頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

藍(lán)莎利 ，沈健 ，姚瀚勛 ，李曉斌

（1湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州313000；2湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州313000）

卒中是全球第二大常見死因，其中頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（carotid atherosclerosis stenosis，CAS）引起的缺血性腦卒中約占30%[1]。目前，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）被認(rèn)為是治療頸動(dòng)脈狹窄所致腦血管病的首選[2]，可有效減少腦缺血癥狀及腦卒中的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，降低病死率[3]。本文收集36例老年頸動(dòng)脈狹窄行CEA術(shù)患者，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年1月～2017年12月收治的老年頸動(dòng)脈狹窄行CEA治療患者36例為研究對(duì)象，其中來自湖州市中心醫(yī)院19例，來自湖州市第一人民醫(yī)院17例。其中女性9例，男性27例，年齡58-83歲，平均（71.2±9.5）歲。入組患者均經(jīng)DSA或高分辨MRA、CTA檢查證實(shí)CAS，并具備行CEA治療的手術(shù)指征[4]，即頸部彩色超聲顯示癥狀側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度≥50%，或者狹窄＜50%，但斑塊不穩(wěn)定或6個(gè)月內(nèi)狹窄加重15%。其中單側(cè)狹窄33例，雙側(cè)狹窄3例；24例同時(shí)合并高血壓及高脂血癥，6例伴糖尿病，6例伴冠心病。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻后，頭頸部過伸并旋向?qū)?cè)，取胸鎖乳突肌前內(nèi)側(cè)緣斜切口；逐層分離游離頸總動(dòng)脈（CCA）遠(yuǎn)端、頸總動(dòng)脈分叉部、頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）近端、頸外動(dòng)脈近端以及甲狀腺上動(dòng)脈近端，使用臨時(shí)阻斷夾阻斷各動(dòng)脈，切開CCA前壁，自CCA遠(yuǎn)端分離粥樣斑塊，剪斷CCA近端粥樣斑塊，提起斑塊向ICA端分離直至斑塊終點(diǎn)，完整取出斑塊，保持外膜完整，6-0 Prolene線嚴(yán)密縫合頸動(dòng)脈壁切口，術(shù)后放置皮下引流管。

2 結(jié)果

36例均順利完成操作，無死亡病例，無腦出血、腦梗死、腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥，均康復(fù)出院，住院時(shí)間5-18天，平均（8.7±3.3）天。術(shù)后出現(xiàn)2例血壓升高，2例腦高灌注綜合征，短暫性腦缺血癥狀，以及皮下輕度血腫、聲音嘶啞、墜積性肺炎各1例，予相應(yīng)處理及護(hù)理后相關(guān)癥狀緩解。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前評(píng)估 結(jié)合現(xiàn)病史及既往史，應(yīng)用住院患者預(yù)防跌倒評(píng)估量表[5]、日常生活自理能力（ADL）[6]評(píng)估量表對(duì)患者活動(dòng)、自理能力進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄患者出現(xiàn)腦缺血癥狀時(shí)，給予臥床休息、床欄防護(hù)、協(xié)助生活護(hù)理，避免跌倒及滿足患者日常生活所需。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，除外心、肺、肝、腎等主要臟器功能評(píng)估，還包括凝血功能、頸動(dòng)脈彩超及CTA檢查等，評(píng)估患者全身狀況及了解頸動(dòng)脈狹窄程度，為治療及護(hù)理提供客觀依據(jù)。有高血壓、高血脂、高血糖、心臟病史者，遵醫(yī)囑按時(shí)給予對(duì)癥治療，控制血壓、血脂水平，避免心臟病復(fù)發(fā)；控制空腹血糖＜7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜10mmol/L[7]；加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)，6h/次。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，監(jiān)督患者戒煙、酒。與患者及家屬積極溝通，了解其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度及對(duì)病情的擔(dān)憂、恐懼、焦慮等心理問題，給予針對(duì)性的詳細(xì)講解，就疾病相關(guān)知識(shí)、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)及術(shù)后可能發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行重點(diǎn)告知，使其能充分地理解并積極配合，避免不良情緒。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

3.2.1 血壓升高及心律失常 CEA可影響頸動(dòng)脈壓力感受器功能，可使術(shù)后血壓升高，護(hù)理人員除嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、尿量等，還需特別關(guān)注血壓和心律的變化，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。病房?jī)?nèi)安置有中央監(jiān)護(hù)儀，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每隔30分鐘測(cè)量血壓1次。當(dāng)血壓高時(shí)，結(jié)合已知基礎(chǔ)血壓，予硝酸甘油針20mg+0.9%氯化鈉注射液40mL微泵泵入控制血壓，依據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)速度，控制術(shù)后血壓在 120～140／70～90mmHg 范圍[8]，一般需要低于比基礎(chǔ)血壓20%～30%；出現(xiàn)心律失常，立即通知主管醫(yī)生，積極進(jìn)行搶救，及時(shí)做好護(hù)理記錄。本組6例冠心病史者，圍手術(shù)期規(guī)律用藥，未并發(fā)心律失常；2例術(shù)后早期出現(xiàn)血壓升高，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極降血壓處理，未發(fā)生腦出血。

3.2.2 腦高灌注綜合征 （CHS） CEA術(shù)后頸動(dòng)脈再通，適應(yīng)低灌注狀態(tài)的大腦組織血供突然增大，進(jìn)入高灌注狀態(tài)。出現(xiàn)CHS者查頭顱CT可見腦組織廣泛腫脹，嚴(yán)重者可見腦出血。護(hù)理上密切觀察患者頭痛或者癲癇癥狀，意識(shí)有無加深，甚至昏迷，有無瞳孔散大，瞳孔對(duì)光反應(yīng)情況，以及相關(guān)生命體征的改變等。正確評(píng)估頭痛情況，每個(gè)病房墻上張貼疼痛評(píng)估工具，清醒者給予數(shù)字評(píng)分法（NRS）[9]評(píng)估，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的疼痛自評(píng)，將疼痛程度分為0-10分，0分表示無痛、1-3分表示輕度疼痛、4-6分表示中度疼痛、7-10分表示重度疼痛[10]，對(duì)NRS＞3分者，遵醫(yī)囑給予散利痛片口服、消炎痛栓塞肛、鹽酸曲馬多片口服等鎮(zhèn)痛治療；定時(shí)使用甘露醇、地塞米松、呋塞米等降顱壓；同時(shí)結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛措施，包括：保持病室安靜、柔和室內(nèi)光線、減少人員探視、心理安慰、抬高床頭30°（全麻清醒后6小時(shí)）等，將NRS控制在3分及以下。本組術(shù)后出現(xiàn)CHS者2例，均有明顯頭痛及血壓過高，NRS 6分者1例，給予鹽酸曲馬多口服；NRS 4分者1例，給予散利痛片口服，并結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛措施，1小時(shí)后復(fù)評(píng)NRS分別為3分和2分，同時(shí)為了有效的控制血壓及減輕腦水腫，給予適當(dāng)降低血壓及使用甘露醇等脫水利尿劑，1小時(shí)后血壓維持在 120～140/70～90mmHg。 24 小時(shí)后，NRS 0 分；無1例因CHS導(dǎo)致并發(fā)腦出血。綜上，密切觀察患者頭痛程度、意識(shí)狀態(tài)等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)復(fù)查頭顱CT，早期給予有效鎮(zhèn)痛、控制血壓、降顱內(nèi)壓治療等，尤為重要。

3.2.3 缺血性/出血性腦卒中 由于術(shù)中牽拉使斑塊脫落及夾閉頸動(dòng)脈時(shí)間過長，使腦組織缺血，易并發(fā)缺血性腦卒中。另一方面，又由于術(shù)中全身肝素化及術(shù)后長期使用抗凝藥物，出血性腦卒中幾率也相應(yīng)增加。護(hù)理上，除了加強(qiáng)觀察患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征、四肢肌力、吞咽功能、視力視野、言語功能等，還應(yīng)加強(qiáng)凝血功能的檢測(cè)，皮膚出血點(diǎn)情況觀察，如果有凝血功能障礙和（或）皮膚出血點(diǎn)，及時(shí)通知醫(yī)生，予停用抗凝藥物等處理，遵醫(yī)囑使用維生素K。本組僅1例出現(xiàn)頭暈、半身麻木、口齒不清伴一側(cè)肢體無力，經(jīng)B超檢查提示，術(shù)側(cè)頸動(dòng)脈無異常，頭顱CT檢查無明顯異常，診斷為短暫性腦缺血，給予抗凝、擴(kuò)血管、控制血壓，做好安全防護(hù)，避免頭部劇烈活動(dòng)等，12小時(shí)后恢復(fù)，未并發(fā)缺血性或出血性腦卒中。

3.2.4 傷口出血及頸部皮下血腫 CEA術(shù)常規(guī)使用抗凝藥物、頸部皮膚和皮下組織松弛、頸部血運(yùn)豐富、頸動(dòng)脈局部條件差，易出現(xiàn)輕度皮下血腫及傷口出血。術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，頸部傷口處給予1kg沙袋壓迫6小時(shí)，必要時(shí)分體式頸托固定，囑患者頸部制動(dòng)、避免打噴嚏、勿用力咳嗽，做好患者及家屬疾病宣教及心理護(hù)理，使患者情緒穩(wěn)定，避免因頸部活動(dòng)和（或）情緒激動(dòng)而誘發(fā)的出血；術(shù)后加強(qiáng)引流管護(hù)理，確保引流通暢，觀察引流液的色、質(zhì)、量，嚴(yán)密觀察傷口局部皮下有無腫脹、傷口敷料有無滲血、有無頸部不適或呼吸困難等癥狀，床邊準(zhǔn)備氣管切開包以備急用；當(dāng)局部皮下血腫逐漸增大，立即通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備，必要時(shí)床邊行氣管切開，保持氣道通暢；當(dāng)引流量>50 mL/h、頸部腫脹伴疼痛、氣道受壓出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)緊急護(hù)送入手術(shù)室止血處理。本組出現(xiàn)頸部皮下輕度血腫1例，予指導(dǎo)頸部制動(dòng)、傷口沙袋壓迫止血、應(yīng)用止血藥、減少使用抗凝藥物劑量后無再次出血。

3.2.5 聲音嘶啞 由于CEA術(shù)中牽拉喉返神經(jīng)，從而導(dǎo)致聲音嘶啞，加之全身麻醉、氣管插管，返回病房后立即讓患者發(fā)音，盡早了解聲音嘶啞情況，同時(shí)，加強(qiáng)觀察呼吸情況，了解喉返神經(jīng)損傷情況、評(píng)估損傷程度。本組出現(xiàn)聲音嘶啞1例，無合并呼吸困難，給予營養(yǎng)神經(jīng)治療、口腔護(hù)理、霧化吸入，3周后康復(fù)。

3.2.6 其他并發(fā)癥 頸動(dòng)脈狹窄大多見于老年患者，基礎(chǔ)體質(zhì)差、臥床時(shí)間長，CEA術(shù)后可能出現(xiàn)傷口感染、肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后加強(qiáng)觀察傷口敷料，如出現(xiàn)滲血或滲液及時(shí)通知醫(yī)生予換藥，同時(shí)紅外線及激光燈外照傷口，促進(jìn)傷口愈合，預(yù)防切口感染；評(píng)估患者，待病情穩(wěn)定、ADL＞60分及跌倒評(píng)分＜4分，協(xié)助下床活動(dòng)，予預(yù)防下肢深靜脈血栓形成及墜積性肺炎。本組出現(xiàn)墜積性肺炎1例，給予抗炎及化痰治療、加強(qiáng)翻身扣背、指導(dǎo)并鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰，必要時(shí)抽吸痰液，2周后康復(fù)，未出現(xiàn)傷口感染及下肢深靜脈血栓形成。

3.3 健康指導(dǎo) 頸動(dòng)脈狹窄患者以老年人為主，常伴有高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病，應(yīng)告誡患者戒煙，指導(dǎo)患者以低鹽、低脂、低糖（糖尿病者）的清淡易消化食物為主，保持規(guī)律作息及愉悅心態(tài)，監(jiān)測(cè)血壓、血脂、血糖，將其嚴(yán)格控制在合理范圍內(nèi)。告誡患者出院后一定要堅(jiān)持規(guī)律服用小劑量抗凝藥或抗血小板聚集藥，并定時(shí)復(fù)查凝血功能以便調(diào)整藥物劑量。指導(dǎo)患者自察皮膚出血點(diǎn)或瘀斑，牙齦出血、血便和血尿等出血傾向，術(shù)后2～3個(gè)月復(fù)查頸部血管多普勒彩超。

4 小結(jié)

CEA是治療頸動(dòng)脈狹窄的首選治療，能有效改善腦組織血供，預(yù)防缺血性腦卒中。術(shù)前完善檢查、全面評(píng)估、控制相關(guān)指標(biāo)，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，加強(qiáng)相關(guān)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，同時(shí)給予健康指導(dǎo)，有利于促進(jìn)患者康復(fù)。