二尖瓣外科換瓣術(shù)后生物瓣再狹窄行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)成功1例

胡海波 蔣世良 金敬琳 劉瓊 黃浩佳 耿文磊 謝涌泉 徐仲英 潘湘斌

1 臨床資料

患者 女，34歲。因“活動(dòng)后氣促3個(gè)月”來(lái)阜外醫(yī)院就診。既往病史：患者1年前在外院因“二尖瓣重度狹窄”行二尖瓣生物瓣置換術(shù)（術(shù)中置入圣猶達(dá)27號(hào)三葉生物瓣膜），術(shù)后6個(gè)月發(fā)生一次嚴(yán)重上呼吸道感染，治療1個(gè)月后好轉(zhuǎn)，且于術(shù)后6個(gè)月停用華法林。入院查體：脈搏65 次 /min，血壓 105/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺呼吸音清，心律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)隆隆樣舒張期雜音。入院心電圖示：竇性心律，P波異常（既往心電圖提示陣發(fā)性心房顫動(dòng)）。胸部X線示：雙肺淤血，左心房右心室大，心胸比率0.55。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示：二尖瓣換瓣術(shù)后生物瓣再狹窄（重度），二尖瓣瓣口面積（MVA）0.76 cm2，左心房前后徑（LAD）45 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEED）47 mm。心臟多排螺旋CT增強(qiáng)掃描示：生物瓣未見(jiàn)明顯鈣化，左心房未見(jiàn)明確血栓形成。實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常。由于患者有生育要求，優(yōu)先考慮經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)（PBMV），經(jīng)與外科共同會(huì)診及術(shù)前討論后，決定給患者嘗試行PBMV。手術(shù)經(jīng)過(guò)：局麻下穿刺右股動(dòng)、靜脈行左右心導(dǎo)管檢查，在透視及超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下穿刺房間隔，采用直徑26 mm進(jìn)口Inoue球囊以17 mm、18 mm、19 mm、20 mm、21 mm、22 mm擴(kuò)張生物瓣6次（圖1～2），每次擴(kuò)張后復(fù)查超聲心動(dòng)圖，以22 mm球囊直徑擴(kuò)張后出現(xiàn)少量二尖瓣反流，遂停止擴(kuò)張。MVA增加至1.32 cm2，肺動(dòng)脈壓由53/27（37） mmHg下降至 45/13（27）mmHg，左心房平均壓由22 mmHg下降至17 mmHg，左心室壓由117/10（45）mm Hg上升至 119/12（46） mmHg，跨瓣壓差由17 mmHg下降至10 mmHg。術(shù)后患者活動(dòng)后氣促癥狀明顯減輕，6個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖示：MVA 1.3 cm2，左心房前后徑40 mm，較術(shù)前明顯縮小。胸部X線示：肺淤血較術(shù)前明顯減輕，心胸比率0.52。

2 討論

生物瓣換瓣術(shù)后再狹窄是比較常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，生物瓣再狹窄與生物瓣膜膠原脫失、瓣膜老化、鈣化、炎癥等因素有關(guān)，一般隨著生物瓣使用年限的增加而增加［1］。臨床常規(guī)的處理一般需要再次行換瓣手術(shù)，但二次手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高。因而介入技術(shù)處理是一種比較理想的選擇，但由于再狹窄的生物瓣膜退行性改變、鈣化病變進(jìn)展嚴(yán)重，球囊擴(kuò)張容易造成瓣膜撕裂、毀損，大多數(shù)不適合球囊擴(kuò)張［2］。因此，這類患者的球囊擴(kuò)張臨床應(yīng)用較少，國(guó)外僅針對(duì)選擇性患者有少數(shù)成功報(bào)道［3-8］，國(guó)內(nèi)還未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本例患者年輕，已婚未育，有潛在生育要求，外科術(shù)后1年就發(fā)生再狹窄，發(fā)生時(shí)間短，且瓣口重度狹窄，癥狀明顯，患者本人微創(chuàng)治療意愿強(qiáng)烈，對(duì)球囊擴(kuò)張可能存在的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)充分，經(jīng)過(guò)多次術(shù)前討論及外科備臺(tái)準(zhǔn)備，決定嘗試球囊擴(kuò)張，取得了不錯(cuò)的效果。擴(kuò)張術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)，生物瓣的擴(kuò)張雖然風(fēng)險(xiǎn)高，但也有一定優(yōu)勢(shì)存在：因?yàn)榻饘侔昙艿拇嬖冢话悴粨?dān)心球囊擴(kuò)張?jiān)斐砂戥h(huán)撕裂；另外環(huán)形金屬絲瓣架可作為透視下二尖瓣口的指示標(biāo)識(shí)。值得注意的是，在生物瓣擴(kuò)張策略的問(wèn)題上，應(yīng)該盡量選擇小球囊直徑起擴(kuò)，然后逐級(jí)擴(kuò)張，以MVA增加50%或心肌梗死增加明顯為擴(kuò)張終點(diǎn)，不一定以達(dá)到最大球囊直徑為目標(biāo)，應(yīng)以最大限度地防止瓣膜撕裂及毀損。生物瓣球囊擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)于部分選擇性患者，在充分評(píng)估瓣膜條件、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)急預(yù)案的條件下可小心謹(jǐn)慎地進(jìn)行球囊擴(kuò)張。本例患者在此僅做了初步嘗試，希望對(duì)以后的工作能提供借鑒與參考。

[1] Waller BF， McKay C， Van Tassel J， et al.Catheter balloon valvuloplasty of stenotic porcine bioprosthetic valves：partⅠ：anatomic considerations. Clin Cardiol，1991，14（8）：686-691 .

[2] Waller BF， McKay C， VanTassel J， et al. Catheter balloon valvuloplasty of stenotic porcine bioprosthetic valves：part II：mechanisms， complications， and recommendations for clinical use. Clin Cardiol， 1991， 14（9）：764–772.

[3] Hurst FP， Caravalho J Jr， Wisenbaugh TW . Prosthetic mitral valvuloplasty.Catheter Cardiovasc Interv， 2004，63（4）：503–506.

[4] Bekeredjian R， Katus HA， Rottbauer W. Valvuloplasty of astenosed mitral valve bioprothesis. J Invasive Cardiol， 2010， 22（6）：E97–E98.

[5] Orbe LC， Sobrino N， Maté I， et al. Effectiveness of balloon percutaneous valvuloplasty for stenotic bioprosthetic valves in different positions. Am J Cardiol， 1991， 68（17）：1719–1721.

[6] Dejam A， Hokinson M， LahamR .Repeated successful balloon valvuloplasty of a bioprosthetic aortic valve in a nonagenarian.Catheter Cardiovasc Interv，2011，77（4）：589–592.

[7] Oomman A， Ramachandran P， Subramanyan K. Balloon valvuloplasty of stenosed Carpentier-Edwards bioprosthesis at pulmonary position. Indian Heart J，2004，56（2）：147–149.

[8] Hamatani Y， Saito N， Tazaki J ， et al. Percutaneous balloon valvuloplasty for bioprosthetic mitral valve stenosis .Heart Vessels， 2013， 28（5）：667–671.