昆明市某醫(yī)院新型農(nóng)村合作醫(yī)療即時結(jié)算問題研究

邵愛婷+包晗+俞群俊+何梅

摘要：本文研究昆明市某醫(yī)院新型農(nóng)村合作醫(yī)療即時結(jié)算的運行狀況，通過對部分參合農(nóng)民和相關(guān)工作人員的調(diào)查，探討該醫(yī)院新農(nóng)合即時結(jié)算的日常工作中存在的問題，并提出改進建議，促進這一舉措更好地造福于民。

Abstract： The running status of new rural cooperative medical immediate settlement in a hospital of Kunming city is studied in this paper， and through an investigation of the peasants and the related staff， it discusses problems existing in the daily work of the hospital's medical immediate settlement， and puts forward suggestions to promote the initiative to better benefit the people.

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；即時結(jié)算；問題；對策

Key words： new rural cooperative medical system；immediate settlement；problems；countermeasures

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2018）01-0037-02

0 引言

為了提高農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的積極性，國務(wù)院在2004年推行了即時結(jié)算制度，并發(fā)布了《關(guān)于進一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作指導意見的通知》。根據(jù)通知，國務(wù)院要求各地研究報銷手續(xù)簡便的方式，規(guī)定參合患者在定點醫(yī)療機構(gòu)看病之后，先由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付可以報銷的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)然后再定期和參合農(nóng)民所在地的新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對賬報銷。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要及時審核并支付定點醫(yī)療機構(gòu)的墊付資金，保證定點醫(yī)療機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)。

云南省在2010年啟動了省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的即時結(jié)算試點工作，參合患者在經(jīng)所在地合管辦轉(zhuǎn)診審批后在規(guī)定的省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院就可以辦理即時結(jié)算，并享受統(tǒng)一的補償政策。

1 昆明市某醫(yī)院新農(nóng)合即時結(jié)算調(diào)查概況

1.1 昆明市某醫(yī)院簡介

昆明市某醫(yī)院于1914年建成，至今已有一百多年歷史，是云南省有名的綜合性三甲醫(yī)院，是衛(wèi)生部評審通過的全國“百佳醫(yī)院”、昆明地區(qū)的“十佳醫(yī)院”。每年前來就醫(yī)的患者達數(shù)十萬人，其中40%為農(nóng)村居民。

截至2016年，云南省的新農(nóng)合參合率就已經(jīng)超過95%，基本已覆蓋全省的農(nóng)村居民，參合人數(shù)超過3200萬。而在近年來，昆明市某醫(yī)院新農(nóng)合即時結(jié)算制度發(fā)展較快，新農(nóng)合補償人數(shù)和補償金額均有較大增長。自啟動試點工作以來，該醫(yī)院一直對參合農(nóng)民住院費用實行當場報銷，然后醫(yī)院相關(guān)部室定期同昆明市轄內(nèi)各縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦管理部門核報。即凡在該醫(yī)院就醫(yī)的參合農(nóng)民，達到基本門檻費的即實行“先診治后結(jié)算”、出院實行“即時結(jié)算”制度。

1.2 昆明市某醫(yī)院新農(nóng)合即時結(jié)算調(diào)查結(jié)果

2017年1-3月，筆者分別對昆明市某醫(yī)院就診的參合農(nóng)民、財務(wù)人員進行問卷調(diào)查，其中對參合農(nóng)民的調(diào)查問卷有100份，收回100份；對昆明市某醫(yī)院工作人員調(diào)查問卷10份，收回10份。

1.2.1 參合情況

在昆明市某醫(yī)院就醫(yī)的農(nóng)民中，參加新農(nóng)合比例較高，100人當中，78人表示參加了新農(nóng)合，19人對是否參與新農(nóng)合并不清楚，明確沒有參與的農(nóng)民僅僅只有3人。詢問得知，沒有參合的農(nóng)民群眾主要是心存僥幸，認為自身相對健康，生病幾率較低。即使偶爾生病，也能憑借自身抵抗力抵抗，不用去醫(yī)院診治。

1.2.2 就醫(yī)農(nóng)民使用新農(nóng)合的報銷情況

在調(diào)查的100份問卷中，有32份問卷顯示沒有使用新農(nóng)合的即時結(jié)算來進行報銷，比重比較高。通過調(diào)查得知，原因大致有三：一是部分患者醫(yī)療費用未達到新農(nóng)合報銷門檻費1200元；二是一些參合患者對于報銷的程序不大清楚，不知如何報銷；三是部分患者不知道可以用新農(nóng)合來對本次醫(yī)療費用進行報銷。

此外，在已用新農(nóng)合報銷的患者中，部分參合農(nóng)民覺得即時結(jié)算報銷不方便，主要是需要提供的資料較多，流程比較復雜，對于昆明市某醫(yī)院的新農(nóng)合即時結(jié)算工作滿意度不高，具體數(shù)據(jù)如表3所示。

1.2.3 對于該醫(yī)院相關(guān)工作人員的調(diào)查情況

昆明市某醫(yī)院的有關(guān)工作人員表示新農(nóng)合即時結(jié)算給農(nóng)民帶來了較大實惠，讓參合農(nóng)民報賬更加方便。對于參合患者報銷比例，該醫(yī)院的工作人員認為報銷的患者不是很多。對此，有的工作人員認為可能是因為醫(yī)院在新農(nóng)合政策宣傳的工作還不是很到位。而在新農(nóng)合即時回款方面，大部分工作人員認為回款較慢、不及時。詳見表4。

2 昆明市某醫(yī)院新農(nóng)合即時結(jié)算存在的問題

2.1 對新農(nóng)合即時結(jié)算的宣傳有所欠缺，醫(yī)院對此的認識也有待提高

即時結(jié)算方便參合農(nóng)民報賬是確定的，但是在對即時結(jié)算的宣傳方面顯得力度不足。通過調(diào)查，大約19%的農(nóng)民不了解新農(nóng)合，44%的農(nóng)民所在的村委會在收繳新農(nóng)合參合經(jīng)費時未能宣傳即時結(jié)算政策。而在醫(yī)院方面，新農(nóng)合相關(guān)政策的宣傳也顯不足，導致參合農(nóng)民對新農(nóng)合及其即時結(jié)算認識不足。同時，醫(yī)院在即時結(jié)算方面的工作積極性似乎不高，人員配備不足，辦公設(shè)備短缺，不能給參合農(nóng)民即時結(jié)算提供相應(yīng)服務(wù)，導致參合農(nóng)民對醫(yī)院滿意度較低。目前在昆明市某醫(yī)院，只有3處標示欄上有針對新農(nóng)合制度的宣傳，并且不夠醒目，只有較少的患者關(guān)注?；诜N種原因，在昆明市某醫(yī)院就醫(yī)的參合患者即時結(jié)算率較低——2016年該醫(yī)院的新農(nóng)合即時結(jié)算率僅為50%。endprint

2.2 各地新農(nóng)合政策差異導致醫(yī)院即時結(jié)算管理困難

新農(nóng)合是全省117個縣區(qū)統(tǒng)籌，每個縣政策不一，標準性、延續(xù)性較差，管理機構(gòu)不明確，沒有統(tǒng)一的省級新農(nóng)合結(jié)算平臺，結(jié)算都由昆明市某醫(yī)院和各地衛(wèi)生局手工報賬的方式來進行即時結(jié)算。此外，在報銷比例方面，各縣區(qū)標準不一，區(qū)間從35-65%，差距較大。因此在即時結(jié)算時，昆明市某醫(yī)院要應(yīng)對昆明轄內(nèi)12個縣市區(qū)的不同結(jié)算標準，醫(yī)院管理難度較大。

2.3 新農(nóng)合結(jié)算補償款回款不能及時到位

由于各縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)資料審核過慢以及相應(yīng)財政撥款不及時，導致昆明市某醫(yī)院墊付款較多。根據(jù)該醫(yī)院提供的資料，截至2016年末，該醫(yī)院墊款金額已高達700萬元，加大了醫(yī)院現(xiàn)金流風險。

2.4 新農(nóng)合即時結(jié)算系統(tǒng)速度慢，容易中斷

昆明市某醫(yī)院即時結(jié)算需醫(yī)院內(nèi)部結(jié)算系統(tǒng)和新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)互通才能實現(xiàn)。[1]目前該醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)在實際操作過程中會經(jīng)常出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)中斷、不能和新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)相聯(lián)的情況，導致參合患者不能及時辦理即時結(jié)算，只能按自費處理，給患者帶來不便。

2.5 新農(nóng)合即時結(jié)算群眾滿意度較低

目前到昆明市某醫(yī)院就醫(yī)的參合患者對于即時結(jié)算的滿意度比較低（如表3所示）。通過調(diào)查得知主要是因為需要提交的材料較多，很多患者即時報銷需要多個部門審核，甚至需要患者來回多次奔波。此外，醫(yī)院配套服務(wù)尚不齊全，復印資料價格較高，排隊較長。醫(yī)院工作人員服務(wù)態(tài)度有待提高，有時會出現(xiàn)和患者爭吵等情況。

3 完善昆明市某醫(yī)院新農(nóng)合即時結(jié)算的對策建議

3.1 加大宣傳力度

通過表1可知，目前有較多的農(nóng)民對我國的新農(nóng)合政策不熟悉，部分村委會沒有做好相應(yīng)的宣傳工作。因此，昆明市某醫(yī)院在這方面大有可為，應(yīng)主動擔負起宣傳責任，向前來救治的患者宣傳新農(nóng)合政策，向其發(fā)放本院辦理即時結(jié)算的證明材料及結(jié)算流程等。另外，需要加強管理，通過培訓教育，使該醫(yī)院的所有工作人員都熟悉掌握新農(nóng)合政策，做到全體動員、全員學習、全員熟悉，嚴格執(zhí)行好新農(nóng)合即時結(jié)算的要求。同時要利用電子現(xiàn)場宣講、顯示屏、院報、宣傳手冊等方式做宣傳教育，使參合農(nóng)民熟悉流程和辦理手續(xù)、需帶材料、報銷政策等，給廣大參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

3.2 完善新農(nóng)合報賬系統(tǒng)，簡化即時結(jié)算程序

昆明市某醫(yī)院應(yīng)加大投入建設(shè)系統(tǒng)，研究新型報賬系統(tǒng)，提升系統(tǒng)速度以及改善新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)連接端口，提高新農(nóng)合即時結(jié)算成功率。同時，醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)實際情況相機簡化即時結(jié)算程序，避免參合患者來回返鄉(xiāng)，方便患者即時報賬。

3.3 設(shè)置參合農(nóng)民報銷的綠色通道

目前昆明市某醫(yī)院沒有提供專門供新農(nóng)合即時結(jié)算報銷的窗口，參合患者如果想即時結(jié)算需經(jīng)過長時間的排隊，不僅影響參合患者報銷時間，也影響其他患者就診。[2]鑒于此，該醫(yī)院應(yīng)該給參合農(nóng)民提供報賬的專用綠色通道，并提供免費復印服務(wù)。還應(yīng)考慮增設(shè)咨詢窗口，提高經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，耐心詳細解答參合患者疑惑，讓參合農(nóng)民滿意度提升。

3.4 加強和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)溝通，加快回款速度

回款是否及時關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)營狀況，昆明市某醫(yī)院應(yīng)當加強和省內(nèi)各縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的聯(lián)系，定期同這些機構(gòu)溝通，加快回款速度，緩解醫(yī)院日常運營的經(jīng)濟壓力。

參考文獻：

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