慢性粒細(xì)胞白血病與類白血病的臨床病理學(xué)分析

陳瑩

（貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院病理科 貴州 貴陽(yáng) 550002）

慢性粒細(xì)胞白血病(Chronic myeloid leukaemia，BCR-ABL positive；CML)是一種起源于多功能造血干細(xì)胞的血液系統(tǒng)惡性疾病，占白血病總數(shù)的15%～25%[1]。而類白血病反應(yīng)（Leukemoid Reaction，LR）是某種因素（如嚴(yán)重感染）刺激機(jī)體的造血組織而引起的類似白血病的血液改變。兩者均可導(dǎo)致外周血白細(xì)胞顯著增高，作為病理醫(yī)師如何利用有限的臨床資料全面評(píng)價(jià)骨髓改變，給予臨床正確的診斷，特別是當(dāng)兩者合并出現(xiàn)時(shí)，提出了巨大的挑戰(zhàn)。本文通過(guò)回顧30例明確診斷患者的臨床病理資料，對(duì)兩者相應(yīng)的臨床病理學(xué)特征進(jìn)一步加深認(rèn)識(shí)。

1.臨床資料

1.1 病例介紹

10例CML慢性期患者BCR-ABL融合基因均為陽(yáng)性；7例為男性，3例為女性，年齡24～65歲，中位年齡57歲，其中3例肺部感染征象顯著。外周血檢查示：白細(xì)胞（white blood cell，WBC）45～120×109/L，嗜堿性粒細(xì)胞5～7%，早幼粒細(xì)胞4～6%，中幼粒細(xì)胞7～9%，晚幼粒細(xì)胞13～15%，血紅蛋白（hemoglobin，HB）55～85g/L，血小板（platelet，PLT）265 ～ 600×109/L。

20例LR患者12例為男性，8例為女性，年齡22～55歲，中位年齡41歲；外周血檢查示：WBC 15～45×109/L，嗜堿性粒細(xì)胞0.2～0.9%，早幼粒細(xì)胞1～2%，中幼粒細(xì)胞2～3%，晚幼粒細(xì)胞3.5～5%，HB 95～120g/L，PLT 112～289×109/L。

1.2 方法

所有患者均選擇髂后上棘為穿刺點(diǎn)，抽取骨髓液1ML涂片，采用瑞氏-姬姆薩混合染色；并在相距1cm處行環(huán)鉆活檢，獲取骨髓標(biāo)本約1.5cm，預(yù)處理后行常規(guī)石蠟切片，HE、網(wǎng)狀纖維及Fe染色；

1.3 結(jié)果

CML骨髓涂片：骨髓增生均極度活躍，其中粒系均＞80%，3例感染病例粒系可見(jiàn)明顯中毒顆粒及空泡變，重度毒性變；紅系增生均欠佳，但未見(jiàn)明顯形態(tài)異常；巨核細(xì)胞數(shù)50～158個(gè)，分化大致正常；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色（neutrophilic alkaline phosphatase，NAP）：3例合并感染者陽(yáng)性率為70～90%，積分170～190；其余病例NAP均＜3%，積分＜4。

LR骨髓涂片：骨髓增生均明顯活躍至極度活躍，粒系增生顯著，可見(jiàn)明顯中毒顆粒及空泡變，重度毒性變；紅系增生，巨核細(xì)胞數(shù)35～50個(gè)，分化大致正常；NAP均＞90%，積分170～300。

CML骨髓活檢：骨髓造血細(xì)胞增生均極度活躍呈填塞性生長(zhǎng)，約80～100%，粒紅比例明顯增高10～20∶1，粒系各階段細(xì)胞可見(jiàn)，中晚幼粒及分葉核細(xì)胞明顯增多，嗜酸性粒細(xì)胞易見(jiàn)，紅系均少見(jiàn)，不見(jiàn)紅島；巨核細(xì)胞散在，其中2例巨核細(xì)胞數(shù)目輕度增多，呈小簇狀分布，6例可見(jiàn)“侏儒型”巨核細(xì)胞；4例間質(zhì)中可見(jiàn)胞漿豐富的泡沫狀組織細(xì)胞；網(wǎng)狀纖維染色（MF，0-1級(jí)），F(xiàn)e染-。

LR骨髓活檢：骨髓造血細(xì)胞增生均明顯至極度活躍，約70～90%，粒紅比例增高約5～10∶1，粒系各階段細(xì)胞可見(jiàn)，以中晚幼粒及以下階段細(xì)胞為主，并可見(jiàn)不同程度核左移，紅系各階段細(xì)胞可見(jiàn)，以中晚幼紅為主，紅島散在；巨核細(xì)胞可見(jiàn)，分葉核為主；網(wǎng)狀纖維染色（MF，0級(jí)），F(xiàn)e染-。

2.討論

2.1 臨床表現(xiàn)

CML可發(fā)生于任何年齡，中位年齡65歲，男性稍多，常見(jiàn)癥狀為疲乏、體重減輕、發(fā)熱和脾大，但有近20～40%患者初診時(shí)沒(méi)有癥狀，僅有外周血的異常。本文10例確診CML患者，僅有4例具有CML的典型癥狀；其中3例感染征象明顯，給臨床第一映像為嚴(yán)重感染所引起的類白血病反應(yīng)。

2.2 外周血

兩者均會(huì)引起白細(xì)胞總數(shù)增高，CML白細(xì)胞計(jì)數(shù)中位數(shù)大約為100×109/L，最高可達(dá)500×109/L，幼粒細(xì)胞（早幼、中幼和晚幼粒細(xì)胞）通常＞20%～30%，嗜堿性粒細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)總是增多，常見(jiàn)貧血，血小板正?；蛟龈?，但很少超過(guò)1000×109/L；LR的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可＞50×109/L，但＞100×109/L的病例罕有報(bào)道，幼粒細(xì)胞一般在10%以下，血紅蛋白與血小板計(jì)數(shù)基本正常；仔細(xì)分析本文中30例患者的外周血表現(xiàn)，可初步將兩者區(qū)分開(kāi)來(lái)。

2.3 骨髓涂片

CML患者粒系增生可非常活躍，粒紅比可高達(dá)20∶1，紅系增生欠佳，巨核細(xì)胞分化正常，部分可見(jiàn)小巨核細(xì)胞；而典型的LR粒系細(xì)胞可出現(xiàn)明顯的空泡變性和（或）毒性顆粒，或細(xì)胞異質(zhì)性改變，嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞通常減少，紅系和巨核系數(shù)目與分化大致正常；另外NAP染色也可初步鑒別兩者，NAP陽(yáng)性率正常情況下為30%～70%，陽(yáng)性細(xì)胞積分為35～100分，LR的NAP陽(yáng)性率與積分顯著升高，而CML時(shí)NAP陽(yáng)性率降低、積分減少[2]；本案顯示當(dāng)CML伴嚴(yán)重感染時(shí)，可出現(xiàn)類白血病樣的改變，這時(shí)鑒別兩者將非常困難。

2.4 骨髓活檢

CML慢性期患者骨髓造血細(xì)胞增生通常為極度活躍，甚至呈填塞性生長(zhǎng)，粒紅比例明顯增高，粒細(xì)胞呈成熟譜系，在骨小梁之間深部區(qū)域可見(jiàn)大量分葉核粒細(xì)胞，并散在嗜酸性粒細(xì)胞；紅細(xì)胞島的體積減小，數(shù)量減少；巨核細(xì)胞的數(shù)量變化很大，將近一半患者的巨核細(xì)胞數(shù)量正?；蜉p度增多，而另一半患者，巨核細(xì)胞中-重度增多。CML的巨核細(xì)胞通常為體積?。ā百逍汀保?、核分葉少，也稱為小核巨核細(xì)胞，胞體大小在20～40μm之間，胞膜較光滑，胞質(zhì)多少不一、內(nèi)含細(xì)小紫紅色顆粒，細(xì)胞核分葉少、深染，圓形或橢圓形，核膜清晰。有的病例可見(jiàn)到戈謝細(xì)胞樣組織細(xì)胞，有文獻(xiàn)顯示，該類細(xì)胞的數(shù)目與患者預(yù)后呈正相關(guān)。而LR骨髓細(xì)胞分類基本正常，增生程度雖可極度活躍，但通常不及CML，且粒紅系是偏幼稚階段細(xì)胞多，分葉、桿狀核粒細(xì)胞和晚幼紅細(xì)胞少。本案中典型病例符合上述改變，但3例CML同時(shí)伴嚴(yán)重感染的患者在粒系增生的同時(shí)，出現(xiàn)了核左移，使分葉核粒細(xì)胞的數(shù)量減少，造成“非腫瘤”性增生的假象，加上巨核細(xì)胞數(shù)目不多、形態(tài)大多正常，很容易導(dǎo)致誤診。

綜上所述，典型的CML與LR不難鑒別，但如遇不典型患者，如外周血顯著增高的情況下肝脾未見(jiàn)腫大，且粒系出現(xiàn)重度毒性變；NAP染色的陽(yáng)性率與積分均明顯高于正常等。這時(shí)作為病理醫(yī)師必須利用相關(guān)臨床病理資料，梳理有價(jià)值的線索，才能給予臨床正確的診斷。

[1]周志韶，張智弘.骨髓活檢的診斷［J］.診斷病理學(xué)雜志，2011，18（3）：229-232.

[2]黃湘寧；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色在血液病診斷中的應(yīng)用.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，10（25）.