令狐洪 張艷春* 蒙婷婷 蘭 萍
(貴州省人民醫(yī)院手術(shù)室,貴州 貴陽 550002)
心臟外科設(shè)備與技術(shù)伴隨科技發(fā)展越來越先進(jìn),體外循環(huán)(extracorporeal circulation,ECC)技術(shù)日益完善。但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)被非生理性血液循環(huán)所致并發(fā)癥增加,與此之前,ECC手術(shù)禁忌證包括老年且伴腎功能不全者,但合理改善體外循環(huán)流轉(zhuǎn)過程可對腎功能不全老年患者產(chǎn)生同樣的治療效果[1]。將在我院2016年3月至2017年3月收治33例患者采取體外循環(huán)管理措施管理組,臨床效果較好,報(bào)道如下。
1.1 一般資料:將在我院2015年3月至2016年3月收治中老年心臟病手術(shù)需行體外循環(huán)患者34例為對照組,男19例(55.88%),女15例(44.12%),病程1~7年,平均病程(3.1±0.2)年,年齡45~72歲,平均(59.3±2.8)歲。后于2016年3月至2017年3月時(shí)期收治33例患者采取對應(yīng)體外循環(huán)管理措施為管理組,男18例(54.55%),女15例(45.45%),病程1.5~7.2年,平均病程(3.0±0.3)年,年齡45~72歲,平均(58.6±2.6)歲。在年齡、性別、病程等一般資料相對照,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):擇期于我院行心臟手術(shù);年齡45~72歲;需接受體外循環(huán);腎功能不全病史明確;對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):傳染病攜帶者;手術(shù)禁忌證;不可耐受手術(shù)及體外循環(huán);精神異常;凝血功能障礙者。
1.2 方法:ECC管理方法:轉(zhuǎn)機(jī)開始時(shí)間為肝素化后激活全血凝固時(shí)間(ACT)>480 s,保持血溫與水溫之差<5 ℃,阻斷升主動(dòng)脈于鼻溫降至30~32 ℃時(shí),灌注液溫度控制5~8 ℃,采用高流量灌注2.4~2.8 L /(m2·min),主動(dòng)脈根部壓力60~110 mm Hg,首次灌注應(yīng)采用15~20 mL/kg,必要時(shí)追加半量鉀灌注,30 min后重復(fù)灌注10~15 mL/kg,對心肌肥厚、嚴(yán)重阻塞者適當(dāng)加大灌注量及灌注壓力,溫血灌注300~800 mL配合開放升主動(dòng)脈前,促進(jìn)心臟自動(dòng)復(fù)跳,對失敗者行升主動(dòng)脈根部二次阻斷灌注停搏液;開放主動(dòng)脈鉗后,緩慢提高流量,以減低后負(fù)荷和減輕心肌再灌注損傷。或用HTK 6~10 min內(nèi)灌畢,可維持心肌缺血180 min,維持術(shù)中灌注壓60~90 mm Hg,同時(shí)監(jiān)測生命體征變化。嚴(yán)格控制血糖<10 mmol/L,改良超濾。
1.3 評價(jià)指標(biāo)[2]:手術(shù)結(jié)束后統(tǒng)計(jì)心臟自動(dòng)復(fù)跳率(未予電除顫處置心臟自主復(fù)跳)、試停機(jī)成功率(試停機(jī)后無需輔助循環(huán))、并發(fā)癥發(fā)生率(肺部感染、精神異常、腎功能不全加重等),及術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1周時(shí)期取晨時(shí)空腹血液測定血清中尿素氮、肌酐水平。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析,計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)采用百分比表現(xiàn),數(shù)據(jù)相比采取χ2校驗(yàn),P>0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者心臟自動(dòng)復(fù)跳率、試停機(jī)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較:管理組心臟自動(dòng)復(fù)跳率、試停機(jī)成功率明顯高于對照組,并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。
表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1周尿素氮、肌酐對照(±s)
表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1周尿素氮、肌酐對照(±s)
組別 例數(shù) 尿素氮(mmol/L) 肌酐(μmol/L)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后1周管理組 33 10.5±1.7 6.2±1.0 9.1±1.6 151.6±8.9 82.2±12.6 150.3±21.7對照組 34 10.6±1.6 7.3±1.1 10.3±1.1 152.3±9.0 93.6±18.7 165.6±20.8 t 0.2478 4.2853 3.5672 0.3201 2.9341 2.9448 P 0.4025 0.0000 0.0004 0.3750 0.0024 0.0023
表1 兩組患者心臟自動(dòng)復(fù)跳率、試停機(jī)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]
2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1周尿素氮、肌酐對照:管理組術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1w尿素氮、肌酐水平明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。
對于中老年心臟手術(shù)需行ECC術(shù)者,腎功能不全初期為手術(shù)禁忌證,但伴隨著臨床操作技術(shù)的提高,改變體外循環(huán)流程可打破這個(gè)禁忌證。體外循環(huán)過程中合理稀釋血液可將血液黏稠度降低,微循環(huán)和腎臟血流灌注被改善,避免術(shù)中過度血液稀釋,血細(xì)胞破壞被明顯減少,游離血紅蛋白減少并減輕對腎臟損害[3]。術(shù)中發(fā)生血球壓積短暫降低,可適當(dāng)提高灌注流量,血液稀釋避免大劑量應(yīng)用人工膠體。心臟停跳期間使氧化得以繼續(xù),利于ATP存儲(chǔ)。為心臟恢復(fù)血供打下良好基礎(chǔ),減少對腎臟的損害。為防止心室過脹,心腔充分引流在保證體外循環(huán)靜脈回路引流通暢時(shí),并通過泵頭負(fù)壓引流。心臟恢復(fù)搏動(dòng)后,使心室保持充盈狀態(tài),避免心內(nèi)膜下缺血,對腎功能不全患者應(yīng)慎重使用脫水劑。術(shù)中溫度保持30~32 ℃,避免腎臟出現(xiàn)供血不足,減少損害。雖然手術(shù)傳統(tǒng)認(rèn)為,ECC對患者腎臟造成損傷,術(shù)前肌酐<165 μmol/L,且全身狀況尚好的老年患者,保持較高灌注壓,合理稀釋血液。從本研究中可明顯看出,管理組心臟自動(dòng)復(fù)跳率、試停機(jī)成功率明顯高于對照組,并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,管理組術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1周尿素氮、肌酐水平明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。本組研究結(jié)果與胡琳[4]等研究結(jié)果相近。
綜上所述對于腎功能不全中老年患者,采取針對性的體外循環(huán)策略,體外循環(huán)灌注壓需保持較高水平,縮短體外循環(huán)時(shí)間,避免血液稀釋過度,采取大量零平衡超濾,可有效降低術(shù)后尿素氮與肌酐,保證患者能順利完成手術(shù),提高心臟自動(dòng)復(fù)跳率,降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,效果理想,本次研究對于患者術(shù)后的近期療效顯著,隨訪時(shí)間較短,尚未知曉遠(yuǎn)期療效,希望臨床增加研究樣本,延長遠(yuǎn)期調(diào)查。
[1] 張繼強(qiáng).老年女性和老年腎功能不全患者體外循環(huán)和非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)預(yù)后對比[D].北京:北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,2016.
[2] 武慶鑫.體外循環(huán)下成人心臟手術(shù)圍手術(shù)期出血危險(xiǎn)因素分析[D].銀川:寧夏醫(yī)科大學(xué),2016.
[3] 郭劍,盧安東,苗莉霞,等.微創(chuàng)心臟手術(shù)體外循環(huán)管理及體會(huì)[J].中國臨床研究,2017,30(7):945-947.
[4] 胡琳,周誠,陳劍鋒,等.腎功能不全老年患者心臟手術(shù)體外循環(huán)管理[J].臨床心血管病雜志,2013,29(6):452-454.