22例脛骨干骨折患者應用閉合復位帶鎖髓內釘內固定治療分析

陳文盛

（廣西北海市衛(wèi)生學校附屬醫(yī)院外一科 廣西 合浦 536100）

脛骨干骨折在長骨骨折里比例較高，又位于皮下，發(fā)生開放性骨折幾率較大，脛骨干骨折后容易發(fā)生骨折不愈合或者延遲愈合，所以在病情選擇，手術時機等方面提出很多挑戰(zhàn)和思考。現(xiàn)在治療新鮮的脛骨干骨折，髓內釘內固定越來越受到骨科醫(yī)生青睞，在臨床治療中應用開始得到推廣，因為脛骨干骨折在臨床當中是非常普遍的骨折類型，研究報道稱其約占全身骨折的13.7%[1]。本研究從2016—2017年間我科收治的脛骨干骨折病人行髓內釘治療的一些臨床療效進行探討，結果顯示采用合復位帶鎖髓內釘內固定治療脛骨干骨折，效果顯著，且并發(fā)癥較少，取得了不錯的效果，現(xiàn)匯報如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

本研究入選的22例患者均為新鮮閉合性骨折，所有的患者均是在受傷后2～6小時以內進入醫(yī)院進行治療的，所有患者經X線及CT檢查，排除近端及遠端關節(jié)損傷。其中男性15例，女性7例，均為中青年患者，按照AO分型，A型10例，B型6例，C型6例。

1.2 術前準備

完善相關術前抽血及X線和近端遠端關節(jié)CT檢查，排除關節(jié)損傷，檢查下肢血管彩超，根據X線結果選擇合適型號髓內釘?；颊咝g前均予以冰敷，氣壓泵改善循環(huán)利于消腫，選擇合適的手術時機至關重要，本研究手術選擇是在患者受傷后的第7～10天，并且手術前患者的皮膚開始出現(xiàn)明顯的皺褶。

1.3 手術方法

所有的患者在手術時保持仰臥位，麻醉是采用硬膜外麻醉，麻醉過程當中不使用止血帶，切口選用髕韌帶正中切口，直達韌帶表面，縱形切開髕韌帶，分離顯露脛骨平臺，于平臺前下方約0.5～1.0cm處沿脛骨干方向打入2枚克氏針作定位使用，此時C臂予以該處正側位透視，選擇理想位置克氏針作為開口位置，然后于該處開槽，空心導鉆逐步擴大髓腔，擴髓過程需時刻感知脛骨嵴的平整度，以了解骨折對位情況，擴髓需感到明顯阻力為止，髓內釘選擇直徑為最大擴髓內徑小1mm，長度為健側脛骨結節(jié)到踝關節(jié)重點長度減去4cm，打入髓內釘時必須要將患肢屈髖45度，曲膝90度，沿髓腔及導針適度用力打入，順利打入，利用瞄準器擰入遠端螺釘，再連接打拔器叩擊回拉髓內釘以對骨折端加壓，復位滿意后擰入近端螺釘及釘帽，C臂再次透視證實骨折端及各鎖釘位置良好，沖洗切口，關閉，手術完成。

1.4 術后處理

常規(guī)抗生素預防感染，抬高患肢消腫處理，因為為帶鎖髓內釘，石膏或者支具外固定基本不需要，術后2天行股四頭肌收縮鍛煉，3～4天行踝關節(jié)練習，1周左右可以扶雙拐下地患肢免負重行走練習，定期復查X線片，3個月后根據骨痂情況逐步負重鍛煉，直至完全負重。

2.結果

22例切口甲級愈合，均不用動力化達到骨折骨性愈合，未見脂肪栓塞及深靜脈栓塞，出現(xiàn)小腿腫脹6例，3個月后逐漸消退，感覺及運動無明顯異常。

3.討論

脛骨干骨折在長骨骨折里比例較高，又位于皮下，發(fā)生開放性骨折幾率較大，脛骨干骨折后容易發(fā)生骨折不愈合或者延遲愈合，所以在病情選擇，手術時機等方面提出很多挑戰(zhàn)和思考。本組病人均為新鮮閉合性骨折，做髓內釘內固定對病人術后康復有較大優(yōu)勢，引起的并發(fā)癥相對較少。

3.1 帶鎖髓內釘優(yōu)勢

帶鎖髓內釘內固定的治療方法現(xiàn)在是大多數(shù)脛骨干閉合骨折以及Ⅰ、Ⅱ、ⅢA型開放性骨折的優(yōu)先選項。選擇這種方式的優(yōu)點：首先該種方式能夠在手術時對患者額骨折部位和軸向力線部位進行有效的控制，因此可以造成患者骨折旋轉畸形，也會進一步的降低內置物發(fā)生斷裂的情況的發(fā)生。其次是這種手術屬于閉合性，另外還屬于微創(chuàng)性手術，所以術后發(fā)生感染的概率就會非常的低。再者是這種手術方式對骨膜血運的破壞較小，并且還能有效的對血腫內的成骨因子進行保留。還有就是這種方式是采用中心和彈性聯(lián)合固定，產生的應力比較分散，不會發(fā)生再次的骨折；嘴周就是這種方式固體比較牢靠，患者一般在手術的早期就可以進行相應的鍛煉和進行一定的負重；在患者恢復后，內置物的取出采用的也是小切口微創(chuàng)性手術，不會對患者造成大的創(chuàng)傷。

3.2 骨折閉合復位的問題

脛骨的血液供應的主要功能就是對動脈和骨膜血管進行滋養(yǎng)，對于正常的患者來說，骨膜在血流供應過程當中起到的作用是非常小的，但是如果脛骨干發(fā)生骨折時，患者的滋養(yǎng)動脈就會一同遭到破壞，這事，骨膜的血流供應就會起到很大的作用[2]。本組病人A型骨折較多，復位較為簡單，對于B型及C型骨折，可采取頂棒及克氏針行撬撥復位臨時固定用，閉合復位可不切開皮膚，不損傷骨膜，不影響美觀，符合現(xiàn)代微創(chuàng)的理念。

3.3 術中注意事項

3.3.1 是否擴髓 目前學術界尚存爭議，本研究入選的22例患者均采用導針引導下擴髓，然后選在大小合適髓內釘置入，優(yōu)點為操作上時間相對節(jié)約，髓內釘與髓腔的接觸面大，有利于牢固。加之有學者進行過臨床研究，對擴髓與非擴髓對比后得出結論，對于骨的感染、骨不愈合、肺栓塞、術后斷釘以及功能恢復方面無統(tǒng)計學差異[3]。

3.3.2 進針點選擇 結合C臂透視，選在髓腔中線與脛骨結節(jié)斜坡交點處，進針點選擇準確，可以避免可能發(fā)生的劈裂骨折和術后下蹲出現(xiàn)的膝關節(jié)疼痛感，同時可以避免損傷半月板及其周圍韌帶。

總之，骨折的治療必須尋求骨折穩(wěn)定和軟組織完整之間的一種平衡[1]。不必過分要求解剖學的重建。現(xiàn)在治療新鮮的脛骨干骨折，髓內釘內固定越來越受到骨科醫(yī)生青睞，對于脛骨干骨折患者，采用閉合復位帶鎖髓內釘內固定治療，療效顯著，并且在手術過程當中創(chuàng)傷較小，固定牢靠，并且在治療后并發(fā)癥較少發(fā)生，肢體功能恢復也較快，值得在臨床中推廣應用，目前也是脛骨干骨折治療的一種流行方式。

[1]胥少汀，葛寶豐，許印坎.實用骨科學[M].第三版，北京，人民軍醫(yī)出版社，2008：779.

[2]王亦璁，孟繼懋，郭子恒，等.骨與關節(jié)損傷第2版，北京，人民衛(wèi)生出版社，1990.693.

[3]吳岳嵩，禹寶慶.現(xiàn)代髓內釘內固定學[M].上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2003：238-239.