胸椎管脊膜瘤合并糖尿病1例

譚向前，劉學(xué)勇

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，遼寧 沈陽 110004）

患者女性，51歲，喪偶，以“雙下肢癱瘓、大小便失禁1年余”入院。10年前無誘因出現(xiàn)右側(cè)足背、足底麻木，并逐漸加重，約1年后出現(xiàn)左小腿麻木，雙下肢麻木癥狀逐漸加重、向上蔓延，右側(cè)為甚，3年前出現(xiàn)雙下肢無力，行走時易摔倒，麻木感蔓延至大腿、臀部，直至2015年3月就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行腰椎MRI檢查診斷為腰椎間盤突出癥，給予微創(chuàng)手術(shù)治療，患者自述術(shù)后下肢感覺麻木有所緩解但未完全消失，而肌無力未見明顯改善，手術(shù)2個月后，下肢麻木癥狀再次加重且繼續(xù)向上蔓延，肌力明顯減退，行走困難。1年前出現(xiàn)大小便失禁、雙下肢不完全癱瘓，2016年10月就診我院?；颊叻裾J(rèn)糖尿病、高血壓、心臟病等病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)服用特殊藥物史，否認(rèn)遺傳病史。入院時查體：雙下肢不能主動運動，劍突平面以下淺感覺消失，深感覺存在，肌張力減弱，淺反射消失，膝反射（L+++，R+++），踝反射（L+++，R+++），下肢肌力（L2，R0），巴彬斯基征（L+，R+），踝陣攣（L+，R+），髕陣攣（L±，R+），Hoffmann征（L-，R-）。入院后行胸椎MRI檢查提示：胸椎管內(nèi)占位性病變，見圖1。入院后空腹血糖19.8 mmol/L，糖化血紅蛋白10.2 mmol/L、尿糖（++），其余指標(biāo)無明顯異常。診斷為：（1）胸椎管內(nèi)占位；（2）糖尿病。完善術(shù)前常規(guī)檢查，予皮下注射胰島素控制血糖，術(shù)前空腹血糖在5.3～8.7 mmol/L，餐后血糖9.1～12.3 mmol/L。積極術(shù)前準(zhǔn)備后，在全身麻醉后取俯臥位，胸椎后路手術(shù)，切口以T7為中心上下延長約13 cm，手術(shù)暴露至椎板結(jié)構(gòu)，預(yù)先給椎板切開減壓的部位行椎弓根螺釘內(nèi)固定，然后用磨鉆打開椎板顯示硬脊膜，用黏膜刀切開硬脊膜，可見一1 cm×0.5 cm大小的橢圓形、有包膜的淡黃色的腫物，腫物位于硬膜下脊髓右后方，完整剝離腫物，見腫物部位的脊髓受壓、水腫，沖洗后縫合，術(shù)后予抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等對癥處理，術(shù)后2周出院。術(shù)后病理回報：脊膜瘤，見圖2。

圖1 術(shù)前胸椎MRI影像

圖2 術(shù)后病理回報：脊膜瘤（髓外硬膜下）

患者術(shù)后第1天，右下肢肌力為1級、感覺明顯改善，術(shù)后第10天右下肢肌力2級，能在床面上平移，劍突平面以下感覺明顯恢復(fù)，術(shù)后第20天可借助外力站立，尚不能完全控制排尿排便，術(shù)后第40天，可完全控制排尿排便，能借助工具行走，術(shù)后第60天，大小便正常，能自行站立行走，術(shù)后第90天，可正常上下樓。見表1。

表1 患者隨訪結(jié)果

討論 椎管內(nèi)腫瘤約占神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤10%～15%［1］；發(fā)病部位以胸椎最常見，頸椎次之，腰椎最少［2］；胸椎管內(nèi)腫瘤多位于髓外硬膜下，其中以脊膜瘤和神經(jīng)鞘瘤最為常見［3］，脊膜瘤通常起源于硬膜附近的神經(jīng)根周圍的蛛網(wǎng)膜細(xì)胞，亦可起源于硬膜或軟膜的纖維細(xì)胞，發(fā)病率僅次于神經(jīng)鞘瘤［4］；椎管內(nèi)脊膜瘤患者多見于女性，有文獻(xiàn)報道稱男女比例為1∶3［5］，手術(shù)治療是治療椎管內(nèi)脊膜瘤的有效手段，預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率極低［6-7］；而且椎管內(nèi)脊膜瘤早期癥狀不典型，缺乏特異性，以脊髓慢性進行性受壓為特點，最終以壓迫平面以下肢體感覺、運動、括約肌功能障礙，容易漏診，延誤治療［7-8］。

椎管內(nèi)髓外病變者，多數(shù)首發(fā)癥狀是肢體遠(yuǎn)端的感覺開始異常，逐漸加重并蔓延至病灶平面，隨著病情進展會出現(xiàn)受損脊髓的相應(yīng)癥狀和體征；而該患者的發(fā)病就是從右下肢的足背、足底開始，逐漸加重并向上蔓延，符合脊髓髓外壓迫的特點；而腰椎間盤突出癥的患者，是以神經(jīng)根癥狀為特點，多數(shù)患者就是以下肢的感覺異常為主，主要表現(xiàn)為下肢的麻木、疼痛；當(dāng)髓外病變沒有典型的錐體束征時，兩者的鑒別是存在一定困難的，但是腰椎間盤突出癥的患者一般不會出現(xiàn)感覺平面的蔓延。因此當(dāng)患者的病史中出現(xiàn)了感覺平面的變化時，就應(yīng)該警惕胸椎的病變。

另外，由于客觀原因門診患者的檢查有限，醫(yī)生憑借經(jīng)驗及基本的查體，首先會考慮多發(fā)病和常見病，有可能將胸椎的病變誤判為腰椎間盤突出癥，而延誤治療；若是兩種疾病同時存在時，而這兩種疾病癥狀相似，加上脊膜瘤的早期癥狀不典型，也有可能發(fā)生誤診或漏診，倘若有腰椎影像學(xué)資料支持腰椎間盤突出癥的診斷就更容易誤診，因此，當(dāng)經(jīng)驗性治療效果不佳時，應(yīng)該警惕胸椎脊診斷膜瘤的可能，應(yīng)進一步檢查，提高診斷率。

胸椎脊膜瘤壓迫脊髓，可能會影響機體的消化及內(nèi)分泌等系統(tǒng)功能；該患者就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院時，血糖正常（外院的病歷查到的空腹血糖5.4 mmol/L），而入住我院后，診斷為糖尿病，并且患者否認(rèn)糖尿病史及家族遺傳史，由此推斷，隨著脊膜瘤壓迫時間的延長，脊髓功能損害就越廣、越嚴(yán)重，胸脊髓神經(jīng)所形成的內(nèi)臟神經(jīng)叢的功能可能因胸椎脊髓受壓而發(fā)生異常，引發(fā)消化系統(tǒng)的代謝異常，繼而影響胰島素的分泌而引發(fā)血糖代謝異常；該患者術(shù)前通過胰島素控制血糖，術(shù)后血糖較術(shù)前有所下降，胰島素的應(yīng)用也較術(shù)前減量，出院后自行改為口服降糖藥，并監(jiān)測血糖?，F(xiàn)患者空腹血糖較術(shù)前明顯下降，有望恢復(fù)正常水平。因此，否認(rèn)糖尿病史的胸椎脊膜瘤患者，很可能是脊髓受壓間接導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病，部分人群術(shù)后有望恢復(fù)正常血糖。

胸椎脊膜瘤，一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)治療［9-10］。該患者病史長達(dá)10余年，雙下肢癱瘓伴大小便失禁1年，手術(shù)后病情逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后3個月基本恢復(fù)正常生活。胸椎脊膜瘤手術(shù)風(fēng)險大、難度高，應(yīng)該由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師完成，提高手術(shù)成功率。盡管脊膜瘤的預(yù)后與病程、脊髓損傷程度密切相關(guān)，但就本病例來看，不管病程多長，一旦明確診斷就應(yīng)手術(shù)治療，解除壓迫，恢復(fù)脊髓功能，重建脊柱穩(wěn)定性；而類似該患者這種病程長、脊髓功能損傷嚴(yán)重的患者，術(shù)后脊髓功能恢復(fù)效果和時間缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，有待進一步研究。

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