腹腔鏡下再次膽道手術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用

張明 周琴 黃君

（宜賓市第一人民醫(yī)院普外科 四川 宜賓 644000）

膽道結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)率高，大多數(shù)病人需再次手術(shù)治療，但開腹手術(shù)對病人創(chuàng)傷大，術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)慢。而腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對機體干擾小，并發(fā)癥少，在腹部外科中已廣泛應(yīng)用。在腹腔鏡技術(shù)開展早期，腹部手術(shù)史被列為手術(shù)的禁忌癥，但隨著腔鏡技術(shù)的成熟、器械的更新，以往被列為腹腔鏡禁忌癥的腹腔鏡再次膽道探查手術(shù)已逐漸被打破[1]。在此背景之下我們回顧性分析我院2014年1月—2017年1月行腹腔鏡下再次膽總管探查取石術(shù)的63例患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析我院2014年1月—2017年1月63例在我院行再次腹腔鏡膽道探查手術(shù)的臨床資料，其中LC 12例，腹腔鏡膽囊切除23例，開腹膽道探查術(shù)21例，開腹膽囊切除+膽道探查取石術(shù)7例。距離上次手術(shù)時間2月～12年，平均時間4.1年。其中男26例，女37例，年齡2l～65歲，平均45.1歲。其中32例患者入院時合并有膽管炎，伴有不同程度上腹部疼痛，肝功異常，白細胞升高，均予以抗感染，保肝等治療好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。既往膽源性胰腺炎5例。所有患者術(shù)前常規(guī)行彩超及MRI平掃-MRCP檢查。

納入標準：（1）術(shù)前常規(guī)MRCP檢查未見肝內(nèi)膽管結(jié)石或狹窄；（2）術(shù)前多普勒超聲或MRCP檢查膽總管直徑≥10mm；（3）術(shù)前MRI平掃-MRCP診斷明確，結(jié)石＜3個，結(jié)石直徑＜20mm；（4）排除其他心肺功能不全等不適合手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，常規(guī)氣管插管麻醉，采用4孔法。Trocar布局：根據(jù)患者體型及原手術(shù)切口的不同選擇臍上緣或臍下2cm選擇觀察孔位置，所有患者均在直視下建立觀察孔（A孔），氣腹壓設(shè)定為13mmHg，置入10mm腹腔鏡，在直視下建立余下3個孔，劍突下平肝臟下緣2cm置入10mmTrocar建立主操作孔（B孔），右鎖骨中線肋緣下2cm置入10 mm Trocar建立膽道鏡操作孔（C孔），右腋前線肋緣下3cm置入5mm Trocar建立輔助操作孔（D孔）。游離腹壁粘連：使用超聲刀或電凝鉤進行分離，遇腸管與腹壁致密粘連時可用剪刀緊貼腹壁進行銳性分離。顯露肝下間隙：沿肝臟面進行分離，由淺入深，左右結(jié)合分離肝臟膈面粘連，注意避免損傷與肝門部粘連的胃竇部、十二指腸及結(jié)腸，若有必要時用剪刀緊銳性分離，至膽總管顯露。膽總管探查取石：確認膽總管后，銳性切開膽總管前壁，切口大小以能置入膽道鏡并取出結(jié)石為易，避免太大和太小。從C孔或B孔處置人膽道鏡和取石網(wǎng)籃取石。術(shù)中遇取石困難可結(jié)合碎、沖洗等方法直至取盡結(jié)石，膽道鏡檢查確認肝內(nèi)外膽管無結(jié)石殘留后，觀察Oddi括約肌的結(jié)構(gòu)和功能，據(jù)術(shù)中取石情況及Oddi括約肌的功能選擇T管引流或者膽總管I期縫合。需視膽管粗細情況選擇相適T管，可吸收線間斷縫合，T管經(jīng)C孔引出、固定。溫氏孔常規(guī)放置6F沖洗導(dǎo)管引流，并經(jīng)D孔引出、固定。結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后按膽道探查術(shù)后常規(guī)治療。術(shù)后2～3d無引流液流出后拔除腹腔引流管，若術(shù)后有膽漏發(fā)生則繼續(xù)引流通暢，待膽漏消失后拔管。膽總管I期縫合者術(shù)后復(fù)查血常規(guī)正常后可出院。行T管引流患者術(shù)后10天開始逐漸夾管，4～6周后行T管造影，膽道通暢無結(jié)石及狹窄，拔除T管；若有殘余結(jié)石，8周后經(jīng)竇道行膽道鏡取石，竇道內(nèi)置引流管，觀察24h無癥狀拔除引流管。愈合能力差或消瘦患者需適當延長拔管時間，避免拔管后膽漏的發(fā)生。

2.結(jié)果

3例患者因腹腔粘連致密，膽總管顯露困難，中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。60例患者成功完成腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時間為93～195min，平均手術(shù)時間133min。術(shù)中出血20～160mL，平均出血量55mL。其中41例患者術(shù)中留置T管引流，19例患者行膽總管Ⅰ期縫合術(shù)。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間 24～72h，（26±12）h。術(shù)中1例病例因十二指腸球部與肝門部致密粘連分離時致十二指腸球部穿損傷，于腹腔鏡下縫合修補，術(shù)后愈合良好。有2例患者術(shù)后發(fā)生少量膽漏，予以通暢引流后自愈。住院時間6～17d，平均11.5d出院。其中有1例患者行T管造影示結(jié)石殘留，8周后門診行膽道鏡取出膽總管殘余結(jié)石。所有患者隨訪至少1半年，期間無結(jié)石復(fù)發(fā)。

3.討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)率高達30%～70%。傳統(tǒng)的開腹膽總管切開取石術(shù)效果確切，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時間長、合并癥多是其主要缺點[2]。內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開處理膽總管結(jié)石雖然微創(chuàng)，但存在術(shù)后出血、急性胰腺炎、十二指腸穿孔等嚴重合并癥風(fēng)險，更重要的是EST破壞了Oddi括約肌結(jié)構(gòu)和功能，術(shù)后膽管炎發(fā)生率高，遠期結(jié)石復(fù)發(fā)率高[3-4]。隨著對Oddi括約肌功能的重視，更多學(xué)者傾向于外科手術(shù)治療膽管結(jié)石。隨著近年來腹腔鏡器械的不斷更新，腹腔鏡技術(shù)的成熟，以往被列為腹腔鏡禁忌癥的再次腹腔鏡手術(shù)逐漸開展[5-7]。

筆者在前期熟練完成腹腔鏡膽道探查的基礎(chǔ)上，選擇部分估計粘連較輕、結(jié)石小、容易操作的患者逐步開展腹腔鏡下再次膽道探查取石，并逐步過渡到相對困難的病例。在此過程中逐漸積累腹腔鏡下進行粘連分離等技巧，并熟練掌握了腹腔鏡下再次膽道探查技術(shù)。結(jié)合筆者的臨床實踐，現(xiàn)將部分體會做如下論述。

術(shù)前評估：術(shù)前充分的影像學(xué)檢查極為重要，對懷疑有膽總管結(jié)石的患者我們常規(guī)進行MRI平掃+MRCP檢查，MRCP在診斷膽總管結(jié)石方面具有較高敏感性及特異性(＞90%)。更為重要的是，可以直觀詳細地顯示結(jié)石數(shù)量、大小、部位以及可能存在的膽管變異、狹窄。對部分有診斷困難的患者連續(xù)MRI斷層掃描也非常有幫助，必要時可能需同時進行增強MRI檢查。通過MRI-MRCP做充分術(shù)前評估，了解術(shù)中可能存在的難度，同時為是否決定行I期縫合提供一定的依據(jù)。

建立氣腹及操作通路：腹腔鏡下再次膽道探查術(shù)最為關(guān)鍵的技術(shù)難點是建立氣腹、分離腹腔粘連及避免各種副損傷的發(fā)生[8]。我們常規(guī)選擇“四孔法”，首個Trocar(A點)的選擇一般在臍下2cm的正中切開，均在直視下建立，選擇的原則盡量遠離原手術(shù)切口，切開腹膜后用手指探查了解周圍粘連情況，必要時用手指做鈍性游離，然后置入Trocar、充氣、置入腹腔鏡觀察。結(jié)合腹腔粘連情況決定另外3個Trocar建立先后順序，遵循先易后難的原則，必要時先建立一操作孔游離腹壁粘連后再建立剩下操作孔。B點：劍突下主操作孔位置需據(jù)肝臟下緣具體位置而定，一般平肝臟下緣2cm，肝圓韌帶偏右側(cè)，便于操作及切開膽總管。C點：一般選擇鎖骨中線肋骨下緣2cm處，主要為便于膽道鏡操作，避免過多影響腹腔鏡觀察視線，同時為放置T管備用，故在選擇時需充分考慮。D點：一般選擇腋前線，肋下3cm，主要作用為協(xié)助分離粘連，完成膽道探查，術(shù)后放置腹腔引流管，故在位置選擇時要充分考慮。

分離腹腔粘連及顯露膽總管：腹腔粘連的嚴重程度受病人體質(zhì)、腹腔內(nèi)脂肪的多少、既往病因、手術(shù)方式，距離上次手術(shù)時間等諸多因素的影響。腹腔粘連可分兩個部分：腹腔組織與腹壁的粘連；腹腔組織與肝臟臟面及第一肝門的粘連。一般處理腹壁粘連相對容易，只是遇到部分致密粘連是需盡量貼近腹壁，必要時局部用剪刀緊貼壁層腹膜銳性分離，遵循“寧傷腹壁不傷腸管原則”，同時對不影響手術(shù)操作的腹壁粘連不必做過多游離，如肝臟膈面和肝圓韌帶左側(cè)的粘連。在處理肝下粘連時遵循緊貼肝臟臟面，左右結(jié)合，由淺入深，先易后難，鈍性銳性分離相結(jié)合，巧妙利用標志性解剖判斷手術(shù)所處的位置（如膽囊床，膽囊管殘端，肝十二指腸韌帶，十二指腸球部，溫室孔，上次手術(shù)縫線及鈦夾等）。部分患者確認膽總管困難時可用細針穿有膽汁溢出便可確認。在分離粘連過程中據(jù)粘連部位可靈活選擇觀察孔及主操作孔進行手術(shù)；遇到粗大管道結(jié)構(gòu)不易輕易離斷；術(shù)中懷疑有胃腸道損傷時仔細確認，必要時予以縫合修補。若不能妥善處理，術(shù)后發(fā)生胃腸道瘺時再處理將十分困難，嚴重時危及患者生命[9]。我們在分離過程中發(fā)生1例十二指腸球部損傷，術(shù)中用可吸收線間斷縫合修補，留置胃管待患者腸功能恢復(fù)后逐漸進食，預(yù)后良好。

顯露膽總管后，剩下的手術(shù)過程與腹腔鏡下膽道探查取石基本相似，膽道鏡確認無膽管結(jié)石殘余，膽管下端通暢，Oddi括約肌功能良好者可考慮行膽總管I期縫合。但應(yīng)嚴格掌握指征，不宜一味追求微創(chuàng)。

術(shù)后并發(fā)癥：膽道狹窄和膽漏的發(fā)生率是評價膽道手術(shù)安全性的兩個重要指標[10]。文獻報道腹腔鏡膽道探查術(shù)后發(fā)生膽道狹窄罕見，但預(yù)后極差。我們的體會是盡量選擇膽管大于1cm的患者，在切開膽總管時避免熱損傷，在行膽總管縫合時選擇粗細適當?shù)目晌站€，做粘膜對粘膜的縫合，并且避免對膽管壁做過多縫合。我們在隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)有膽管狹窄的發(fā)生。相比于膽管狹窄，膽漏的預(yù)后相對好得多。我們體會是在顯露膽總管時避免電灼傷，選擇粗細適合的T管，熟練的縫合技術(shù)也是關(guān)鍵。同時腹腔鏡下膽總管探查后T管竇道形成時間相對延長，尤其是營養(yǎng)差、愈合能力差的患者，故建議適當延長拔除T管時間。本文患者中有2例術(shù)后發(fā)生少量膽漏，予以通暢引流后自愈。

綜上所述，隨著腹腔鏡技術(shù)及設(shè)備的不斷發(fā)展，對部分既往有膽道手術(shù)史患者行腹腔下再次膽總管探查取石能減少創(chuàng)傷、促進快速恢復(fù)，是安全可行的。

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