林代均
(宜賓珙縣人民醫(yī)院口腔科 四川 宜賓 644500)
富血小板纖維蛋白(platelet rich fibrin,PRF)是第2代血小板濃縮物,由富血小板血漿(platelet trich plasma,PRP)通過(guò)改進(jìn)制備方法而來(lái),以其制備時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、更好的生物安全性及生物活性被廣泛應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)的眾多領(lǐng)域之中[1]。與PRF相比,A-PRF(Advanced platelet-rich fibrin)是PRF的改良型,其在離心產(chǎn)物中含有更多的BMP(骨形成蛋白:可誘導(dǎo)間充質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化),在術(shù)后植骨位置持久緩慢釋出BMP2/7,促進(jìn)軟硬組織再生與愈合作用,最終植骨區(qū)成骨。有研究發(fā)現(xiàn),根管治療失敗后進(jìn)行根管再治療時(shí),其治療成功率只有約66%[2]。而根尖手術(shù)常常被作為根管治療或者根管再治療失敗后的一項(xiàng)選擇[3]。臨床上,根尖刮治后,會(huì)留有一骨腔,而如何促進(jìn)病例性骨腔更好愈合,我們采用在根尖刮治術(shù)后,在骨腔內(nèi)填入患者自體血提取的A-PRF(富血小板纖維蛋白),通過(guò)臨床觀察,愈合良好。
從2015年8月—2017年8月我院收治了根管治療失敗病例20例,其中前牙5例,雙尖牙11例,磨牙4例,年齡從17~56歲,平均年齡36.5,男性12例,女性8例。患者均因各種原因患牙發(fā)生牙髓根尖病變,經(jīng)常規(guī)根管治療后,患牙仍出現(xiàn)疼痛,瘺管經(jīng)久不愈,患牙松動(dòng)不超過(guò)Ⅰ°,X片示根尖區(qū)暗影,提示有囊腫或肉芽腫,無(wú)根折。
完善各項(xiàng)術(shù)前檢查,排除手術(shù)禁忌癥,患牙術(shù)前拍X牙片,明確病變范圍大小,確定手術(shù)切口部位。根據(jù)手術(shù)大小,術(shù)前抽取患者靜脈血10~20ml, 經(jīng)過(guò)專(zhuān)用離心機(jī)(江蘇創(chuàng)英醫(yī)療器械有限公司 AiPRF-08型醫(yī)用離心機(jī))離心,1300rmp,14分鐘,提取制得A-PRF。常規(guī)消毒鋪巾,用甲哌卡因作局部浸潤(rùn)麻醉,根據(jù)病損部位、大小設(shè)計(jì)切口,切口邊緣離病損區(qū)5mm的鄰牙健康牙齦組織上,作角型瓣、梯形瓣或者弧形瓣。用骨膜分離器細(xì)致翻開(kāi)粘骨膜瓣,充分暴露手術(shù)區(qū),用高速渦輪機(jī)去除病損區(qū)骨組織,并磨除患牙根尖3mm,并制備洞型。用挖匙徹底刮除根尖周病變組織,用生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)。根尖窩洞用氧化鋅粘固粉充填。將制得的血小板纖維蛋白凝膠制備成團(tuán)塊狀、片狀或者顆粒狀,填入骨腔內(nèi),然后將粘骨膜瓣復(fù)位縫合??诜股?天,術(shù)區(qū)48小時(shí)內(nèi)冷敷,一周后折線(xiàn)。
術(shù)后1周、半年、1年復(fù)查X牙片,檢查患齒牙齒松動(dòng)度,叩診,牙齦牙周情況,及患者咀嚼咬合情況等。通過(guò)近兩年,我科收治的20例病員觀察,患者術(shù)后疼痛、腫脹等反應(yīng)小,術(shù)后均未發(fā)生感染;半年~1年復(fù)查情況,均未發(fā)生自發(fā)性疼痛,瘺管均全部消失,無(wú)復(fù)發(fā),松動(dòng)度無(wú)加重,無(wú)牙周袋,咬合功能恢復(fù)良好。
根管治療術(shù)是目前最有效、最常用治療牙髓病和根尖周病的一種方法,但因根管解剖因素如彎曲、鈣化、側(cè)副支根管等,以及醫(yī)生操作不當(dāng),欠填、超充、遺漏根管等,采用常規(guī)根管治療不能消除感染,達(dá)到治療目的。而根尖手術(shù)治療,可以直接去除根尖周感染組織,重新封閉根尖通道,杜絕再次感染可能,從而達(dá)到治療根尖周病的目的。但手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后反應(yīng)大,術(shù)后留有病理性骨腔,可能造成再次感染,愈合延遲。2001年,由法國(guó)學(xué)者Chouk roun等提取出了凝膠狀的擁有三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),并起基質(zhì)支架作用的血小板纖維蛋白,成為第二代的濃縮血小板制品,它是一種包含白細(xì)胞和富血小板纖維蛋白基質(zhì)的濃縮物[4]。特殊的纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和富含血小板可以減少術(shù)后出血;富含大量白細(xì)胞及抗炎因子,能夠減少術(shù)后炎癥反應(yīng);其緩慢釋放多種生長(zhǎng)因子,能夠很好地促進(jìn)軟硬組織的愈合。
我們通過(guò)近2年的臨床應(yīng)用,在做根尖手術(shù)時(shí)植入A-PRF,可以減少術(shù)后出血,減輕局部腫脹,減少感染,促進(jìn)軟硬組織愈合,有利于患牙后期穩(wěn)定,有明顯積極的作用。根據(jù)患者情況,可以同時(shí)聯(lián)合植入骨替代材料如:Bio-oss骨粉、羥基磷灰石等,成骨效果更佳。我們只觀察了20例患者半年至1年時(shí)間,觀察病例數(shù)和時(shí)間有限,其遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步觀察研究。該方法使用方便,操作簡(jiǎn)單,經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,是抽取患者自體血液,避免了發(fā)生排異反應(yīng),交叉感染等風(fēng)險(xiǎn),安全、可靠,可以臨床推廣應(yīng)用。
[1] ChoukrounJ,AddaF,SehoefflerC,eta1.Une0p-portunite en paroimplantologie:le PRF.Im- plantodontie,2000,42:55-62.French.
[2] Hepworth MJ,F(xiàn)riedman S.Tretment outcome of surgical and non-surgical management of endodontic failures[J].J Can Dent Assoc,1997,63(5):364-37.
[3]林娟,薛昌敖,蔡琴.2種不同時(shí)機(jī)根尖外科手術(shù)的療效評(píng)價(jià)[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,(J Pract Stomato1)2016 Nov,32(6):791-795.
[4] Dohan DM,Rasmusson L,Albrektsson T.Classification of platelet concentrate:From pure platelet-rich plasma (P-PRP)to leucocyte-and platelet-rich fibrin (L-PRF)[J].Trends Biotechnol,2009,27(3):158-167.