全肘關節(jié)置換的臨床應用

李小洋 周新社 裴立家

作者單位：233000 安徽蚌埠，蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院

人工肘關節(jié)置換技術（TEA）發(fā)展初期主要用于治療類風濕性關節(jié)炎時肘關節(jié)破壞所導致的肘關節(jié)活動障礙、關節(jié)疼痛。由于關節(jié)假體、手術入路、手術并發(fā)癥較多等缺陷，在肘關節(jié)置換發(fā)展初期遇到很多難題。隨著肘關節(jié)假體進一步研發(fā)、手術入路改進、術后個性化的康復鍛煉，全肘關節(jié)置換的療效得到了顯著提高[1,2]?，F(xiàn)將人工肘關節(jié)置換手術的適應證及禁忌證、假體選擇、手術入路、術后并發(fā)癥、術后康復及功能鍛煉等方面綜述如下。

1 手術適應證及禁忌證

1.1 肘關節(jié)置換的適應證類風濕性關節(jié)炎累及肘關節(jié)、各種關節(jié)病引起肘關節(jié)功能障礙、肘關節(jié)先天畸形、陳舊性復雜性骨質(zhì)疏松性肱骨遠端骨折、肘關節(jié)相關骨腫瘤[3～7]。夏卿等[8]報道68例類風濕性關節(jié)炎患者行肘關節(jié)置換術后Mayop評分顯著提高及VAS評分明顯下降。郭衛(wèi)等[9]報道24例高度或低度惡性肘關節(jié)腫瘤患者在行肘關節(jié)置換（定制型絞鏈式假體）術后MEPS評分平均80分，肘關節(jié)平均屈伸范圍73°。苗秋菊等[10]報道應用3D打印技術定制個性化假體治療1例左肱骨遠端巨大腫瘤，術后1個月手指屈伸活動正常，肘關節(jié)屈伸活動范圍為 0°～130°，前臂旋前、旋后均能達到 80°。

1.2 肘關節(jié)置換的禁忌證患肢可疑有皮膚、軟組織、骨骼感染；肘關節(jié)僵直伴相應肌群重度萎縮[11]；術后不能遵醫(yī)囑行肘關節(jié)康復鍛煉。

2 假體的選擇

肘關節(jié)假體設計的進步主要在70年代中期，從單純的全限制鉸鏈關節(jié)至如今的半限制性及非限制性肘關節(jié)假體。近年來，肘關節(jié)假體主要為美國Zimmer公司生產(chǎn)的Coonrad-Morrey半限制型全肘關節(jié)假體。陳川等[12]對11例嚴重肘關節(jié)創(chuàng)傷后選擇Coonrad-Morrey關節(jié)假體，術后5個月Mayop評分83分；李展春等[13]采用同樣關節(jié)假體治療12例老年患者肱骨遠端骨折骨不連，MEPS評分由術前（29±13）分上升至（85±10）分，結果為優(yōu)。毛建杰等[14]采用LINK Endo-Model半限制假體對12例復雜性肱骨遠端骨折行肘關節(jié)置換術，Mayop評分從術前28～45分升至68～90分，結果為優(yōu)。近年來除腫瘤特殊定制假體，一般行肘關節(jié)置換假體則選擇半限制型假體，主要為Coonrad-Morrey關節(jié)假體。3D打印技術定制特殊假體應用在肘關節(jié)置換中也有報道，郭衛(wèi)等[9]運用定制型鉸鏈式人工肘關節(jié)假體（長春正達醫(yī)療器械公司，中國北京）在24例肘關節(jié)腫瘤切除后行肘關節(jié)置換術，隨訪及存活患者中肘關節(jié)Mayop評分平均達到80分；有研究運用3D打印技術分別對1例肱骨遠端巨大腫瘤、1例雙側類風濕關節(jié)肘關節(jié)活動障礙的患肢制定特殊假體后行肘關節(jié)置換，術后2例患者肘關節(jié)Mayop評分平均達到90分，結果為優(yōu)，肘關節(jié)伸屈活動明顯改善[10,15]。

3 手術入路

肘關節(jié)置換發(fā)展中期出現(xiàn)多種手術方式，各種手術方式各有其優(yōu)缺點，手術方式主要區(qū)別在于手術切口、肘關節(jié)周圍肌肉處理與保護、尺神經(jīng)是否前置、Sharpey's纖維處理及保持深肌纖維和鷹嘴附麗點完整性。現(xiàn)國內(nèi)外TEA手術主要運用肘后正中入路，其中主要包括3種處理肱三頭肌伸肘裝置方法[11]：①通過剝離肱三頭肌肱骨止點自單側或者雙側進入肘關節(jié)，或橫斷肱三頭肌使肱三頭肌鷹嘴附麗點保持完整性；②在保持組織連續(xù)性同時向內(nèi)或者向外側翻轉(zhuǎn)整塊肱三頭肌群，可能使骨性鷹嘴附麗點完整性結構破壞；③直接劈開肱三頭肌肌群，以不同的方法從尺骨近端和肱骨遠端上翻開伸肘裝置。雖然通過剝離肱三頭肌止點自單側或者雙側進入肘關節(jié)這一手術方式可以保持鷹嘴附點完整性，但此手術方法術中顯露尺骨近端結構較為困難，從而間接地增加了手術時間和止血帶使用時間，增大了在顯露肘關節(jié)過程中損傷尺神經(jīng)的可能性[16]。國內(nèi)行TEA手術方式大多采用Bryan-Morrey肘后入路，也有學者采用劈開肱三頭肌手術入路，雖然此手術方式對鷹嘴附麗點進行了骨性剝離，但此方法可簡單、快速顯露整個肘關節(jié)，術后給予有效固定后肱三頭肌屈伸裝置能基本恢復[17～19]。王克平等[20]對6例陳舊性肘關節(jié)骨折脫位的老年患者運用Bryan-Morrey肘后入路，術后肘關節(jié)活動度：屈曲 110°～130°（118.33°±8.16°），伸肘 5°～9°（5.97°±1.97°），無屈伸裝置不良。李展春等[13]對12例肱骨遠端骨折骨不連患者同樣運用此手術方式，術后9例（75%）患者肘關節(jié)伸屈范圍超過90°，無患者出現(xiàn)伸屈肌明顯功能喪失。而曹家慶等[21]對31例老年肱骨遠端骨折患者行TEA手術時運用正中劈開肱三頭肌手術方式，術后26例患者末次隨訪屈曲 88°～142°（113.5°±12.2°），伸直 8°～28°（13.2°±4.1°）。有國外學者認為，在全肘關節(jié)置換術中給予橈骨小頭切除后，術后患者肘關節(jié)功能恢復較佳[7]。

4 TEA術后并發(fā)癥

TEA手術臨床運用已有半個世紀，手術的并發(fā)癥主要有手術傷口及深部組織感染、尺神經(jīng)病變、異位骨化、假體周圍骨折及假體松動、假體聚乙烯磨損、肱三頭肌失能等[22]。以往全肘關節(jié)置換術后并發(fā)癥較多與其本身技術、醫(yī)療條件、高齡患者密不可分，然而因手術方式的改進，肱三頭肌失能的并發(fā)癥已得到明顯控制，新型關節(jié)假體及材料的應用，聚乙烯磨損、假體松動的可能已明顯降低。如今TEA常見的并發(fā)癥為尺神經(jīng)病變，還未得到很好的解決，近幾年大多行TEA術者，大多在術后予以尺神經(jīng)前置。夏卿等[8]對68例類風濕肘關節(jié)炎患者行全肘關節(jié)置換，術中予以尺神經(jīng)前置，術后僅有1例患者出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀。但曹家慶等[21]對31例老年肱骨遠端骨折患者行人工全肘關節(jié)置換，術中未將尺神經(jīng)前置，有5例患者術后出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀，持續(xù)觀察后均自行緩解。近幾年大部分術者選擇在術中將尺神經(jīng)前置來減少尺神經(jīng)病變并發(fā)癥的發(fā)生。作者認為尺神經(jīng)病變的發(fā)生不但與術中牽拉、骨水泥發(fā)熱灼燒等有關，很可能與術前患者尺神經(jīng)的滋養(yǎng)、周圍軟組織是否充分有關。

5 術后康復及功能鍛煉

肘關節(jié)的骨性結構復雜且通過的血管神經(jīng)較多，術后早期正確的康復及功能鍛煉指導，可以使患者的肢體功能更快地恢復，從而減少臨床并發(fā)癥，對提高臨床療效起著重要作用?，F(xiàn)今膝關節(jié)置換技術水平及其療效已得到廣泛認可，但膝關節(jié)置換術后出現(xiàn)膝關節(jié)僵硬、膝關節(jié)伸屈不佳也較為常見，這與出院周轉(zhuǎn)較快、術后宣教功能鍛煉及社區(qū)醫(yī)療康復欠缺、患者及家屬對術后康復及功能鍛煉重要性認識不足有關。肘關節(jié)置換術后早期康復及功能鍛煉，需要保持良好的肌肉張力及關節(jié)的穩(wěn)定性，避免出現(xiàn)患肢肌肉萎縮和關節(jié)僵硬，避免和減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，術后康復及功能鍛煉極為重要。術后當天即可指導患者用力握拳、分指、屈伸腕關節(jié)，3次，每次5～10min，以患者不感到疲勞、患處無疼痛為原則。拆除石膏后行肘關節(jié)無痛性功能鍛煉，循序漸進，逐漸增加角度，3周后持較輕物體，3個月后恢復正常功能，但避免急于求成，避免持重物及較強的扭轉(zhuǎn)暴力[23～27]。

全肘關節(jié)置換術經(jīng)過半個世紀的發(fā)展，隨著手術技術的成熟，假體的更新，3D打印技術的發(fā)展，定制肘關節(jié)假體的應用，手術在多種肘關節(jié)疾病中應用更加廣泛[28]，手術效果已得到很多患者及醫(yī)生的肯定[29，30]。部分類風濕性關節(jié)炎患者，在肘關節(jié)畸形早期行全肘關節(jié)置換效果更佳，可能是避免了肘關節(jié)病變后期關節(jié)不穩(wěn)和周圍軟組織平衡[31]。總之在復雜的肘關節(jié)疾病時，全肘關節(jié)置換已經(jīng)成為解除患者痛苦的不可缺少的方法，全肘關節(jié)置換的遠期療效也會越來越好[32]。