我院2017年住院病案終末質量分析及管理對策

駱紅山

（湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院病案統(tǒng)計科 湖北 武漢 430015）

隨著醫(yī)療服務項目和服務數(shù)量快速增長，病案也逐年增多，病案管理已經成為醫(yī)院醫(yī)療服務質量管理的重要環(huán)節(jié)[1]。目前的病案管理除對病案的物理性質管理外，還包括對病案記錄內容的深加工，從病案資料中提煉出有價值的信息，并進行科學的管理。近年來，病歷作為醫(yī)療信息的原始資料，更重要是為了保證醫(yī)療質量、確保醫(yī)療安全、規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為、落實醫(yī)療核心制度、加強病歷環(huán)節(jié)質量控制。特別是病歷利用范圍不斷擴大，利用量也逐漸增多，使用對象不僅是醫(yī)院，還擴大到保險、公安、檢察、法院等領域。隨著醫(yī)療機構病案作用的變化，病案的質量控制愈顯重要[2]。為此本文收集我院2017年住院病歷進行統(tǒng)計分析，并針對出現(xiàn)的問題提出改進工作的措施，以進一步提高我院病歷書寫質量，滿足病案質量管理發(fā)展的需求。

1.資料與方法

1.1 資料

收集我院2017年住院病歷，統(tǒng)計各科病歷總數(shù)、甲級病歷數(shù)、乙級病歷數(shù)、丙級病歷數(shù)和甲級病案率，總結病歷存在缺陷內容。

1.2 評審依據

依據2016版醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范和湖北省病歷書寫質控考核評分標準。評分分級：終末病歷評價總分100分，甲級病歷＞90分，乙級病歷＞75分且≤90分，丙級病歷≤75分。甲級為合格病歷，乙級和丙級為不合格病歷。

1.3 質控方法

質量監(jiān)控采用以環(huán)節(jié)質量檢查為主、終末檢查為輔的方式，重點在于病歷書寫過程中，病區(qū)上級醫(yī)師對住院醫(yī)師的指導和監(jiān)督，醫(yī)務部定期加強對運行病歷的監(jiān)管，重點檢查各項內容書寫是否及時、規(guī)范，抓好環(huán)節(jié)質量控制，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給科室或個人整改。病案科質控醫(yī)師依據《病歷書寫規(guī)范》和《病歷質量評分標準》對歸檔病案進行質量檢查，重點是首頁填寫是否完整、準確、規(guī)范，主要診斷選擇是否正確，重要記錄如手術記錄、出院記錄等有無缺失，重要檢查報告是否歸檔等，發(fā)現(xiàn)書寫質量缺陷及時通知負責醫(yī)生盡快修正，記載每份病案中存在的質量問題，并對每月終末病案質量進行總結、分析、評分。

2.結果

2017年我院共有丙級病案10份，甲級病案率99.98%。丙級病歷主要存在問題：缺出院記錄3份。輸血同意書非本人簽名缺授權委托書3份?；熗鈺潜救撕灻笔跈辔袝?份。缺手術記錄2份。合格的甲級病案存在的主要缺陷如下：（1）有醫(yī)囑，缺心電圖、CT、胸片、骨密度測定、彩超報告單等。（2）首頁出生日期與身份證不符。（3）手術記錄缺手術者簽名。（4）主要診斷選擇不當。（5）診斷符合情況選擇錯誤。（6）臨時醫(yī)囑缺出院醫(yī)囑。(7)入院記錄缺病史陳述者簽名及時間。

3.原因分析

有缺陷病歷出現(xiàn)的原因，筆者分析如下：部分醫(yī)師對病歷書寫不夠重視，法律意識淡薄，對住院病歷質量考核評分標準中的單項否決項如出院記錄、手術記錄、知情同意書和授權委托書不熟悉或不重視，導致缺失或書寫缺陷；部分醫(yī)師未認真學習病案首頁填寫規(guī)范， 未掌握主要診斷的選擇原則，責任心不強，病人出院后未及時檢查出院病案，造成首頁主要診斷選擇錯誤、診斷符合情況選擇錯誤、首頁操作漏填、檢查報告單缺失等。

4.對策

醫(yī)院病案質量控制人員應按照PDCA的原則做好病案質量的持續(xù)改進。病案質量的持續(xù)改進要解決及時性、完整性、準確性、客觀性、真實性、規(guī)范性等，涉及許多環(huán)節(jié)、人員、部門等問題。具體可從以下幾方面進行：

4.1 建立良好的病案質量管理機制

醫(yī)院的病案質量要從一把手抓起，只有全院都認識到抓好病案質量也就很大程度上抓好了醫(yī)療質量，才能真正抓好病案質量。

4.2 做好病案質量的培訓

充分培訓才能使臨床醫(yī)務人員認識到病案質量的重要性，知道怎樣做才能提高病案質量，從而主動參與病案質量管理工作。

4.3 優(yōu)化病案質量管理流程

做好病案質量流程管理，使全院醫(yī)務人員都能對病案質量的管理有清晰認識，使科室層面、職能部門層面、醫(yī)院層面等三個層面的病案質量管理流程順暢。

4.4 重視環(huán)節(jié)病歷的質量控制

環(huán)節(jié)病歷的實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的重要組成部分，可以及時對臨床科室進行反饋及糾正，是最重要的病案質量控制環(huán)節(jié)。病案質量控制人員在此環(huán)節(jié)進行缺陷通知，將所檢查病案存在的具體質量問題通知給相應當事人，并定下相應整改期限。應更重視運行病案質量監(jiān)控，抓好環(huán)節(jié)質量管理，定期到病區(qū)檢查運行病歷質量[3]。

4.5 建立穩(wěn)定有效的病案質量控制隊伍

醫(yī)院應該重視病案質量控制的人員隊伍，保障他們的待遇水平、受培訓的機會，并定期進行病案質量監(jiān)控水平考核，應有較高的準入標準及要求。

4.6 實施嚴格的質量控制考核并落實

病歷質量考核標準以衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》為基礎，醫(yī)院應同時建立相應的有效量化考核指標，并由病案質量控制部門落實考核，督促臨床科室改進。建立且逐步完善病案書寫質量控制的考核制度，并實行獎懲制度。執(zhí)行制度時做到制度面前人人平等，嚴肅認真，照章辦事，杜絕隨意變通，打友情分。對質控中發(fā)現(xiàn)的不合格的乙級和丙級病歷向科室反饋，予以處罰，對評出的優(yōu)秀病歷給予獎勵。

4.7 統(tǒng)計分析與報告

病案質量控制人員運用統(tǒng)計資料和統(tǒng)計方法、數(shù)字與文字相結合，對臨床醫(yī)務人員的病案進行分析研究，找出質量缺陷的規(guī)律性。統(tǒng)計分析報告可以為醫(yī)院病案管理委員會提供全面的病歷質量狀況以供決策。