甲型流感并發(fā)呼吸衰竭患兒應(yīng)用體外膜肺氧合治療的護(hù)理

諸紀(jì)華 周紅琴 章米丹

1 典型病例

1.1 簡(jiǎn)要病史與體格檢查 患兒男，4歲8個(gè)月。因“發(fā)熱、咳嗽1d，氣喘半天”入院。入院查體：體溫38.9℃，脈搏 198次/min，血壓 84/65mmHg；頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，光反射存在，兩肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，心音中，心律齊；腹軟，肝脾肋下未及，四肢涼，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2s。

1.2 輔助檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾緋H 7.34，PaCO241.2mmHg，PaO255.2mmHg，K+3.5mmol/L，Na+128mmol/L，乳酸 4.7mmol/L，HCO3-21.7mmol/L，ABE-3.3mmol/L。血常規(guī)：WBC 25×109/L，中性粒細(xì)胞92%，淋巴細(xì)胞3.5%，Hb 134g/L，PLT 225×109/L，C 反應(yīng)蛋白（CRP）113.5mg/L；過(guò)敏源檢測(cè)：屋塵螨30.28IU/L，總免疫球蛋白＞1 210IU/L；咽拭子：流感A病毒陽(yáng)性。胸部X線片提示右上肺實(shí)變、不張。入院診斷：Ⅰ型呼吸衰竭、急性重癥肺炎、甲型流行性感冒。

1.3 治療方案與病情變化 入院后予面罩吸氧，奧司他韋、甲強(qiáng)龍、丙種球蛋白、亞胺培南西司他丁鈉等治療。因胸部X線片提示患兒肺實(shí)變進(jìn)展迅速，面罩吸氧下呼吸困難，三凹癥明顯，鼻翼煽動(dòng)，氧合不能有效維持，予插管機(jī)械通氣輔助治療。常頻通氣模式下，呼吸機(jī)參數(shù)高，氧合仍不能改善，行體外膜肺氧合（ECMO）治療4d，機(jī)械通氣治療5d。經(jīng)多學(xué)科合作，該患兒在重癥監(jiān)護(hù)室治療9d后，病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)感染科病房繼續(xù)治療，在感染科治療7d后，患兒痊愈出院。

2 護(hù)理措施

2.1 密切觀察病情 流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、休克及多臟器功能衰竭。因此護(hù)理人員須密切觀察患兒的面色、意識(shí)、生命體征、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）、尿量、尿色等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損害、橫紋肌溶解綜合征、膿毒性休克等，并協(xié)助醫(yī)生及早處理。

2.2 ECMO管理 當(dāng)患兒肺功能嚴(yán)重受損，對(duì)常規(guī)治療無(wú)效時(shí)，ECMO可承擔(dān)氣體交換任務(wù)，使肺處于休息狀態(tài)，為患兒肺功能的康復(fù)贏得時(shí)間[1-3]。該患兒常規(guī)機(jī)械通氣治療不能改善氧合，胸部X線片提示肺實(shí)變進(jìn)行性加重，呼吸機(jī)參數(shù)處于高限，即行ECMO治療。介于患兒病情重、ECMO技術(shù)專業(yè)性強(qiáng)、并發(fā)癥多，需做好以下護(hù)理。

2.2.1 管道護(hù)理 受患兒年齡、體重、導(dǎo)管型號(hào)的限制，筆者團(tuán)隊(duì)選用靜脈-動(dòng)脈（V-A）轉(zhuǎn)流模式，由胸外科醫(yī)生從患兒頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈建立血管通路。（1）固定：血管通路建立成功后，在導(dǎo)管穿刺處皮膚和距離導(dǎo)管10cm處對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行外科縫線固定，無(wú)菌紗布覆蓋。由于ECMO管路較粗，在距離穿刺點(diǎn)30～40cm處，用床單包裹管路加用血管鉗固定，防止管路過(guò)重牽拉導(dǎo)致導(dǎo)管末端移位。（2）導(dǎo)管位置：動(dòng)脈端的理想位置是升主動(dòng)脈，靜脈端的理想位置是上腔靜脈入口。首次置管后，床邊攝X線片定位，責(zé)任護(hù)士需了解2根導(dǎo)管的末端位置，每班檢查導(dǎo)管外露和縫線情況。（3）操作：行各項(xiàng)治療護(hù)理前，須檢查導(dǎo)管情況，妥善安置管道，尤其是更換體位、腰椎穿刺、氣管插管、外出檢查等情況時(shí)更應(yīng)注意。該患兒采用雙人協(xié)作翻身，其中一人妥善安置ECMO導(dǎo)管和氣管插管，另一人輕巧軸線翻身，30°側(cè)臥。ECMO運(yùn)行期間，未發(fā)生導(dǎo)管移位和脫管情況。

2.2.2 液體管理 ECMO上機(jī)第1天為維持循環(huán)和ECMO流量的穩(wěn)定，液體允許正平衡；此后通過(guò)限制液體和利尿劑的應(yīng)用，保持每日5%左右的負(fù)平衡，以保證有效循環(huán)血量，維持動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓在正常水平；再逐步增加補(bǔ)液量至生理需要量，同時(shí)密切關(guān)注尿量，維持出入量平衡[4]。除了觀察每小時(shí)的液體平衡，還需結(jié)合中心靜脈壓、血壓和心率觀察靜脈管路是否存在抖動(dòng)現(xiàn)象，綜合判斷容量是否充足、靜脈管路的引流是否通暢等。該患兒雖然出入液量基本平衡，但安靜狀態(tài)下動(dòng)脈壓62mmHg左右，心率180次/min左右，出現(xiàn)管道抖動(dòng)情況，分析前1d液體是負(fù)平衡狀態(tài)，予0.9%氯化鈉注射液擴(kuò)容，多巴胺5μg/（kg·min）維持，1h后患兒管路恢復(fù)平靜狀態(tài)，動(dòng)脈壓波動(dòng)在75mmHg，心率維持在140次/min。除此之外，更換液體時(shí)，需嚴(yán)防氣泡進(jìn)入體內(nèi)，以延長(zhǎng)ECMO系統(tǒng)的“壽命”，尤其是輸注白蛋白，配置時(shí)盡量避免氣泡產(chǎn)生，使用前排盡氣泡。該患兒在液體管理中未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。

2.2.3 ECMO系統(tǒng)觀察 每班護(hù)理人員仔細(xì)檢查整個(gè)體外循環(huán)管路，如有血栓，管路表面顏色深暗，且不隨血液移動(dòng)的區(qū)域，如出現(xiàn)＞5mm的血栓或仍在繼續(xù)擴(kuò)大的血栓，應(yīng)考慮更換ECMO系統(tǒng)[5]。同時(shí)要觀察泵前壓和氧合器前壓力，若泵前壓＞30mmHg，或氧合器前壓＞300mmHg，提示系統(tǒng)有血栓形成的可能，需更換ECMO系統(tǒng)。該患兒未出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥，未更換膜肺。

2.2.4 出血的觀察 ECMO治療過(guò)程中，出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，為10%～30%[6]。各種并發(fā)癥以置管部位出血最常見(jiàn)[7]，主要原因可能是操作部位止血不徹底，加上肝素抗凝、凝血因子消耗、血小板減少和功能下降等。該患兒傷口滲血明顯，每班予更換紗布?jí)K，體外循環(huán)用高流量輔助，暫停應(yīng)用肝素；嚴(yán)密檢測(cè)激活全血凝固時(shí)間（ACT），使 ACT 控制在 140～160s。24h 后，患兒置管處滲血明顯減少，予重新恢復(fù)肝素使用，并使ACT維持在180～220s。除此之外，護(hù)理人員每日觀察血常規(guī)，若 PLT＜50×109/L，需輸注補(bǔ)充。

2.2.5 肢體的觀察 因置管側(cè)肢體血液分流，血壓和灌注會(huì)受影響。ECMO運(yùn)行期間，護(hù)理人員需觀察右側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)、SpO2情況。該患兒床旁超聲檢查提示：肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈內(nèi)徑正常，管內(nèi)血流充盈良好，血流頻譜顯示清晰，血流量與血流參數(shù)未見(jiàn)異常。

2.3 氣道管理

2.3.1 調(diào)整合適的呼吸機(jī)模式和參數(shù) 該患兒采用常頻通氣同步間歇指令通氣（SIMV）模式，以高呼氣末正壓通氣（PEEP）、小潮氣量、限制呼氣平臺(tái)壓的肺保護(hù)通氣策略進(jìn)行機(jī)械通氣。初始設(shè)置吸入氧濃度40%，潮氣量4ml/kg，PEEP 10cmH2O。ECMO撤離后，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣1d，逐漸降至吸入氧濃度35%，潮氣量6ml/kg，PEEP 4cmH2O，遂拔除氣管插管，面罩過(guò)渡，最后大流量氧氣吸入維持氧合正常。

2.3.2 保持安靜，防止人機(jī)對(duì)抗 此類患兒在應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)如出現(xiàn)人機(jī)不協(xié)調(diào)，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）增高而出現(xiàn)梗阻性休克。因此護(hù)理人員須密切觀察和記錄呼吸機(jī)各參數(shù)、患兒的自主呼吸頻率和節(jié)律、血壓、心率、SpO2、面色等情況，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。該患兒在機(jī)械通氣初期，出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，脈搏細(xì)速，心率182次/min，血壓75/50mmHg，予增加鎮(zhèn)靜劑用量，加用肌松劑和多巴胺，同時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，降低呼吸頻率或降低吸呼比，以獲得更多的呼氣時(shí)間[12]，經(jīng)處理1h后，患兒心率降至142次/min，血壓85/56mmHg。該患兒在機(jī)械通氣期間，均應(yīng)用COMFORT-BEHAVOR SCALE舒適行為量表進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分，使目標(biāo)鎮(zhèn)靜值維持在16分左右。

2.3.3 吸痰護(hù)理 掌握正確的吸痰時(shí)機(jī)和熟練的吸痰技巧是人工氣道管理的關(guān)鍵。美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)（AARC）不推薦常規(guī)進(jìn)行氣道內(nèi)吸痰[8]，應(yīng)按需適時(shí)吸痰。當(dāng)聞及有痰鳴音、聽(tīng)診有濕啰音，或患兒出現(xiàn)煩躁、咳嗽、人機(jī)對(duì)抗、心率增快、氧合下降，或機(jī)器報(bào)警提示氣道峰壓過(guò)高，護(hù)理人員應(yīng)即刻為患兒吸痰?？紤]甲型流感為呼吸道飛沫傳播疾病，采用密閉式吸痰管[9]吸痰，密閉式吸痰有效避免了撐開(kāi)的肺泡突然塌陷而導(dǎo)致的低氧血癥。國(guó)內(nèi)外吸痰負(fù)壓標(biāo)準(zhǔn)有差異[10]，筆者團(tuán)隊(duì)選用的吸痰負(fù)壓≤-200mmHg，吸痰管外徑不超過(guò)氣管插管內(nèi)徑的1/2，動(dòng)作輕柔，邊旋轉(zhuǎn)邊退，吸痰時(shí)間不超過(guò)10s。吸痰前后給予吸純氧2min，并密切觀察患兒面色、心率、SpO2等變化。

2.3.4 氣道濕化 國(guó)內(nèi)機(jī)械通氣指南推薦，不管采取何種濕化方式，均要求氣管近端的溫度為37℃，相對(duì)濕度為100%，這是最理想的狀態(tài)[11]。該患兒的呼吸機(jī)均配有主動(dòng)加熱濕化器，溫度維持在35～38℃，濕化器內(nèi)使用蒸餾水。每班及時(shí)添加蒸餾水。

2.4 做好消毒隔離

2.4.1 單間隔離 病房通風(fēng)3次/d，等離子空氣消毒3次/d，1h/次。病室內(nèi)所有平面，如儀器、吊塔、床頭桌、床單位，用消毒濕巾每日擦拭。擦拭原則從清潔到污染，從上到下，從低頻到高頻接觸部位，避免消毒濕巾在不同區(qū)域重復(fù)使用?；純菏褂眠^(guò)的被服衣物用感染織物袋盛放，封好袋口，標(biāo)記清楚?；純菏褂眠^(guò)的氧療用品進(jìn)行滅菌或高水平消毒[13]。患兒的呼吸機(jī)管道均為一次性管道，使用畢按感染性廢物處理，用雙層黃色垃圾袋密封。該患兒在治療過(guò)程中未出現(xiàn)院內(nèi)感染情況。

2.4.2 標(biāo)準(zhǔn)防護(hù) 醫(yī)護(hù)人員在接觸患兒前戴帽子、醫(yī)用外科口罩、手套；接觸可能產(chǎn)生噴濺的診療操作，如氣管內(nèi)吸痰，氣管插管時(shí)，佩戴護(hù)目鏡；使用前，檢查裝置有無(wú)破損松懈，使用后及時(shí)清潔消毒。

3 小結(jié)

流行性感冒是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，在世界范圍內(nèi)引起暴發(fā)和流行。流行性感冒起病急，雖然大多為自限性，但部分因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥可發(fā)展至重癥流行性感冒，少數(shù)重癥病例病情進(jìn)展快，可因ARDS和/或多臟器衰竭而死亡。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。重癥流行性感冒主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性基礎(chǔ)疾病者等高危人群。尤其是年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)給予高度重視，盡早（發(fā)病48h內(nèi)）給予抗病毒藥物治療，進(jìn)行流感病毒核酸檢測(cè)及其他必要檢查。對(duì)重癥患兒除了積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥外，須進(jìn)行有效的器官功能支持，盡早應(yīng)用機(jī)械通氣或ECMO等治療，同時(shí)做好ECMO、氣道管理、并發(fā)癥的觀察和消毒隔離。