椎管重建術(shù)治療髓外硬脊膜下腫瘤的體會(huì)

黃文強(qiáng) 朱盛 李友富 包徐娜 趙捷佚

（四川省大竹縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 四川 達(dá)州 635100）

髓外硬脊膜下腫瘤是最常見的椎管內(nèi)腫瘤，該部位腫瘤多數(shù)為良性，手術(shù)是主要治療方法?；仡櫡治鑫以?014年3月—2017年7月診治的23例髓外硬脊膜下腫瘤病例，經(jīng)顯微鏡下切除腫瘤后行椎管重建手術(shù)，手術(shù)效果良好。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男13例，女10例；年齡20～61歲，平均45.8歲，病程2～24個(gè)月，平均10.7月。術(shù)前所有患者均常規(guī)行MRI平掃及增強(qiáng)檢查，均為髓外硬脊膜下腫瘤，腫瘤占據(jù)1個(gè)椎體左右長度，病變分布于頸段8例（34.8%），胸段9例（39.1%），腰段6例（26.1%）。

1.2 臨床表現(xiàn)

（1）疼痛：本組23例均出現(xiàn)有不同程度的神經(jīng)根痛；（2）運(yùn)動(dòng)障礙：共18例，占77.6%，主要表現(xiàn)為單側(cè)肢體無力、間歇性跛行；（3）感覺障礙：共12例，占52.2%；（4）括約肌功能障礙：共7例，占30.4%，主要表現(xiàn)為大小便失禁、便秘、尿潴留等。

1.3 影像學(xué)檢查

術(shù)前所有患者均常規(guī)行MRI平掃及增強(qiáng)檢查、病變段椎體CT三維重建、病變段椎體X線動(dòng)力位片。了解腫瘤部位、大小、鄰近組織情況、病變段椎體骨質(zhì)情況等。本組病例均無病變部位椎體不穩(wěn)。

1.4 手術(shù)方法

本組病例均在氣管插管全麻下進(jìn)行。采用俯臥位，以病變節(jié)段為中心，采用后正中切口，常規(guī)顯露病變節(jié)段的椎體兩側(cè)椎板以及與之相鄰的上下椎板各一個(gè)，切斷病變節(jié)段椎體兩端的棘上及棘間韌帶，在兩側(cè)椎板下端外側(cè)用高速磨鉆磨除少許椎板骨質(zhì)，插入銑刀頭，銑開雙側(cè)椎板。游離出棘突-椎板復(fù)合體，游離時(shí)注意用神經(jīng)剝離子小心將椎板與黃韌帶分離，必要時(shí)可銳性剪開與椎板粘連緊密的黃韌帶，剝離硬膜外脂肪及可能存在的粘連帶，避免損傷硬膜囊及神經(jīng)根。打開硬脊膜，在顯微鏡下小心分離并切除腫瘤，如腫瘤切除困難，可分塊切除，注意保護(hù)好脊髓及神經(jīng)根。腫瘤切除后用可吸收縫合線嚴(yán)密縫合硬膜。之后行椎管重建，先將微型鈦合金異型接骨板一端用微型自攻鈦釘分別固定于游離的棘突-椎板復(fù)合體兩側(cè)，然后將棘突-椎板復(fù)合體還納于原位，用微型自攻鈦釘固定在殘留的椎板上，接骨板屈度可按椎板形態(tài)自行塑形?？p合兩端的棘上韌帶，放置引流管后依次縫合切口各層。

1.5 術(shù)后處理

負(fù)壓引流，觀察引流情況，術(shù)后24～48小時(shí)拔出引流管。臥床5～7天后帶外固定支具下床活動(dòng)。佩戴外固定支具3個(gè)月，并禁止手術(shù)節(jié)段脊柱的過伸或過屈運(yùn)動(dòng)。

2.結(jié)果

23例患者均在顯微鏡下行腫瘤全切除術(shù)，所有患者手術(shù)切口一期愈合，無腦脊液漏。術(shù)后病理結(jié)果：神經(jīng)鞘瘤13例（56.5%），脊膜瘤10例（43.5%），術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，隨訪期間無死亡病例。其中21例患者術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，6個(gè)月后完全恢復(fù)正常；有2例頸段患者術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)上肢肌力下降，術(shù)后6月隨訪肌力恢復(fù)至3級(jí)，康復(fù)率為91.3%。術(shù)后6個(gè)月所有病例行CT三維重建顯示，手術(shù)段椎管結(jié)構(gòu)完整。無椎管狹窄及畸形，無還納復(fù)合體塌陷、移位，無固定系統(tǒng)脫落，移位等。

3.討論

髓外硬脊膜下腫瘤治療的基本原則主要為：盡可能全切腫瘤、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性和重建椎管形態(tài)。

為了充分暴露出腫瘤組織，傳統(tǒng)手術(shù)是將病變節(jié)段椎板及棘突全部切除[1]，有時(shí)還需要咬除部分的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)[2]，破壞了脊柱后柱的穩(wěn)定性。同時(shí)，術(shù)后肌肉失去了正常骨性附著點(diǎn)，術(shù)后容易出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)、后凸畸形，繼發(fā)性椎管狹窄[3]?；颊叱Ｒ蛐g(shù)后脊柱不穩(wěn)和椎管完整性被破壞造成脊髓及神經(jīng)根粘連等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了術(shù)后生活質(zhì)量[4]。李進(jìn)、黃思慶等[5]采用半椎板手術(shù)徑路，在顯微鏡下切除腫瘤，雖然保留了椎體較大部分的椎板后部結(jié)構(gòu)，但由于半椎板切開，棘突留在原位，對(duì)視線及操作均有一定的影響[5]，手術(shù)視野相對(duì)局限，有時(shí)無法對(duì)腫瘤達(dá)到全切。

筆者采用后正中入路全椎板切除，保留游離的椎板-棘突復(fù)合體，切除腫瘤時(shí)配合顯微鏡，這樣可使手術(shù)視野和操作空間達(dá)到最大化，也能對(duì)椎管內(nèi)重要的結(jié)構(gòu)組織保護(hù)，切除腫瘤后嚴(yán)密縫合硬脊膜，最后將游離的椎板-棘突復(fù)合體復(fù)位，用微型鈦合金異型接骨板固定良好，達(dá)到椎管骨性結(jié)構(gòu)解剖復(fù)位，避免局部骨結(jié)構(gòu)的缺失，可以最大限度恢復(fù)椎管的完整性和脊柱的穩(wěn)定性，并有效地解決了椎板切除術(shù)后硬脊膜周圍瘢痕粘連的發(fā)生，避免了醫(yī)源性的椎管狹窄。在本組所有隨訪病例中無一例發(fā)生椎管狹窄及畸形，說明該手術(shù)方式完全符合了髓外硬脊膜下腫瘤治療的基本原則。

對(duì)于該手術(shù)方式必須注意：（1）手術(shù)前必須定位準(zhǔn)確，必要時(shí)可配合術(shù)中C臂；（2）在分離椎旁肌肉應(yīng)盡量少使用電刀，可使用雙極電凝止血；（3）打開椎板時(shí)盡量使用銑刀，這樣可以盡量減少椎板缺損的部分，利于術(shù)后椎板的骨性愈合；（4）游離棘突-椎板復(fù)合體時(shí)應(yīng)輕柔，不能使用暴力，用神經(jīng)剝離子剝離黃韌帶，切忌損傷硬脊膜；（5）切除腫瘤后應(yīng)將硬脊膜水密縫合；（6）回復(fù)棘突-椎板復(fù)合體時(shí)應(yīng)固定牢靠，本組病例用微型鈦合金異型接骨板固定無還納復(fù)合體塌陷、移位，無固定系統(tǒng)脫落，移位等；（6）應(yīng)縫合棘上韌帶等。

該手術(shù)方式治療髓外硬脊膜下腫瘤，可使手術(shù)視野和操作空間達(dá)到最大化；恢復(fù)了脊柱穩(wěn)定性，有效防止了術(shù)后脊柱不穩(wěn)；重建了椎管內(nèi)膜性及骨性結(jié)構(gòu)，避免了硬膜外和椎管外軟組織直接接觸而形成局部瘢痕粘連及嵌入。該手術(shù)方式操作簡(jiǎn)便安全、固定牢固，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]戴力揚(yáng)，徐印坎，張文明，等.后部結(jié)構(gòu)切除對(duì)腰椎穩(wěn)定性影響的生物力學(xué)研究[J].中華外科雜志，1988，26(5):272-275.

[2]Herman JM，Sonntag VKH．Cervical corpectomy and plate fixation for postlaminectomy kyphosis[J].Neurosurg，1994，80(9)：963-970．

[3]Raj PP.Intervertebral disc:anatomy-physiology-pathophysiology-treatment[J].Pain Pract,2008,8(1):18-44.

[4]車曉明，徐啟武.椎管內(nèi)外生長的神經(jīng)鞘瘤規(guī)范化手術(shù)治療策略[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2009，35(1)：1．2．

[5]李進(jìn)，黃思慶，鞠延，等.半椎板與全椎板兩種徑路切除椎管內(nèi)腫瘤的比較[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2007，33(3):139-142.