肺栓塞的診斷進(jìn)展

楊義春，張麗琴

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001）

肺栓塞是呼吸系統(tǒng)一種較為常見的血管疾病，嚴(yán)重危害人類的健康，主要是以內(nèi)源性或者外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病［1］。曾經(jīng)被認(rèn)為在我國較為罕見，長期未予以重視，加之臨床表現(xiàn)缺乏特異性，目前仍沒有一種簡單而準(zhǔn)確的方法予以確診，導(dǎo)致其誤診率、漏診率、死亡率及致殘率均較高，因此早期明確診斷肺栓塞具有非常重要的意義。為提高對肺栓塞的早期診斷重要性的認(rèn)識，本文就近年來對肺栓塞的臨床特征的認(rèn)識和輔助檢查手段的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 肺栓塞的臨床特征

肺栓塞的癥狀多樣，缺乏特異性，可以從無癥狀、隱匿，到血流動力學(xué)不穩(wěn)定，甚至發(fā)生死亡，部分患者首發(fā)表現(xiàn)為暈厥、猝死、咯血、胸痛、呼吸困難，因而難以獲得準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，目前已成為世界性的重要醫(yī)療保健問題。Raskob等［2］調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)在北美、澳大利亞等地區(qū)肺栓塞的發(fā)病率在75 10萬～269 10萬，在70歲以上老人中發(fā)病率更高。目前我國尚缺乏這方面的流行病學(xué)資料，研究人員曾對1997年至2008年間全國60家三甲醫(yī)院的急性肺栓塞患者進(jìn)行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率高達(dá)0.1%［3］。多數(shù)患者有發(fā)病誘因。在新版歐洲心臟病協(xié)會（ESC）2014年急性肺栓塞診斷和管理指南中，進(jìn)一步明確誘發(fā)風(fēng)險因素分為強(qiáng)、中、弱誘發(fā)因素［4］。肺栓塞典型的臨床表現(xiàn)約占1/3，以咯血、胸痛、呼吸困難為主。由于臨床癥狀具有非特異性，在表現(xiàn)上容易和急性冠脈綜合征、氣胸、肺炎、主動脈夾層、腫瘤及以暈厥為主的腦源性、迷走神經(jīng)興奮性及惡性心律失常等其他原因所致的疾病相混淆［5-6］。為減少肺栓塞疾病的誤診、漏診，近幾年國外不少科研工作者制定了一系列根據(jù)患者的危險因素、臨床癥狀和體征評估發(fā)生肺栓塞可能性的臨床評分表，如表 1［7］、表 2［8-9］。這兩種預(yù)測肺栓塞評分的方法，在臨床應(yīng)用推廣中被證實(shí)有一定的應(yīng)用價值［10］。DiMarca 等［11］研究發(fā)現(xiàn)在預(yù)測高風(fēng)險的老年住院患者人群中，Wells評分比修訂的Geneva評分在診斷肺栓塞中更準(zhǔn)確。

表1 Wells肺栓塞評分表［7］

表2 修訂的Geneva肺栓塞評分表［8-9］

2 肺栓塞的輔助檢查

目前常用的診斷方法分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩類，X線肺動脈造影（pulmonary angiography，PA）被認(rèn)為是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以顯示肺栓塞的部位及范圍，從而對肺栓塞做出定性和定量診斷［12］。在臨床診療過程中高度懷疑為肺栓塞疾病，但無創(chuàng)性影像檢查結(jié)果不能排除時，可以考慮肺動脈造影。但因其為有創(chuàng)性檢查，價格昂貴，不適合危重患者，且有一定的死亡風(fēng)險和并發(fā)癥，故臨床上使用較少。因此非介入診斷方法，如D-二聚體、肌鈣蛋白、心型脂肪酸結(jié)合蛋白、動脈血?dú)夥治?、心電圖、X線胸片、超聲心動圖、下肢深靜脈檢查、螺旋CT、放射性核素肺通氣/血流灌注（V/Q）顯像、磁共振成像和磁共振肺動脈造影等為目前較常見的診斷方法，結(jié)合患者臨床癥狀、體征及其誘發(fā)因素得以確診。

2.1 D-二聚體檢測 D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶解性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標(biāo)記產(chǎn)物。目前有多種D-二聚體檢測方法，如定量乳膠凝集法、酶聯(lián)免疫吸附法、酶聯(lián)熒光分析法、微粒子酶免疫分析法、全血凝集法。乳膠凝集法和全血凝集法敏感度低，在2008年ESC急性肺栓塞指南中指出，這2種方法適用于排除低度可能性的患者，而不適合排除中度可能性的患者［13］。酶聯(lián)熒光分析法如VIDASD-二聚體檢測具有較高的敏感性和較好的陰性預(yù)測值，因此VIDASD-二聚體檢測法是現(xiàn)階段臨床上用于排除肺栓塞和深靜脈栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)方法，適用于排除低度和中度疑似罹患靜脈血栓栓塞癥和急性肺栓塞等疾病患者，并減少其它昂貴檢查［14］。2008年ESC急性肺栓塞指南指出，與其它D-二聚體檢測方法相比，VIDAS D-二聚體檢測方法排除血栓栓塞病的概率更高、更安全［13］。Jain等［15］報(bào)道了高濃度D-二聚體在診斷肺栓塞中有重要臨床價值。因其敏感性較高、特異性較差，故D-二聚體升高應(yīng)結(jié)合其它手段綜合判斷。Grau等［16］發(fā)現(xiàn)診斷肺栓塞時升高的D-二聚體水平與增加的死亡風(fēng)險相關(guān)且顯示劑量相關(guān)效應(yīng)，尤其是D-二聚體≥500μg/L與肺栓塞的嚴(yán)重程度和肺栓塞導(dǎo)致的死亡風(fēng)險相關(guān)。D-二聚體的參考值與年齡有一定的相關(guān)性［17］，一項(xiàng)Meta分析表明，50歲以上患者D-二聚體參考值為年齡乘以10μg/L，D-二聚體參考值的調(diào)整增加了老年人的檢測特異性，而敏感性并沒有降低［18］。D-二聚體陰性的病例因肺栓塞而死亡的概率高達(dá)7.8%［19］。此外，對于妊娠期婦女，即便妊娠可能使D-二聚體升高，但是仍推薦對懷疑有肺栓塞的妊娠婦女行D-二聚體檢測［20］。

2.2 肌鈣蛋白檢測 肌鈣蛋白（Troponin，Tn）由T、C、I三亞基構(gòu)成，是參與肌肉收縮的重要調(diào)節(jié)蛋白，其中肌鈣蛋白I（cTnI）在心肌組織中具有表達(dá)特異性［21］。大量的臨床及科學(xué)研究表明，cTnI可作為心肌損傷的一種特異性標(biāo)志物，cTnI測定可評估右心室損傷的程度。肺栓塞時，肺動脈壓升高，右心負(fù)荷增加，右心室功能不全，室間隔左移，左心室功能受損繼發(fā)冠狀動脈灌注壓下降，心肌缺血，特別是右心室內(nèi)膜下心肌處于缺血缺氧狀態(tài)，cTnI升高的程度與心肌損傷具有一定的相關(guān)性［22］。2014年ESC急性肺栓塞診斷和管理指南也把心肌損傷標(biāo)志物cTnI作為肺栓塞嚴(yán)重程度的評估及危險分層的一個重要因素［4］。

2.3 心型脂肪酸結(jié)合蛋白檢測 心型脂肪酸結(jié)合 蛋 白（heart-type fatty acid binding protein，hFABP）是心臟中富含的一種新型小胞質(zhì)蛋白，具有高度心臟特異性，可作為心肌損傷早期診斷的生物學(xué)標(biāo)志［23］。Lauque等［24］前瞻性研究了132例確診的急性肺栓塞患者，分別比較hFABP、肌鈣蛋白、腦利鈉肽、肺栓塞的臨床評分來預(yù)測肺栓塞危險分層的價值，其結(jié)果表明hFABP聯(lián)合肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)在作為急性肺栓塞患者危險分層的標(biāo)志物方面優(yōu)于腦利鈉肽和肌鈣蛋白組合，尤其是在hFABP濃度＞6μg/ml時。

2.4 動脈血?dú)夥治?肺栓塞時肺血流量減少，肺泡無效腔擴(kuò)大，肺內(nèi)血流重新分布，通氣血流比例失調(diào)，常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥，肺泡-動脈血氧差增大，部分患者的血?dú)饨Y(jié)果可以正常。在急性肺栓塞患者中，血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為PaO2正常、PaO2下降及動脈氧分壓差P（A-a）O2增大三種，其中P（A-a）O2是近年來應(yīng)用于診斷和評價肺栓塞的重要指標(biāo)之一，較PaO2更有意義，86%～95%患者存在P（A-a）O2增大；通常 P（A-a）O2超過 20mmHg（1mmHg=0.133 kPa），PaCO2小于35mmHg，結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑肺栓塞；在分析血?dú)鈺r應(yīng)同時考慮年齡及發(fā)病因素，老年人和有肺部疾病者即使無肺栓塞，P（A-a）O2也可高達(dá) 25～30 mmHg［25］。在臨床工作中血?dú)夥治鲆蚱浜啽恪⒀杆?、可靠性?qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，對急性肺栓塞的篩查具有重要的意義，但因其不具有特異性，應(yīng)結(jié)合其它檢查資料綜合分析，才能做出正確診斷。

2.5 心電圖 大多數(shù)肺栓塞患者呈非特異性的心電圖異常，當(dāng)肺栓塞的栓子阻塞肺動脈及其分支達(dá)到一定程度后，肺動脈及右心壓力增高時，可出現(xiàn)V1-V2導(dǎo)聯(lián)甚或V4導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和ST段異常、S1Q3T3、完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏等；對心電圖改變需做動態(tài)觀察，并注意與急性冠脈綜合征等相鑒別［26］。

2.6 胸部X線檢查 典型肺栓塞X線胸片示：（1）肺動脈阻塞征：區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏、消失，肺野透亮度增加；（2）肺動脈高壓征及右心室擴(kuò)大；（3）肺紋理繼發(fā)性改變：尖端指向肺門的楔形陰影、肺部炎癥性陰影、肺不張、患側(cè)膈肌升高、胸腔積液等［27］。但上述表現(xiàn)特異性較低，在肺部有其它疾病時也可出現(xiàn)，如肺炎、中央型肺癌、肺結(jié)核等疾病，故一般情況下作為肺栓塞疾病篩查時應(yīng)結(jié)合患者病史、臨床癥狀、體征和其它輔助檢查。

2.7 超聲心動圖 超聲心動圖測量肺動脈高壓（PAH）可作為急性肺栓塞（APE）患者病情危險分層的重要指標(biāo)，尤其適用于疑似或待確診急性肺栓塞患者的診斷［28］，對于嚴(yán)重的肺栓塞病例，超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)右心功能障礙的一些表現(xiàn)，可提示或高度懷疑肺栓塞。若在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓，同時患者臨床表現(xiàn)符合肺栓塞，即可做出診斷。超聲檢查符合下述指標(biāo)時即可作出右心功能障礙的診斷：（1）右心室擴(kuò)張；（2）右心室室壁運(yùn)動幅度減低；（3）吸氣時下腔靜脈不萎縮；（4）三尖瓣反流差＞30mmHg。鄭琨等［29］選取同期住院的肺栓塞高危組患者76例，均接受尿激酶溶栓治療。治療前和治療后均觀察超聲心動圖的相關(guān)指標(biāo)，包括實(shí)時三維超聲心動圖（RT-3DE）、右心室舒張末期容積（RVEDV）及射血分?jǐn)?shù)（RVEF）、多普勒超聲測量三尖瓣反流壓力階差（TRPG）；觀察比較指標(biāo)變化，發(fā)現(xiàn)治療后超聲心動圖顯示，患者的RVEDV、TRPG較治療前顯著減少，RVEF較治療前顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；結(jié)果表明通過超聲心動圖技術(shù)對肺栓塞高危組右心功能進(jìn)行分析、評估，可幫助臨床醫(yī)生了解其預(yù)后效果。

2.8 下肢深靜脈檢查 多數(shù)肺栓塞患者都有發(fā)病誘因，其中最主要的是下肢深靜脈血栓，下肢作為其好發(fā)部位，超聲檢查是診斷深靜脈血栓最簡便的方法。靳靜等［30］研究發(fā)現(xiàn)，下肢靜脈超聲檢查聯(lián)合彩色超聲心動圖可提高對下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞的診斷。

2.9 螺旋CT 目前螺旋CT是肺栓塞的一線確診手段。采用特殊操作技術(shù)進(jìn)行CT肺動脈造影（CTPA），能夠準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)肺段以上肺動脈內(nèi)血栓，其直接征像為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或者完全性充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征像為肺野楔形密度增高影條帶狀高密度區(qū)，或肺不張中心肺動脈擴(kuò)展及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失［31］。肺栓塞螺旋CT的敏感度、特異度均較高，此外CT還可以使其與心肺其它疾病相鑒別，如肺炎、肺癌、動脈夾層、心包炎。

2.10 放射性核素肺通氣/血流灌注（V/Q）顯像 V/Q顯像是診斷肺栓塞的重要方法，為無創(chuàng)檢查。V/Q顯像對于遠(yuǎn)端肺栓塞診斷價值較高，對于D-二聚體升高但又因?yàn)樵煊皠┻^敏或腎功能衰竭而不易行CT檢查者，可行V/Q顯像［30］。新近發(fā)展的V/Q斷層顯像（V/Q SPECT/CT）診斷肺栓塞的準(zhǔn)確性更高，定位、定量更準(zhǔn)確，敏感性達(dá)91.1%，特異性達(dá) 98.2%［32］，但因其價格昂貴，且受基層醫(yī)院設(shè)備影響而相對應(yīng)用較少。

2.11 磁共振成像和磁共振肺動脈造影（MRI/MRPA） MRPA可以直接顯示肺動脈內(nèi)的栓子及肺栓塞所致的低灌注區(qū)，作為診斷肺栓塞的無創(chuàng)性檢查方法基本可以替代DSA檢查［33］，其優(yōu)點(diǎn)為無輻射，無損傷，且可用于腎功能不全和碘造影劑過敏患者，但對肺段以下的肺栓塞診斷有限。主要缺點(diǎn)為體內(nèi)有金屬者及幽閉恐懼癥患者不適宜磁共振檢查。

3 肺栓塞的診斷

急性肺栓塞臨床癥狀不典型，缺乏相對特異性，血?dú)夥治觥-二聚體、心電圖等常規(guī)無創(chuàng)檢查特異性較低，肺動脈造影、螺旋CT及放射性核素肺通氣/血流灌注顯像敏感性較高，但因其費(fèi)用相對較高，且肺動脈造影為有創(chuàng)性操作，基層醫(yī)院尚不具備檢查條件。結(jié)合我國實(shí)際情況參照2014年ESC急性肺栓塞診療指南，推薦對懷疑急性肺栓塞的患者采取“三步走”策略［34］，首先進(jìn)行臨床可能性評估，然后進(jìn)行初始危險分層，最后逐級選擇檢查手段明確診斷。臨床可能性評估，如Wells肺栓塞評分表、修訂的Geneva肺栓塞評分表，因其簡單易懂，臨床資料易獲得，適合基層臨床工作者。對可疑急性肺栓塞的嚴(yán)重程度可進(jìn)行初始危險分層以評估其早期死亡風(fēng)險（住院或30 d病死率）。根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或持續(xù)低血壓即為可疑高危急性肺栓塞。休克或持續(xù)性低血壓是指收縮壓＜90 mmHg和（或）下降≥10 mmHg，并持續(xù)15 min以上，排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥。如無休克或持續(xù)性低血壓則為可疑非高危急性肺栓塞。此分層意義重大，需據(jù)此決定下一步的診療策略。

對于可疑的高危急性肺栓塞患者（伴休克或持續(xù)性低血壓），臨床評分較高，隨時有生命風(fēng)險，首選CTPA檢查并應(yīng)排除心臟壓塞、急性冠脈綜合征等疾病，如因患者或醫(yī)院限制，無法進(jìn)行肺動脈造影者，可行床旁超聲等相關(guān)檢查，以確診是否有肺動脈高壓及心室功能不全障礙。對于臨床概率為低、中或急性肺栓塞可能性小的患者，進(jìn)行血漿D-二聚體檢測，可減少不必要的影像學(xué)檢查和輻射，建議使用高敏法。臨床概率為低或急性肺栓塞可能性小的患者，如高敏或中敏法檢測D-二聚體水平正常，可排除急性肺栓塞；臨床概率為中的患者，如中敏法檢測D-二聚體陰性，需進(jìn)一步檢查；臨床概率為高的患者，需行CT肺動脈造影明確診斷。

綜上所述，肺栓塞是呼吸系統(tǒng)的一種較為常見的血管疾病，且發(fā)病率、誤診率、漏診率及致殘病死率均較高。根據(jù)國內(nèi)外最新研究證據(jù)表明，對懷疑急性肺栓塞的患者采取“三步走”策略，強(qiáng)調(diào)早期危險分層，逐級選擇檢查手段明確診斷；既能避免誤診、漏診，又避免給患者造成不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，以達(dá)到早期診斷、早期治療的目的。

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