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      雙鋼板治療合并脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面壓縮的旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折的臨床研究

      2018-01-16 11:04:35王樂峰
      醫(yī)藥前沿 2018年6期
      關(guān)鍵詞:內(nèi)踝遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)

      王樂峰

      (新礦集團中心醫(yī)院骨二科 山東 泰安 271200)

      踝關(guān)節(jié)骨折是骨科常見病癥,按Lange-Hansen分型可分成旋前外展型、旋前外旋型、旋后內(nèi)收型、旋后外旋型四種。旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折是極為少見的一種骨折,發(fā)病率僅占5%,外踝受暴力后致骨折,并撕裂外側(cè)韌帶,致使踝穴內(nèi)的距骨持續(xù)劇烈內(nèi)收,進一步導(dǎo)致內(nèi)踝骨折,常伴有遠(yuǎn)端脛骨關(guān)節(jié)面壓縮[1]。若未及時治療,可致踝關(guān)節(jié)功能障礙或丟失晚期復(fù)位。為此,我院以2015年5月—2017年5月收治的32例Ⅱ度旋后內(nèi)收型合并脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面壓縮的踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對象,旨在觀察雙鋼板治療效果,現(xiàn)報告如下。

      1.資料與方法

      1.1 一般資料

      選擇2015年5月—2016年5月我院治療的32例Ⅱ度旋后內(nèi)收型踝關(guān)節(jié)骨折患者臨床資料,經(jīng)X線、CT檢查證實均存在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面壓縮,屬閉合性骨折。男性21例,女性11例,年齡25~54歲,平均(35.26±10.21)歲,骨折部位:右踝15例,左踝17例;骨折病因:車禍12例,高空墜落15例,重物砸傷3例,摔倒扭傷2例。

      1.2 方法

      本組32例患者,入院先行手法復(fù)位、固定石膏,患肢抬高后冰敷。取仰臥位,行腰硬聯(lián)合麻醉;先切開復(fù)位外踝骨折,在踝關(guān)節(jié)作弧形切口(5~10cm),逐層切開,勿傷及隱神經(jīng)、脛前肌腱。內(nèi)側(cè)切骨膜,內(nèi)踝骨折線露出;遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)囊切開,脛骨關(guān)節(jié)面露出。觀察關(guān)節(jié)面壓縮情況,內(nèi)踝、壓縮關(guān)節(jié)面在直視下復(fù)位,填充骨植入缺損軟骨,至復(fù)位關(guān)節(jié)解剖面。若復(fù)位良好,暫予克氏針固定,C臂機探查踝關(guān)節(jié),調(diào)整復(fù)位。解剖鎖定鋼板固定內(nèi)踝、脛骨前內(nèi)側(cè),螺釘植入軟骨下方固定。X線檢查,若復(fù)位理想,行切口縫合。術(shù)后抬高患肢,予以抗生素服用;術(shù)后2d指導(dǎo)不負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練,定時X線復(fù)診。

      1.3 觀察及判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

      觀察切口及骨愈合情況、術(shù)后并發(fā)癥,踝關(guān)節(jié)測量活動度。參照美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)踝-足評分量表評估踝關(guān)節(jié)功能,從疼痛、功能與活動、步行距離、足部對線等方面評價,總分100分,優(yōu):90~100分,良:75~89分,可:50~74分,差<50分,分?jǐn)?shù)與功能呈正比。

      2.結(jié)果

      本組32例患者均獲隨訪,6~14個月,平均(10.26±0.25)個月;骨愈合時間10~16w,平均(11.25±2.33)w。踝關(guān)節(jié)活動度經(jīng)測量顯示,踝關(guān)節(jié)背伸11°~20°,平均(16.24±2.85)°;踝關(guān)節(jié)跖屈30°~46°,平均(39.26±5.32)°。經(jīng)AOFAS踝-足評分評定,踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率90.63%(29/32),其中優(yōu)22例(68.75%)、良7例(21.88%)、可2例(6.25%)、差1例(3.13%)。術(shù)后切口未發(fā)生感染,均Ⅰ期愈合。所有患者經(jīng)X線復(fù)查,無內(nèi)固定松動、斷裂,未丟失脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。末次隨訪發(fā)現(xiàn),遲發(fā)性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)2例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例,踝關(guān)節(jié)活動輕微受限且長距離步行疼痛2例,并發(fā)癥占15.63%。

      3.討論

      旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折特點較為特殊,主要包括:(1)外側(cè)踝關(guān)節(jié)存在韌帶損傷;(2)內(nèi)踝穴合并軟骨、下?lián)p害;(3)內(nèi)踝穴存在骨質(zhì)缺失,有植骨的需要;(4)內(nèi)踝骨折線呈“垂直線”[3]。針對這種不穩(wěn)定性的特殊型踝關(guān)節(jié)骨折治療,臨床較為認(rèn)可的手術(shù)是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),該手術(shù)目的在于恢復(fù)距骨解剖位及踝穴完整性,將踝關(guān)節(jié)內(nèi)嵌入組織清除,復(fù)位踝關(guān)節(jié)軟解剖位,加強內(nèi)踝骨折塊固定,重建踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、力線,以促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),預(yù)防骨性關(guān)節(jié)炎[4]。

      我院針對收治的32例Ⅱ度旋后內(nèi)收型合并脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面壓縮的踝關(guān)節(jié)骨折患者應(yīng)用雙鋼板進行治療,結(jié)果顯示:32例患者均獲隨訪,平均(10.26±0.25)個月,骨愈合平均時間(11.25±2.33)w;踝關(guān)節(jié)背伸平均(16.24±2.85)°,踝關(guān)節(jié)跖屈平均(39.26±5.32)°;踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率90.63%,其中優(yōu)22例、良7例、可2例、差1例。所有患者均未發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂或丟失脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面;末次隨訪發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)、踝關(guān)節(jié)活動輕微受限各2例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例。由此可知,雙鋼板固定治療的效果顯著。對于此次手術(shù),我院進行了如下討論:臨床針對內(nèi)外踝骨折固定順序持不同觀點,通常以遵循恢復(fù)內(nèi)外踝穴完整、復(fù)位腓骨解剖為基本準(zhǔn)則。首先,我院先固定復(fù)位患者外踝,之后相應(yīng)的復(fù)位內(nèi)踝;考慮到內(nèi)側(cè)踝穴可能嵌入碎骨塊而影響復(fù)位,故先暴露踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)損傷予以處理。根據(jù)該類特殊骨折的內(nèi)踝骨折線呈“垂直線”這一特點,本組患者手術(shù)均選擇作前內(nèi)側(cè)的弧形切口,使得踝關(guān)節(jié)內(nèi)上角暴露充分,內(nèi)踝骨折塊牽開后能清楚露出內(nèi)踝穴,將小骨片、軟骨碎片徹底清除,并將壓縮后的遠(yuǎn)端脛距內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面撬起,查看骨質(zhì)缺失狀況,予以填充骨適當(dāng)植入,以修復(fù)壓縮后的內(nèi)踝穴骨質(zhì)缺損[5]。這樣處理的目的是為軟骨面提供支撐,避免后期塌陷。在固定方式上,我院采用的解剖鎖定鋼板,用于內(nèi)踝、脛骨前內(nèi)側(cè)的固定,鋼板緊貼于遠(yuǎn)端脛骨內(nèi)側(cè),可避免內(nèi)踝骨塊的上移;鋼板螺釘由內(nèi)向外置入,不僅加固內(nèi)踝骨塊,并與上滑移作用力、骨折線垂直,內(nèi)踝骨折塊在鋼板、螺釘?shù)墓餐饔孟?,能形成較強的垂直支撐力、內(nèi)外壓縮力,增加骨塊與鋼板間摩擦力,徹底阻止骨塊內(nèi)上方移動,從而減少復(fù)位丟失。考慮到從內(nèi)至外向內(nèi)踝內(nèi)丘置入拉力螺釘難以支撐壓縮關(guān)節(jié)面前緣,阻礙患者早期功能鍛煉。所以,我院于患者遠(yuǎn)端脛骨前側(cè)柱內(nèi)緣放置鋼板以固定支撐壓縮關(guān)節(jié)面,并置入3枚螺釘于軟骨下骨,以此加固壓縮關(guān)節(jié)面。

      總結(jié)上文,旋后內(nèi)收型Ⅱ度合并脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面壓縮踝關(guān)節(jié)骨折經(jīng)復(fù)位解剖、植骨支撐后實施前內(nèi)側(cè)、內(nèi)側(cè)雙鋼板固定后,可顯著支撐塌陷骨塊,恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能,減少復(fù)位丟失及并發(fā)癥,值得推廣。

      [1]王言青,劉明輝,田學(xué)忠,等.雙鋼板治療合并脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面壓縮的旋后內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折[J].天津醫(yī)藥,2015,43(9):1059-1062.

      [2]武勇,賴良鵬,王巖,等.全踝關(guān)節(jié)置換治療終末期踝關(guān)節(jié)炎療效分析[J].中華骨科雜志,2015,35(7):699-706.

      [3]徐強,肖鵬,趙仁歡,等.踝關(guān)節(jié)骨折局限性壓縮部位與Lange-Hansen分型的相關(guān)性[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(8):853-855.

      [4]胡牧,徐向陽.旋后內(nèi)收型踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2015,4(2):120-123.

      [5]劉玉文,唐凱,倪磊,等.兒童踝關(guān)節(jié)旋后位骨折的臨床特點及治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2016,18(4):318-323.

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