加速康復(fù)外科理念在小兒心臟外科中的轉(zhuǎn)化與應(yīng)用

劉 鴻，劉曉程

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指在圍手術(shù)期以臨床問題為導(dǎo)向，以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，醫(yī)務(wù)人員采用規(guī)范有效的臨床舉措和管理策略，以生理-心理-社會模式為干預(yù)核心，最大程度地減輕或緩解患者的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，致力于減少患者術(shù)后不良事件的發(fā)生，促進患者術(shù)后的快速康復(fù)，減少住院時間和住院費用，提高患者生存和生活質(zhì)量[1]。鑒于先天性心臟病病種的廣泛性、小兒心臟手術(shù)難度的復(fù)雜性以及專業(yè)要求的提高，在小兒心臟外科積極開展ERAS已經(jīng)成為當前學科發(fā)展的必由之路，ERAS在小兒心臟外科中的轉(zhuǎn)化與應(yīng)用具有重要的臨床價值。

1 ERAS理念的國內(nèi)外現(xiàn)狀

近年來，在ERAS理念首次提出后，其在國際上逐步得到認可并不斷地推廣至基本外科、骨外科、胸外科以及泌尿外科等外科領(lǐng)域，在臨床上取得良好收益[2]。2016年國際ERAS協(xié)會麻醉協(xié)作組率先發(fā)布了《胃腸外科加速術(shù)后康復(fù)麻醉實踐共識聲明》[3]，2017年美國促進恢復(fù)學會聯(lián)合圍手術(shù)期質(zhì)量倡議委員會協(xié)同發(fā)布了《結(jié)直腸手術(shù)加速康復(fù)外科術(shù)后感染的預(yù)防共識聲明》[4]，這些共識極大地促進ERAS理念在普通外科中轉(zhuǎn)化與應(yīng)用。

我國在ERAS理念雖然起步稍晚，但臨床學者和專家不斷完善和發(fā)展，在ERAS的推廣和轉(zhuǎn)化方面取得了突出的成績，正在逐步形成中國特色的ERAS路徑。自2015年中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學醫(yī)師分會制定了我國首個ERAS專家聲明《促進術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識(2015版)》[5]后，在國家衛(wèi)生計劃生育委員會等部門的支持與推動下，中華醫(yī)學會、中國醫(yī)師協(xié)會、中國研究型醫(yī)院學會等全國性醫(yī)學學術(shù)組織，積極把握ERAS的發(fā)展趨勢，相繼成立ERAS相關(guān)的分會或者協(xié)作組，并組織相關(guān)專家結(jié)合文獻及ERAS在國內(nèi)開展的實際情況，制定中國特色的ERAS行業(yè)標準。

中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會和加速康復(fù)外科協(xié)作組制定了《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(2015版)》[6]，中國研究型醫(yī)院學會肝膽胰外科專業(yè)委員會制定《肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(2015版)》[7]，中國加速康復(fù)外科專家組聯(lián)合中國普通外科相關(guān)專家組制定《中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(2016)》[8]，中國醫(yī)師協(xié)會胸外科分會快速康復(fù)專家委員會制定《食管癌加速康復(fù)外科技術(shù)應(yīng)用專家共識(2016版)》[9]，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會微創(chuàng)外科醫(yī)師委員會制定了《腹腔鏡肝切除術(shù)加速康復(fù)外科中國專家共識(2017版)》[10]，中國醫(yī)師協(xié)會器官移植分會移植免疫學組等制定《加速康復(fù)外科優(yōu)化重型肝炎肝移植圍手術(shù)期管理臨床實踐的專家共識》[11]，以及其他相關(guān)指南和共識。值得一提的是，除了全國性的專業(yè)學術(shù)組織或團體外，部分地方學會也積極組織專家結(jié)合文獻及ERAS在本地區(qū)開展的實際情況制定了ERAS相關(guān)共識，例如浙江省結(jié)直腸腫瘤加速康復(fù)外科研究工作組《基于臨床多中心研究的結(jié)直腸癌加速康復(fù)外科綜合治療模式浙江共識》[12]。這些專家共識和指南的制定，為我國ERAS在圍手術(shù)期麻醉管理、外科手術(shù)、臨床照護及決策分析提供了更為科學和規(guī)范的行業(yè)標準。

2 小兒心臟外科的發(fā)展現(xiàn)狀

自20世紀70年代初開始，歐美等醫(yī)療技術(shù)較為先進的國家業(yè)已獨立開展小兒先天性心臟病的外科診療工作[13]。我國小兒心臟外科脫胎于成人心胸外科，伴隨著學科精細化程度的加深和外科分支的不斷延伸，小兒心臟外科已經(jīng)逐漸發(fā)展成為一門獨立新興的前沿學科。近30年來，小兒心臟血管外科，尤其是新生兒、低齡低體重患兒以及危重復(fù)雜先天性心臟病的外科治療，如雨后春筍般迅速開展，并逐漸成為心臟外科中重要組成部分[14]。盡管ERAS理念在國內(nèi)外均得以較快速的發(fā)展和推廣，但是當前ESAR理念的轉(zhuǎn)化主要局限于普通外科、麻醉科、胸外科等領(lǐng)域，而在心臟外科領(lǐng)域尚處于探索階段，還未開展和推廣。

3 小兒心臟外科開展ERAS的重要性和必要性

小兒心臟外科是一門年輕的學科，有著明顯區(qū)別于其他成人外科的特點，具有多學科交叉融合的特點，涵蓋了心臟外科學、兒科學、體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)、麻醉學、重癥監(jiān)護學、放射影像學、超聲影像學、新生兒科學以及實驗診斷學等學科，也與放射介入學等邊緣學科有多重交叉。鑒于先天性心臟病病種的廣泛性和小兒心臟手術(shù)難度的復(fù)雜性，以及專業(yè)要求的提高，在小兒心臟外科中積極開展ERAS已經(jīng)成為當前學科發(fā)展的必由之路[15]。

ERAS理念有助于充分發(fā)揮多學科團隊集思廣益的優(yōu)勢，最大限度地優(yōu)化診療方案，盡可能避免不必要的治療傷害；ERAS理念有助于充分利用現(xiàn)有循證醫(yī)學證實的臨床診斷技術(shù)和治療策略，提高小兒心臟外科圍手術(shù)期管理水平；ERAS理念有助于學科團隊不斷優(yōu)化病因分析、診斷要點以及治療舉措，促進學科團隊臨床技術(shù)和管理策略的提升[16]。

4 小兒心臟外科開展ERAS的特異性舉措

4.1 麻醉技術(shù)的管理策略 在麻醉誘導(dǎo)和維持階段，在無禁忌證如全身凝血系統(tǒng)異常等疾病的前提下，推薦基于吸入的麻醉技術(shù)，并輔以椎管內(nèi)阿片類藥物，有助于減少經(jīng)靜脈麻醉藥物造成的不良事件[17-18]。

4.2 CPB相關(guān)控制策略 在小兒心臟外科術(shù)中，CPB是一項不可或缺的重要輔助技術(shù)，但由此引發(fā)的全身炎性反應(yīng)常常導(dǎo)致機體終末灌注器官的損傷。與非CPB輔助的外科手術(shù)相比，CPB輔助的心臟手術(shù)顯著延長患兒的重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)停留時間和住院時間。因此，在CPB過程中，應(yīng)盡可能的采取措施減少炎性反應(yīng)的損傷：在CPB預(yù)充階段，盡量減少預(yù)充量和應(yīng)用高滲溶液，減少外源性血液輸注；在CPB中根據(jù)血氣監(jiān)測結(jié)果，充分應(yīng)用常規(guī)超濾和平衡超濾，減少體內(nèi)多余的水分和炎性因子[19]；在CPB中根據(jù)疾病特點和手術(shù)操作，選擇合適的心臟停跳保護液，減少心肌缺血再灌注損傷[20]；在CPB中根據(jù)患兒是否為紫紺型心臟病，選擇優(yōu)化的再氧合策略，減少乏氧再氧合損傷；在CPB后，常規(guī)應(yīng)用改良超濾技術(shù)，濾出體內(nèi)多余的水分[21]。

4.3 術(shù)后早期拔管策略 臨床研究表明，先天性心臟病術(shù)后在手術(shù)室或者兒科ICU早期拔管有助于縮短機械通氣時間，減少機械通氣相關(guān)并發(fā)癥[22-23]。其早期拔管的主要指征：無心肌缺血的臨床、實驗室以及影像學證據(jù)；在血管活性藥物的支持下，無血流動力學異常和惡性心律失常發(fā)生的證據(jù)；無活動性出血的證據(jù)。早期拔管后，密切監(jiān)護各項生命體征的變化，及時排除低心排綜合征等影響拔管的危險因素[24]。

5 展望

前期ERAS理念在諸多外科領(lǐng)域的臨床效果和社會效益已得到證實，ERAS理念在小兒心臟外科領(lǐng)域的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用具有重要的臨床價值，有助于減少鎮(zhèn)靜類藥物的應(yīng)用劑量和維持時間，減少因鎮(zhèn)靜對患兒帶來的潛在不良影響；促進患兒術(shù)后早期活動，避免因長期臥床帶來的系列并發(fā)癥；減少機械通氣時間，繼而減少ICU停留時間；提高臨床經(jīng)濟成本效益，減少患兒的住院費用；減少患兒的醫(yī)療危險因素的暴露，減少生理和心理應(yīng)激性創(chuàng)傷；減少患兒父母的社會心理應(yīng)激。

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