50例重度燒傷患者循證護(hù)理效果觀察

李瑞華 文銀亭 朱芳 何佳艷

（南充市中心醫(yī)院<川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)院> 四川 南充 637000）

燒傷指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、激光、放射線等所造成的組織的損傷[1]。成人燒傷面積Ⅱ度超過30%或者Ⅲ度燒傷面積超過10%，就屬于重度燒傷[2]。在重度燒傷患者的臨床救治中，護(hù)理顯得非常重要。有效的護(hù)理措施，可以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，減輕患者的痛苦，從而提高患者的生活質(zhì)量[3]。循證護(hù)理是以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，提出問題，尋找實(shí)證，并運(yùn)用實(shí)證[4]對(duì)患者實(shí)施最佳護(hù)理的方法。我院燒傷科2015年1月至2017年12月對(duì)收治的50例重度燒傷患者采用循證護(hù)理干預(yù)的方式，取得了良好效果，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我科2015年1月—2017年12月收治的50例重度燒傷患者：男29例、女21例；年齡32～67歲；燒傷總面積31%～49% 34例，Ⅲ度燒傷10%～20% 16例；火焰燒傷37例（合并呼吸道燒傷19例），熱液燙傷13例（合并呼吸道燒傷1例）。經(jīng)治療均達(dá)到臨床治愈水平。

1.2 方法

成立循證護(hù)理小組：由護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)、主管護(hù)士各1名及輔助護(hù)士2～3名組成，學(xué)歷為大?；虮究疲休^強(qiáng)的溝通協(xié)調(diào)能力。每3～5天總結(jié)患者出現(xiàn)的或潛在的護(hù)理問題，把對(duì)影響患者健康的最緊急的護(hù)理問題作為首要研究題目，其余護(hù)理問題以優(yōu)先次序排位給予解決。

2.護(hù)理問題P

通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)及燒傷臨床護(hù)理實(shí)踐觀察，重度燒傷患者常見的護(hù)理問題有：P1有窒息的危險(xiǎn)，P2體液不足，P3潛在感染、消化道出血，P4營(yíng)養(yǎng)失衡，P5恐懼焦慮。

3.護(hù)理

3.1 入院急救護(hù)理

（1）立即安置患者于搶救室，祛除衣物、剃去頭發(fā)。（2）給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)指脈氧監(jiān)測(cè)、留置針建立靜脈雙通道或協(xié)助醫(yī)生行深靜脈穿刺置管補(bǔ)液、保留導(dǎo)尿記每小時(shí)尿量、抽血合血送檢血標(biāo)本。（3）GSX高頻輻射燒傷治療機(jī)治療創(chuàng)面并保暖、做好護(hù)理記錄等。

3.2 呼吸道護(hù)理

重度燒傷患者大多伴有不同程度吸入性損傷，可能因喉頭腫脹導(dǎo)致氣道梗阻[5]。（1）患者平臥，肩下墊枕，頸部過伸位保持氣道通暢，持續(xù)氧氣吸入，3～5L/分。（2）密切觀察患者呼吸情況，查看患者有無呼吸困難、喉頭水腫、聲音嘶啞等，及時(shí)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果監(jiān)測(cè)呼吸情況。（3）床旁備氣管切開包，如果患者出現(xiàn)呼吸道梗阻立即配合醫(yī)生行氣管切開術(shù)；氣管切開術(shù)后做好氣管切開常規(guī)護(hù)理及氣道管理。

3.3 維持有效循環(huán)血量

燒傷后體液立即滲出，以傷后6～8h最快，嚴(yán)重?zé)齻?～3h即可達(dá)到高峰，18～24小時(shí)逐漸減慢[6]，使機(jī)體出現(xiàn)大量血漿樣液體的急劇丟失，導(dǎo)致血容量銳減，發(fā)生低血容量性休克。復(fù)蘇補(bǔ)液是預(yù)防和治療休克的主要措施[7]。（1）制定正確的補(bǔ)液計(jì)劃：燒傷后第一個(gè)24h每1%燒傷面積（Ⅱ度、Ⅲ度）每公斤體重補(bǔ)晶體、膠體共1.5ml（晶體：膠體為1∶0.5），水分（5%GS）2000ml；第二個(gè)24h晶體、膠體減半，水分不變。（2）先晶體后膠體再水分交替輸入，嚴(yán)禁在短時(shí)間內(nèi)大量輸入同一種液體。第一個(gè)8小時(shí)輸入第一個(gè)24小時(shí)總量的一半，另一半在后16小時(shí)內(nèi)勻速輸入。延遲入院的患者，可在1～3小時(shí)內(nèi)快速將傷后以來計(jì)算出的輸液量輸入[8]。（3）輸液過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、呼吸、血壓、口渴癥狀和尿量，根據(jù)尿量調(diào)整輸液速度，保證患者尿量每小時(shí)50～80ml，不能低于30ml。低于30ml調(diào)快輸液速度，超過100ml者調(diào)慢輸液速度。

3.4 保護(hù)創(chuàng)面，防止感染

重度燒傷的創(chuàng)面處理貫徹?zé)齻委煹娜^程[9]。在休克期，創(chuàng)面腫脹明顯，滲液多，散在水泡形成，腐皮脫落。正確處理創(chuàng)面能幫助患者順利度過休克期[5]。（1）創(chuàng)面用滅菌生理鹽水沖洗，清除表面沾附物及壞死組織，表面噴/涂抗菌藥物，保持創(chuàng)面清潔干燥。（2）剃除創(chuàng)面部位及附近的毛發(fā)，修剪指甲。（3）防止創(chuàng)面受壓，床上墊海綿墊，每2h更換體位1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推。（4）GSX高頻輻射燒傷治療機(jī)持續(xù)治療創(chuàng)面。GSX高頻輻射燒傷治療機(jī)能加速血液循環(huán)、減少滲出、預(yù)防和控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[10]。（5）患者體溫升高，包扎創(chuàng)面疼痛加劇，持續(xù)性跳疼或煩躁不安者，及時(shí)打開檢查。（6）嚴(yán)密觀察創(chuàng)面，及時(shí)記錄創(chuàng)面的色澤、水腫情況、滲液多少、炎性侵潤(rùn)等情況。（7）接觸患者前洗手，戴手套，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，防止交叉感染。

3.5 做好飲食營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，預(yù)防消化道出血

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在治療嚴(yán)重?zé)齻颊咧械淖饔靡驯豢隙ê蛷V泛使用[11]。通過早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能降低腸粘膜高代謝反應(yīng)，防止腸道細(xì)菌移位[12]。（1）根據(jù)解偉光提出的重度燒傷患者“零禁食”概念[13]，對(duì)本組5例患者燒傷4～6小時(shí)后開始少量多次進(jìn)食淡鹽水、糖鹽水或米湯促進(jìn)早期胃復(fù)蘇，24小時(shí)后進(jìn)少量流質(zhì)飲食，食物溫度為18～20℃。（2）疾病穩(wěn)定期指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素等營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。（3）給患者制定飲食計(jì)劃，注意食物的色、香、味；進(jìn)食前為患者營(yíng)造一個(gè)良好的進(jìn)食環(huán)境，避免情緒刺激。（4）遵醫(yī)囑使用預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍出血的藥物，如泮托拉唑等。（5）觀察患者大便顏色，如顏色呈紅色或黑色立即通知醫(yī)生并送檢。如有消化道應(yīng)激性潰瘍出血者遵醫(yī)囑使用止血藥物。

3.6 心理護(hù)理

燒傷患者有恐懼、焦慮、自卑、自責(zé)等心理障礙。如果護(hù)士能積極的運(yùn)用心理干預(yù)方法和個(gè)體心理治療方法來改變患者的認(rèn)知，因人而異有針對(duì)性改進(jìn)治療手段和進(jìn)行健康教育能降低患者的抑郁、焦慮情緒，增強(qiáng)其信心[14]，能使患者積極配合治療與護(hù)理。 醫(yī)護(hù)人員不僅要重視對(duì)患者軀體疾病的治療，更應(yīng)關(guān)注并及時(shí)疏導(dǎo)患者所出現(xiàn)的心理問題，最大限度恢復(fù)患者的身心健康[15-16]。（1）熱情接待患者及家屬，認(rèn)真做好入院宣教，介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及病區(qū)環(huán)境。（2）聯(lián)合主管醫(yī)生對(duì)患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療效果及注意事項(xiàng)：如休克期大量有計(jì)劃補(bǔ)液目的及注意事項(xiàng)、記錄每小時(shí)尿量目的和方法、各種儀器管道作用并禁止抓扯、燒傷后飲食計(jì)劃、早期進(jìn)行患肢功能鍛煉目的及用藥知識(shí)宣教等，消除患者焦慮恐懼心理，積極配合治療護(hù)理。（3）調(diào)動(dòng)家屬、親戚等支持系統(tǒng)，給予關(guān)心、體貼和陪伴。（4）隨時(shí)給予心理疏導(dǎo)和階段性健康知識(shí)指導(dǎo)，滿足患者心理需要。（5）在做好治療護(hù)理的同時(shí)，加強(qiáng)與患者的溝通，主動(dòng)與患者交流，做患者的傾訴對(duì)象，鼓勵(lì)其將心中壓抑、自責(zé)、恐懼釋放出來，使其心情愉快，促進(jìn)機(jī)體早日康復(fù)。

4.結(jié)果

重度燒傷患者病情重，病情變化快，護(hù)士要密切觀察患者病情，積極做好急救準(zhǔn)備和護(hù)理，發(fā)現(xiàn)患者異常情況及時(shí)通知、及時(shí)處理。經(jīng)過我科醫(yī)護(hù)人員的精心治療和循證護(hù)理，50例重度燒傷患者平均住院35天，均未發(fā)生并發(fā)癥，創(chuàng)面達(dá)到臨床治愈水平出院。

5.討論

在重度燒傷患者的救治過程中，護(hù)理是非常重要的一部分。循證護(hù)理是臨床護(hù)理的基礎(chǔ)，通過循證，我們能為重度燒傷患者提供個(gè)性化護(hù)理服務(wù)，使患者存在的護(hù)理問題能及時(shí)得到解決。

循證護(hù)理模式促使護(hù)理人員不斷主動(dòng)的去提出問題、發(fā)現(xiàn)問題、追尋原因、尋找例證、分析判斷、實(shí)踐應(yīng)用、總結(jié)完善，護(hù)理人員的判斷力、觀察力、理解力、科研能力及工作技能得到提高，專業(yè)知識(shí)得到更新，對(duì)患者的治療起到十分重要的作用，可以在臨床中應(yīng)用推廣[17-18]。

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