自體脂肪移植在乳房整形美容中的應(yīng)用進(jìn)展

金映勛， 劉牧歌， 亓發(fā)芝， 陸南杭

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院整形外科，上海 200032

自體脂肪移植因取材方便、供區(qū)損傷小、無(wú)免疫排斥反應(yīng)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，在整形美容外科中已得到廣泛應(yīng)用[1-2]。在乳房整形美容方面，1987年Bircoll[3]首次采用脂肪注射進(jìn)行隆乳的案例，但同年美國(guó)整形外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Plastic Surgeons，ASPS)認(rèn)為，脂肪移植最終殘留量不可預(yù)知并且可能對(duì)乳腺癌檢測(cè)造成干擾，故禁止將自體脂肪移植到胸部。直到2009年，ASPS才解除了自體脂肪移植隆乳術(shù)的禁令，建議臨床謹(jǐn)慎應(yīng)用。此后，自體脂肪移植在乳房整形美容方面的研究日益增多，進(jìn)入較快的發(fā)展時(shí)期。本文就近年來(lái)自體脂肪移植在乳房整形美容中的應(yīng)用綜述如下。

1 乳房整形美容技術(shù)

1.1 單純自體脂肪注射隆乳 小乳癥患者采用自體脂肪注射進(jìn)行隆乳可以獲得較為自然的外觀及手感，因此該項(xiàng)技術(shù)尤其適用于對(duì)假體隆乳有排斥的求美者。至2011年，僅在禁令解除后的第2年，國(guó)際整形外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(International Society of Aesthetic Plastic Surgery,ISAPS)統(tǒng)計(jì)[4]，當(dāng)年美國(guó)自體脂肪隆乳的比例已經(jīng)占到乳房整形手術(shù)的20%。

然而，隨著臨床研究的開展，越來(lái)越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)單純采用自體脂肪移植進(jìn)行隆乳術(shù)存在兩個(gè)基本問(wèn)題：(1)脂肪成活率比較低。有學(xué)者[5-8]對(duì)健康的乳房組織進(jìn)行脂肪移植，術(shù)后1年的體積維持率為40%～82%。(2)術(shù)后容易發(fā)生脂肪液化、鈣化、壞死等并發(fā)癥，情況嚴(yán)重時(shí)可以引起假性囊腫與囊性纖維化。這些并發(fā)癥的處理有時(shí)候會(huì)十分困難，可能影響患者的心理健康[2]。出現(xiàn)這兩個(gè)問(wèn)題的根本原因在于移植脂肪的壞死及后續(xù)一系列病理生理過(guò)程。

為了解決上述基本問(wèn)題，多位學(xué)者開展了相關(guān)研究，主要集中在以下幾個(gè)方面：(1)是否可以通過(guò)純化技術(shù)獲得最大移植脂肪的的存留體積。針對(duì)這一方面，目前學(xué)術(shù)界仍有一些爭(zhēng)議。一些學(xué)者[9-11]認(rèn)為，對(duì)獲取脂肪進(jìn)行離心，能更好地純化脂肪，可以在脂肪移植后獲得更高的體積存留率；而另一些學(xué)者[12-13]則更傾向于采用靜置、洗滌等方法獲得更高的體積存留率；研究[14]認(rèn)為，各種獲取脂肪的方法對(duì)術(shù)后移植脂肪體積存留率沒有明顯影響。但由于學(xué)者們對(duì)此并無(wú)統(tǒng)一意見，目前獲取脂肪的方法仍然以手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)為主。(2)采用細(xì)胞輔助、富血小板血漿輔助等技術(shù)，進(jìn)行輔助脂肪移植。這其中以Yoshimura[15]在2006年首先提出的“富含脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞的自體脂肪移植(cell assisted lipotransfer, CAL)”的概念受關(guān)注。該方法從患者體內(nèi)抽取并培養(yǎng)脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞(adipose derived stem cell, ADSC)，在與脂肪混合后進(jìn)行移植填充，可顯著降低移植脂肪體積流失率。其他學(xué)者[16-17]采用該技術(shù)后，手術(shù)效果滿意。但CAL技術(shù)需要在體外培養(yǎng)細(xì)胞，可能引起生物安全性上的擔(dān)憂，因此多項(xiàng)研究致力于通過(guò)在移植脂肪中添加活性物質(zhì)，來(lái)提高移植脂肪的留存率，從而減小體外培養(yǎng)細(xì)胞的生物學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。其中，在移植脂肪中添加富血小板血漿(platelet-richplasma,PRP)及血管基質(zhì)成分(stromal vascular fraction cells,SVF)最常見，兩者可以在一定程度上提高移植脂肪的留存率[18-22]。(3)采用乳房擴(kuò)張系統(tǒng)輔助脂肪移植，提高移植脂肪的留存率。該方法的基本原理是通過(guò)Brava系統(tǒng)，在乳房局部形成一定的負(fù)壓，達(dá)到松弛局部皮膚減輕移植區(qū)張力及增加血供等目的，臨床試驗(yàn)[23]已經(jīng)證實(shí)了該方法的有效性。但該方法受限于佩戴不方便、價(jià)格昂貴等因素，在臨床推廣上較為困難。此外，還有一些學(xué)者通過(guò)對(duì)腫脹麻醉、抽吸技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，也取得了一定的效果[24-26]。

由于移植的脂肪組織術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一定程度的吸收，因此單純自體脂肪注射隆乳可能需要多次操作才能達(dá)到理想的胸部外形。移植脂肪的體積大多移植到3～6個(gè)月時(shí)才能達(dá)到穩(wěn)定，因此再次手術(shù)實(shí)際也常選擇在此期間[27]。而在移植脂肪時(shí)選擇加入ADSC或ADSC+PRP，一次填充有效率則會(huì)明顯上升，再次填充的概率及再次填充的次數(shù)也會(huì)相應(yīng)降低[28]。

1.2 自體脂肪注射結(jié)合假體植入隆乳 假體隆乳術(shù)是臨床開展較多的乳房整形美容項(xiàng)目。然而，對(duì)于體型瘦小、胸壁軟組織覆蓋不足者來(lái)說(shuō)，單純假體隆乳術(shù)后容易出現(xiàn)假體輪廓顯現(xiàn)、乳房與胸壁交界過(guò)度不自然(尤其是乳房上界的過(guò)度不自然)等并發(fā)癥，從而影響手術(shù)效果及患者滿意度。因此，在假體隆乳的基礎(chǔ)上，應(yīng)用自體脂肪對(duì)胸壁與假體過(guò)渡區(qū)域進(jìn)行修飾，可以提高乳房的美觀程度；同時(shí)，由于注射量小于單純自體脂肪注射隆乳，也可以彌補(bǔ)脂肪過(guò)量填充的不足，從而提高手術(shù)安全性及有效性。

Auclair等[29-31]將脂肪移植應(yīng)用于乳房假體邊緣明顯的病例中，取得了較好效果，尤其是填充于胸骨緣及乳房上極處，效果滿意。Maione等[32]在經(jīng)乳暈切口放置高突圓形假體進(jìn)行Ⅰ期隆乳時(shí)同時(shí)進(jìn)行自體脂肪隆乳，結(jié)果證實(shí)隆乳效果更為自然。Bravo[33]也對(duì)假體隆乳聯(lián)合自體脂肪移植改善乳溝效果進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)該方法對(duì)乳溝的塑形具有確定性的作用。值得注意的是，采用自體脂肪移植聯(lián)合假體植入進(jìn)行隆乳時(shí)，自體脂肪移植起到的是覆蓋和修飾的作用，并不是容量的大幅提升，這也意味著填充的脂肪容量不需要很大。Auclari[31]的研究中指出，平均脂肪移植量?jī)H需要125 mL，術(shù)后再次填充率僅有2.5%。

2 自體脂肪在乳房再造術(shù)中的應(yīng)用

乳房再造術(shù)目的在于利用自體組織和(或)乳房假體重塑出一個(gè)外形逼真、手感良好、與對(duì)側(cè)乳房對(duì)稱的新乳房。自體脂肪移植在乳房再造術(shù)中主要有兩方面的應(yīng)用：(1)增加假體的外覆組織的厚度，避免假體外形的顯露，從而獲得良好的外形和逼真的手感；(2)對(duì)再造乳房進(jìn)行后期的修整，使得再造乳房形態(tài)更為完美。

無(wú)論是Ⅰ期保留乳頭乳暈將直接植入假體的乳房再造術(shù)，還是擴(kuò)張器聯(lián)合假體植入乳房的傳統(tǒng)乳房再造手術(shù)，都會(huì)面臨不同程度乳房對(duì)稱性不足、假體表面軟組織覆蓋不足的問(wèn)題，而脂肪移植是解決這一問(wèn)題的良好方法。Serra-Renom等[34]在內(nèi)窺鏡輔助下，于患者胸大肌深面放置擴(kuò)張器進(jìn)行軟組織擴(kuò)張治療后，替換擴(kuò)張器為永久性乳房假體，并進(jìn)行后續(xù)脂肪移植，調(diào)節(jié)乳房外形及重建乳頭、乳暈，手術(shù)效果令人滿意。Salgarello等[35]介紹的乳房再造方法與前者類相似，不同點(diǎn)在于先行1～3次的小劑量脂肪移植以松解胸壁瘢痕、增加胸壁組織的厚度。Cogliandro等[36]對(duì)乳房再造患者進(jìn)行乳房整形者生活質(zhì)量測(cè)定量表(BREAST-Questionnaire,BREAST-Q)評(píng)估，結(jié)果顯示，采用脂肪移植復(fù)合假體植入術(shù)后滿意度較單純使用假體植入患者更高。這些研究表明，擴(kuò)張器聯(lián)合自體脂肪移植乳房再造術(shù)較單純采用乳房假體再造或自體組織移植再造成功率更高，且能獲得更加自然的乳房形態(tài)，同時(shí)能有效降低術(shù)后感染、假體外露、包膜攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，隨著乳腺癌早期篩查的開展，大量早期乳腺癌患者接受了保乳手術(shù)。對(duì)于該部分患者，在切除腺體處采用單純脂肪填充即可以獲得較美觀的外形。由于患者術(shù)后需要接受放射治療，絕大多數(shù)患者需要接受2次以上的填充手術(shù)。

對(duì)于絕大多數(shù)乳房再造手術(shù)而言，再次修整手術(shù)是達(dá)到理想手術(shù)效果必須的步驟。自體脂肪移植在提供容量的增加和改善形態(tài)方面有理想效果。對(duì)于皮瓣邊緣的容量缺失，以及淋巴結(jié)清掃術(shù)后腋窩的凹陷，自體脂肪移植均可以達(dá)到滿意的改善效果。

3 乳房整形美容中自體脂肪移植的并發(fā)癥

自體脂肪移植的并發(fā)癥包括供區(qū)并發(fā)癥及受區(qū)并發(fā)癥。其中，供區(qū)并發(fā)癥通常較為輕微，包括淤血、腫脹、血腫、疼痛、增生性瘢痕、形態(tài)凹凸不平等，且與手術(shù)者技術(shù)相關(guān)。Largo等[37]對(duì)1 453例接受胸部脂肪移植的患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)受區(qū)最常見的并發(fā)癥依次為硬結(jié)(7%)、形態(tài)不對(duì)稱/不滿意(3%)、感染(0.7%)，此外感覺過(guò)敏、疼痛、血腫發(fā)生率極低，無(wú)乳頭乳暈感覺減少發(fā)生。Groen等[38]對(duì)33個(gè)臨床研究共計(jì)5 502例接受胸部脂肪移植的病例進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥由高到低排序依次為硬結(jié)(11.5%)、囊腫形成(6.9%)、血腫(6.3%)、鈣化(5.2%)、脂肪壞死(4%)、肉芽腫形成(3.6%)、感染/蜂窩織炎(0.8%)、氣胸(0.2%)、傷口延遲愈合(0.1%)等。除了氣胸這一罕見的因操作失誤引起的并發(fā)癥之外，胸部自體脂肪移植并發(fā)癥發(fā)生率與身體其他部位脂肪移植發(fā)生率相近，其處理也遵循一般并發(fā)癥的處理原則。

4 乳房整形美容中自體脂肪移植的安全性評(píng)價(jià)

自體脂肪移植隆胸在1987年受到ASPS的禁止的主要原因?yàn)閷?duì)于其在腫瘤安全性的擔(dān)憂。其中臨床最為關(guān)心的兩個(gè)問(wèn)題為：(1)移植的脂肪是否影響患者的影像學(xué)檢查結(jié)果，造成乳腺癌的誤診或漏診；(2)移植的脂肪是否會(huì)引起乳腺的癌變，增加乳腺癌的發(fā)生。目前并無(wú)研究表明自體脂肪移植會(huì)影響乳腺癌的影像學(xué)檢查，常規(guī)的檢查手段包括超聲、鉬靶、磁共振，可以分辨移植的脂肪組織、鈣化灶及可疑的乳腺癌病變組織[39]。對(duì)于后一個(gè)問(wèn)題，雖然偶有曾經(jīng)接受胸部脂肪移植患者罹患乳腺癌的個(gè)案報(bào)道[39]，但移植的脂肪是否會(huì)增加乳腺癌發(fā)病或加速乳腺癌進(jìn)展，目前尚無(wú)明確的結(jié)論[37]。盡管目前沒有證據(jù)證實(shí)脂肪移植會(huì)引起乳腺癌發(fā)展，但也沒有研究證實(shí)其與乳腺癌發(fā)生無(wú)關(guān)。因此，從腫瘤安全性角度來(lái)說(shuō)，自體脂肪移植仍應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用于乳房整形美容。

綜上所述，自體脂肪移植是改善乳房外形的較為安全可靠的方法，可用于單純?nèi)榉柯∪樾g(shù)、聯(lián)合假體的隆乳術(shù)以及乳房再造形態(tài)的調(diào)整，是現(xiàn)有乳房整形美容的較為理想的方法，但應(yīng)注意腫瘤安全性。