絕經(jīng)后出血的診治

余運梅 劉玉清

（1湖北省隨州市廣水長嶺醫(yī)院 湖北 隨州 432732）（2湖北省隨州市婦幼保健醫(yī)院 湖北 隨州 432732）

隨著人們生活水平的普遍提高，婦女的平均壽命在延長，一生中有三分之一時間在絕經(jīng)后渡過，因而帶來一系列老年婦女疾病，絕經(jīng)后出血是其中常見疾病之一。

絕經(jīng)后出血（postmenopausal bleeding）（PMB）是指更年期婦女月經(jīng)完全停止一年以后的陰道流血。本文著重介紹其病因、診斷方法及治療原則。

1.PMB的病因

過去一直認(rèn)為絕經(jīng)后出血是生殖器惡性腫瘤的危險信號，由于醫(yī)學(xué)知識的普及和醫(yī)療水平的提高因生殖器惡性腫瘤所致者逐年減少，而由生殖器炎癥和非器質(zhì)性因素引起者已成為主要原因。黃荷風(fēng)報道[1]485例PMB中因良性和非器質(zhì)性所致占77.3%，惡性腫瘤占22.7%。

1.1 良性疾病

良性疾病以炎癥最為常見，陰道炎，宮頸炎（包括宮頸糜爛、息肉）子宮內(nèi)膜炎（包括子宮內(nèi)膜息肉）等。其中老年性陰道炎所致PMB最多見。

1.1.1 老年性陰道炎 絕經(jīng)后由于卵巢功能衰退，合成雌激素明顯減少，血循環(huán)中雌激素水平急劇下降。作為雌激素的靶器官—生殖器，不可避免的發(fā)生進(jìn)行性萎縮，陰道壁平滑，粘膜變薄，上皮細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少，陰道酸堿度減弱，因而失去自凈與防御能力，容易復(fù)損及感染。感染后，萎縮的陰道黏膜可發(fā)生斑點狀剝脫形成潰瘍灶，同時滲出增多，呈膿性、膿血性，甚至少量陰道流血。

1.1.2 宮頸炎 宮頸糜爛及息肉所致出血，無需贅述。

1.1.3 子宮內(nèi)膜炎 子宮內(nèi)膜炎所致PMB是由于雌激素水平低下，使子宮內(nèi)膜變薄，局部抵抗力下降。同時，宮頸管無粘液堵塞，不能防御上行感染。因此，子宮內(nèi)膜易受細(xì)菌感染，感染后造成子宮內(nèi)膜淺血管破裂出血。

1.1.4 子宮腔節(jié)育器錯位 絕經(jīng)后子宮萎縮，宮腔變小，與原來放置的節(jié)育器不相適應(yīng)，易致節(jié)育器移位、變形、嵌入，使子宮內(nèi)膜受損，合并感染而導(dǎo)致的子宮出血。

1.2 非器質(zhì)性疾病

1.2.1 內(nèi)源激素的變化 絕經(jīng)后卵巢衰竭，但子宮內(nèi)膜仍可增生，甚至增生過長狀態(tài)。當(dāng)激素水平波動時，也會發(fā)生子宮出血。再有，少數(shù)婦女絕經(jīng)后卵巢并非整個萎縮，仍有較長的生命力。臨床曾見到絕經(jīng)后1～2年，又出現(xiàn)1～2次陰道流血現(xiàn)象，甚至受孕。

1.2.2 外源性激素的影響 臨床上外源性雌激素應(yīng)用比較廣泛。如用雌激素治療老年性陰道炎，以及作為抗衰老治療的激素替代療法，這些均可引起絕經(jīng)后子宮出血。

1.3 惡性生殖器腫痛

女性生殖器惡性腫痛引起的陰道流血者，最多見的是子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌。

2.PMB的診斷

婦女絕經(jīng)后，一般不應(yīng)有月經(jīng)或任何陰道流血，一旦出現(xiàn)陰道流血，不管血量多少，都應(yīng)仔細(xì)檢查，尋找出血原因。

2.1 詳細(xì)的詢問病史

詢問病史時，應(yīng)特別注意有無外源性激素或可導(dǎo)致出血藥物的應(yīng)用史。如激素替代治療藥，以及血管擴(kuò)張或活血藥物等。同時亦應(yīng)了解身體其他部位有否出血現(xiàn)象。

2.2 認(rèn)真地婦科檢查

2.2.1 窺器檢查 陰道、宮頸、結(jié)合臨床表現(xiàn)、診斷。陰道炎、宮頸糜爛、息肉不很困難，但一定要和生殖器腫瘤相鑒別。因為陰道的潰瘍以及宮頸糜爛和息肉一方面可能是惡性腫瘤的早期表現(xiàn)；另一方面，宮頸及子宮內(nèi)膜癌時，陰道或?qū)m頸受分泌物的浸漬，也可發(fā)生上皮剝脫，成陰道炎性改變，即炎癥與惡性腫瘤并存。因此，對PMB病人做婦科檢查時應(yīng)常規(guī)宮頸刮片，行細(xì)胞學(xué)檢查。發(fā)現(xiàn)可疑細(xì)胞，應(yīng)進(jìn)一步在陰道鏡下進(jìn)行宮頸活檢或頸管診刮術(shù)。必要時行分段診刮，以排除宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌。

2.2.2 雙合診檢查 如發(fā)現(xiàn)子宮增大，飽滿或能觸及卵巢，均屬異常情況，必要通過診刮、B超、宮腔鏡，腹腔鏡檢查以及激素水平測定，進(jìn)一步明確診斷。

2.2.3 細(xì)胞學(xué)檢查 除了上述宮頸、頸管涂片之外，檢查陰道脫落細(xì)胞，了解體內(nèi)激素水平。

2.2.4 診斷性刮宮 長期以來，對絕經(jīng)后子宮出血，診斷性刮宮一直被列為首選項目，至今診刮仍不失為確診子宮內(nèi)膜病變的主要手段。但是診刮屬于有創(chuàng)性操作，有一定的漏診率。通過多年臨床病例分析，首有兩例病人，首次診刮為子宮內(nèi)膜增生，半年后又開始出血，刮宮證實為子宮內(nèi)膜腺癌。因此，對長期反復(fù)出血者，應(yīng)急期間刮宮檢查，隨診觀察。另外必須強(qiáng)調(diào)分段刮宮，以明確宮頸和內(nèi)膜病變，刮出組織必須做病理檢查。目前由于宮腔鏡的應(yīng)用，在直視下進(jìn)行搔刮術(shù)，大大提高了診斷率。

2.2.5 宮腔鏡檢查 是認(rèn)為當(dāng)前診斷宮內(nèi)病變陽性率最高的手段之一，可以發(fā)現(xiàn)診刮所遺漏的微小病灶。如子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下小肌瘤、炎性及較小的癌灶。

2.2.6 B超檢查 近年來，李書嫻[2]報道，認(rèn)為高分辨率陰道B超可作為診刮前一種篩選手段。對PMB患者可先行陰道B超檢查，了解子宮內(nèi)膜厚度，當(dāng)內(nèi)膜厚度≤4mm，可認(rèn)為是器質(zhì)性病變，幾乎沒有子宮內(nèi)膜癌的危險，不需做診刮。此外B超檢查還可以了解子宮及附件有無腫塊，特別是卵巢體積的微小變化，對于絕經(jīng)后婦女來說，卵巢如性成熟期大小，就提示可能有病變。

2.2.7 腹腔鏡檢查 可以了解盆腔有無腫瘤。尤其是當(dāng)婦科檢查，或B超發(fā)現(xiàn)PMB患者卵巢無明顯萎縮，或診刮發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜呈增生改變，或內(nèi)分泌檢查，發(fā)現(xiàn)體內(nèi)有一定性激素水平者，應(yīng)行腹腔鏡檢查，以及早期發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤，特別是功能性腫瘤。

2.2.8 內(nèi)分泌測定 PMB患者如子宮內(nèi)膜呈增生或過度增生狀態(tài)時，應(yīng)進(jìn)行FSH、LH、E2的檢測，有助于功能性卵巢腫瘤的診斷。

3.PMB的治療

對PMB患者，首先必須按上述常用的診斷方法查明病因，明確診斷，治療相應(yīng)的治療方案。因為宮頸炎（包括宮頸糜爛、息肉），生殖道惡性腫瘤的治療，原則上與中青年婦女相同，不再贅述。下面就能引起PMB的絕經(jīng)后婦女特征性疾病簡略介紹。

3.1 老年性陰道炎的治療

原則上是補(bǔ)充雌激素，配合適當(dāng)?shù)目股?。通常?jīng)陰道局部給藥，通常經(jīng)陰道局部給藥，如雌三醇軟膏局部涂抹，每日1～2次，連用14日，對同時需要性激素替代治療的患者，可給替勃龍2.5mg，每日1次，也可選用其他雌激素制劑連結(jié)聯(lián)合用藥。對于感染較重者，局部應(yīng)用抗生素，如：諾氟沙星100mg放于陰道深部每日一次，7～10天為一療程，也可選用中藥栓劑等。

3.2 萎縮性子宮內(nèi)膜炎

在排除生殖器腫瘤的情況下，也可按老年性陰道炎全身給藥，補(bǔ)充雌激素及抗炎治療。合并節(jié)育環(huán)錯位者，診刮時應(yīng)一并取出，有利于控制感染和出血。

對于反復(fù)出血而經(jīng)各科檢查一時找不到病因，不能明確診斷者，不應(yīng)長期保守觀察，應(yīng)積極處理為佳，剖腹探查，甚至切除子宮及附件，以去除隱性病變或小病灶。

[1]黃荷風(fēng)，石一復(fù).絕經(jīng)后出血485例臨床與病理分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1992.27（2）:90.

[2]李書嫻，高淑華.絕經(jīng)后陰道流血診斷性刮宮前B超檢測子宮內(nèi)膜價值[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1997；32（1）31.