石是最常見(jiàn)的泌尿外科疾病之一，而上尿路結(jié)石最為多見(jiàn)[1]。主要癥狀是疼痛和血尿，其程度和結(jié)石部位、大小、活動(dòng)與否及有無(wú)損傷、感染、梗阻等有關(guān)。上尿路結(jié)石的治療方法主要有體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL），經(jīng)皮腎鏡取石、經(jīng)皮腎穿碎石術(shù)（PCNL）、輸尿管腎鏡(URS)下氣壓彈道碎石（PL）及激光碎石術(shù)（LL）等。而隨著人們健康意識(shí)的提高及微創(chuàng)術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿取石被廣泛應(yīng)用。我院采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石，收效良好，先總結(jié)報(bào)告如下。

1.臨床資料與方法

1.1 一般臨床資料

本研究中40例患者中男29例，女11例，年齡20～64歲，平均43歲。所有病例均經(jīng)臨床、超聲及造影檢查確診。其中輸尿管上段結(jié)石12例，腎結(jié)石28例；單發(fā)結(jié)石27例，多發(fā)結(jié)石13例；輕度積水25例，中度積水11例，重度積水4例；結(jié)石直徑1.6～6.4cm，平均4.1cm。

1.2 方法

先取截石位，給予全麻，在患腎側(cè)逆行插入F6輸尿?qū)Ч?。之后將患者改為俯臥位，并在患者腹部墊軟枕，以免壓傷。從輸尿?qū)Ч軆?nèi)連續(xù)注入無(wú)菌生理鹽水，讓腎孟、腎盞充分?jǐn)U張，如此更利于B超引導(dǎo)的精確性。通過(guò)術(shù)前檢查確定穿刺路徑，并在B超引導(dǎo)下穿刺，直至穿刺到結(jié)石表面，并留置16F外鞘建立經(jīng)皮腎碎石通道。然后將輸尿管鏡經(jīng)此通道進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)，并進(jìn)行沖洗，以建立清晰術(shù)野。確定結(jié)石位置后，導(dǎo)入鈥激光光纖，并將結(jié)石擊碎。結(jié)石較大的可直接用取石鉗夾出，較小的結(jié)石用灌注泵的水流往返灌注和輸尿?qū)Ч軆?nèi)逆行注水的水流將其沖洗出。檢查結(jié)石清理是否干凈，確認(rèn)無(wú)殘石后留置雙“J”導(dǎo)管及造瘺管。術(shù)后3～5d復(fù)查KUB，視殘余結(jié)石大小選擇適宜的處理方法。

2.結(jié)果

2.1 碎石結(jié)果

40例患者均穿刺成功，一期碎石術(shù)36例，占90%；二期碎石術(shù)4例，占10%。

2.2 手術(shù)結(jié)果

碎石時(shí)間84～165min，平均118min；造瘺管留置時(shí)間3～8d，平均5.5d；雙“J”導(dǎo)管留置時(shí)間3～4周，平均3.1周。

2.3 術(shù)后結(jié)果

術(shù)后8周復(fù)查，結(jié)石已排盡38例，占95%；結(jié)石殘留2例，占5%。術(shù)后有6例出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象（15%），對(duì)癥處理后體溫恢復(fù)正常；有26例術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿（65%），持續(xù)2～5d后恢復(fù)正常；無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.討論

對(duì)于上尿路結(jié)石的治療有多種，近年來(lái)，微創(chuàng)術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。ESWL具有操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，但其臨床效果與結(jié)石大小、部位、結(jié)石成分及是否合并感染等因素有關(guān)。研究表明，輸尿管結(jié)石通過(guò)此方法治療，其中段排凈率為60～80%，復(fù)打率為30%，而下段結(jié)合排凈率為84～96%，復(fù)發(fā)率為8%～51%，且復(fù)打后的排出率明顯抵于初治排凈率。同時(shí)，結(jié)石直徑在2.5cm以上時(shí)，碎石后未能提供擴(kuò)散空間，無(wú)法進(jìn)一步碎石，而且結(jié)石排出受阻后會(huì)形成“石街”，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗[2]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)是泌尿外科的重要術(shù)式，此手術(shù)與碎石技術(shù)相結(jié)合，避免了開(kāi)放手術(shù)取石造成的大損傷、結(jié)石殘余率高及并發(fā)癥多的缺點(diǎn)，而在超聲引導(dǎo)下更視為治療輸尿管上段結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)成功的關(guān)鍵在于碎石通道的搭建[4]，此通道需接近結(jié)石，且能到達(dá)各個(gè)腎盞和腎孟。傳統(tǒng)引導(dǎo)常用X線(xiàn)，但只能反映出病灶平面影像，無(wú)法呈現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)厚度。同時(shí)X線(xiàn)對(duì)人體有一定的危害。我們采用B超引導(dǎo)，其影像為病變部位的二維成像，能夠準(zhǔn)確了解結(jié)石的解剖關(guān)系，從而提供更為精確的穿刺點(diǎn)。

鈥激光脈沖式激光，是目前眾多外科手術(shù)用激光中最新的一種。產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀。而且鈥激光光纖是可彎曲的，不僅可以通過(guò)硬性輸尿管鏡導(dǎo)入，還可以通過(guò)軟性輸尿管鏡導(dǎo)入進(jìn)行碎石。我們的體會(huì)是碎石從邊緣開(kāi)始，逐步“蠶食”結(jié)石，由淺入深逐層碎石，使結(jié)石成粉末狀，再進(jìn)行沖洗。本研究中僅有2例出現(xiàn)結(jié)石殘留，原因可能是結(jié)石過(guò)大導(dǎo)致。

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)較為常見(jiàn)的并發(fā)癥為出血，本研究中有26例術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿（65%），比以往報(bào)道低。筆者認(rèn)為以下對(duì)策可有效預(yù)防出血：（1）選好穿刺點(diǎn)，避開(kāi)血管區(qū)；（2）避免盲目、大范圍擴(kuò)張；（3）避免盲目多次穿刺；（4）術(shù)中操作幅度要小，動(dòng)作要輕。發(fā)熱也是該手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，本研究中術(shù)后有6例出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，分析其原因可能是引流不暢，因此術(shù)后要密切觀察，確保其通暢。

總之，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石只要嚴(yán)格操作，不僅能達(dá)到良好的臨床效果，而且可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]高新.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:783.

[2]陸高慶.上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的研究進(jìn)展[J].右江醫(yī)學(xué)，2013，41（6）：913-914.

[3]孫振林，李慶元.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石應(yīng)用價(jià)值的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，8（3）：78.

[4]史曉.B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石臨床分析[N].長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，21（3）：142-143.