DebakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

張如 范羽飛

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）心內(nèi)科 江蘇 南京 210006）

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是指主動(dòng)脈壁內(nèi)膜由于受到強(qiáng)有力血流的沖擊，造成內(nèi)膜局部撕裂、逐步剝離，血液進(jìn)入中層形成真、假腔，出現(xiàn)撕裂樣疼痛等一系列表現(xiàn)[1]。起病急、進(jìn)展快、病情復(fù)雜、誤診率高、死亡率高。Debakey將AD分為3類[2]：Ⅰ型起源于升主動(dòng)脈并延至降主動(dòng)脈；Ⅱ型局限于升主動(dòng)脈；Ⅲ型起源于降主動(dòng)并向遠(yuǎn)端延伸。血管腔內(nèi)隔絕術(shù)（endovascular exclusion,EVE）已經(jīng)成為治療主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤等主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病的成熟微創(chuàng)方法，可明顯降低手術(shù)并發(fā)癥和病死率，改善患者預(yù)后[3]。已成為DebakeyⅢ型AD的首選治療方法[4-5]。我科在2017年收治了52例DebakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層行腔內(nèi)隔絕術(shù)的患者，術(shù)后51例康復(fù)出院,現(xiàn)將其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院CCU在2017年1月—2017年12月收治的52例DebakeyⅢ型的AD患者，其中男性38例，女性14例。46例有高血壓病史，1例尿毒癥病史。年齡33～69歲，平均年齡45.3歲。

1.2 手術(shù)方法

52例患者均行主動(dòng)脈血管CTA確診為DebakeyⅢ型AD，在導(dǎo)管室數(shù)字血管造影機(jī)全程顯影下進(jìn)行手術(shù)，均采用全麻，經(jīng)黃金標(biāo)測(cè)導(dǎo)管高壓造影定位破口，確定真假腔，并通過精確測(cè)量病變長(zhǎng)度與直徑后，釋放帶膜支架實(shí)行真假腔完全隔絕，再經(jīng)高壓造影顯示假腔不再顯影，股動(dòng)脈傷口采用血管縫合器縫合傷口后轉(zhuǎn)入CCU。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 疼痛的護(hù)理 胸骨及后背突發(fā)劇烈撕裂樣或者刀割樣的疼痛是該病發(fā)病時(shí)突出的臨床表現(xiàn)。持續(xù)的疼痛會(huì)引起患者的血壓心率升高及情緒的不穩(wěn)定，促使夾層進(jìn)一步向遠(yuǎn)端撕裂。入院后根據(jù)數(shù)字疼痛評(píng)分量表給患者疼痛程度評(píng)分，觀察患者疼痛的位置、程度、性質(zhì)、伴隨癥狀等，積極配合醫(yī)生給予患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜要選擇盡量對(duì)患者呼吸影響小的藥物，我科現(xiàn)在常用生理鹽水100ml+地佐辛5mg靜脈輸入鎮(zhèn)痛，同時(shí)配合右美托咪定靜脈持續(xù)泵人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。同時(shí)嚴(yán)格限時(shí)探視制度，給患者一個(gè)安靜，舒適的環(huán)境。

2.1.2 血壓的護(hù)理 大部分的AD病因都是高血壓，所以控制好血壓至關(guān)重要。入院后在CCU絕對(duì)臥床休息，持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓和心率。每日測(cè)量四肢血壓一次，遵醫(yī)囑使用控制心率和降壓藥物，由于硝普鈉遇光易分解，長(zhǎng)期使用易引起氰化物中毒，臨床上現(xiàn)在的使用越來越少。我科常用生理鹽水30ml+烏拉地爾100mg，5%200ml+佩爾地平50mg靜脈維持使用，根據(jù)血壓的波動(dòng)調(diào)節(jié)泵入的速度。同時(shí)配合口服卡托普利，美托洛爾，使患者的血壓維持在100-120mmHg以下，心率在60～70次/分。使用佩爾地平時(shí)注意有無靜脈炎的發(fā)生。

2.1.3 基礎(chǔ)護(hù)理 患者入住CCU后需絕對(duì)臥床休息，低流量吸氧，低鹽低脂易消化的飲食，多吃新鮮的蔬菜和水果，保持大便通暢，同時(shí)每晚口服通便藥，如：便塞停，乳果糖等。提供生活護(hù)理，減少活動(dòng)，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等突然增加腹壓的情況。每天溫水擦浴，口腔護(hù)理，預(yù)防感染，注意體溫的變化。

2.1.4 心理護(hù)理 AD患者起病急，癥狀重，入院后入住無陪的CCU，容易引起緊張、焦慮、恐懼的心理，更有患者會(huì)因焦慮而煩躁不安，影響疾病的治療。因此要加強(qiáng)心理護(hù)理。講解疾病的相關(guān)知識(shí)、藥物的作用，減輕患者的恐懼，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.5 雙下肢的觀察與護(hù)理 DebakeyⅢ型的AD患者易累計(jì)腹主動(dòng)脈及以下，腹主動(dòng)脈瘤常伴有附壁血栓形成，造成管腔狹窄，出現(xiàn)急慢性下肢缺血癥狀，因此，注意觀察下肢有無疼痛、皮膚的溫度與顏色、感覺減退、肌力、活動(dòng)度和雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)的情況。

2.1.6 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，做好備血。做好術(shù)前宣教，告知患者簡(jiǎn)單的手術(shù)過程，提高患者術(shù)后全麻清醒后的配合度。觸診雙橈動(dòng)脈及雙足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況并標(biāo)記，觀察下肢皮膚顏色、溫度以便術(shù)前術(shù)后對(duì)比[6]。術(shù)前禁食12小時(shí)，手術(shù)當(dāng)日留置導(dǎo)尿。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 呼吸道的護(hù)理 患者全麻術(shù)后返回病房，去枕平臥6小時(shí)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意觀察患者的神志，呼吸頻率及節(jié)律。注意血常規(guī)及血?dú)夥治龅慕Y(jié)果。做好吸痰的護(hù)理，患者清醒后做好宣教，防止患者自行拔管造成氣道損傷，積極配合醫(yī)生做好脫機(jī)的準(zhǔn)備。脫機(jī)后，鼓勵(lì)患者自行咳痰，預(yù)防肺部感染。

2.2.2 術(shù)側(cè)肢體的護(hù)理 術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12小時(shí)。術(shù)后患者經(jīng)橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，股動(dòng)脈切開縫合傷口彈性繃帶加壓包扎，需沙袋壓迫6小時(shí)。注意觀察患者的手術(shù)肢體有無滲血，局部有無血腫，末梢循環(huán)及雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況。而股動(dòng)脈閉合器的使用大大的減少了患者術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)的時(shí)間，減少了術(shù)后肢體發(fā)生滲血和血腫的風(fēng)險(xiǎn)。52例手術(shù)患者均未發(fā)生出血、血腫、感染等情況，傷口恢復(fù)良好。

2.2.3 用藥的護(hù)理 為了保證足夠的腎血流灌注，要求術(shù)后血壓維持在130mmHg以下，使用烏拉地爾、佩爾地平等靜脈注射泵維持并根據(jù)血壓調(diào)節(jié)。術(shù)后常規(guī)口服拜阿司匹林、氯吡格雷1年，肌肉注射罌粟堿30mg日兩次。鹽酸罌粟堿是經(jīng)典的非特異性血管擴(kuò)張劑，可以改善組織局部微循環(huán)。另外，它對(duì)冠脈血管、腦血管、周圍血管都有較好的松馳作用，并有降低毛細(xì)血管脆性、溶解血栓、抗凝的作用[7]。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察 （1）截癱：截癱是EVE罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥，CCU期間每班護(hù)理人員通過對(duì)患者四肢活動(dòng)及感覺情況精心的護(hù)理與觀察，52例均未出現(xiàn)截癱。（2）內(nèi)漏：由于術(shù)中假腔未完全隔絕，植入支架后仍有血流流入動(dòng)脈瘤內(nèi)，為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，有1例患者術(shù)后出現(xiàn)胸背部疼痛，經(jīng)血管彩超確診為支架內(nèi)漏，術(shù)后18.5h死亡。（3）腦部并發(fā)癥 注意觀察患者的神志，四肢活動(dòng)度及肌力的情況。觀察術(shù)后有無腦缺氧或者腦出血癥狀的發(fā)生，本組中無次并發(fā)癥發(fā)生。（4）腎功能的損害 術(shù)后注意觀察尿液的顏色、尿量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)的出入量。

3.結(jié)果

52例DebakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層行腔內(nèi)隔絕術(shù)的患者中，51例患者術(shù)后康復(fù)出院，1例患者于術(shù)后18.5h因發(fā)生內(nèi)漏死亡，住院期間無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

4.討論

隨著生活的改善，AD的發(fā)病率也越來越高，EVE是目前治療DebakeyⅢ型AD最先進(jìn)，創(chuàng)傷最小治療方法。通過對(duì)DebakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層行腔內(nèi)隔絕術(shù)的患者圍手術(shù)期精心細(xì)致的護(hù)理，可提高手術(shù)的成功率，避免并發(fā)癥的發(fā)生，并促進(jìn)患者的康復(fù)。

[1]Esposito S,Tagliabue C,Picciolli I,et al.Procalcitonin measurements for guiding antibiotic treatment in pediatric pneumonia[J].Respir Med,2011,105(12):1939-1945.

[2]Caterra D，Hashimi S，Brown TC，et al.Endovaseular stentgrafting of a complicated type B aortic dissection with approach through the innominate artery using aside-branch graft[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，13（2）:205-207.

[3]馮睿，景在平，趙志青，等.主動(dòng)脈弓上病變的雙煙囪法腔內(nèi)隔絕術(shù)[J].介入放射學(xué)雜志，2011，20（7）：510-512.

[4]Lu Q,Jing Z,Zhao Z,et al.Endovascular stent graft repair of aortic dissection type B extending to the aortic arch.Eur J Vasc Endovasc Surg,2011,42(4):456-463.

[5]Cyrus J,Judson B,Syamal D,et al.Midterm results with thoracic endovascular aortic repair for chronic type B aortic dissection with associated aneurysm.J Thorac Cardiov Surg,2011,141(2):322-327.

[6]張紅梅，張揚(yáng)，蒯潔.主動(dòng)脈夾層術(shù)后合并雜交手術(shù)的護(hù)理配合[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（19）：1763.

[7]呂仁，郭良，王瑜.罌粟堿臨床應(yīng)用概況[J].中外健康文摘，2013，22（10）：27-28.