鉗夾止血、電凝止血及壓迫止血對脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨折手術(shù)切口愈合的影響

潘旭東

（南通市通州區(qū)中醫(yī)院骨科，江蘇 南通 226300）

脛骨平臺(tái)骨折，又稱脛骨髁部骨折，約占全部骨折的1%，是老年常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，及時(shí)恰當(dāng)?shù)脑\療對恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能有重要的意義［1］。目前臨床上治療脛骨平臺(tái)骨折主要為保守治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療正逐漸成為多數(shù)脛骨平臺(tái)骨折患者尤其老年患者的首選治療方式［2-3］。究其原因，主要是因?yàn)楸Ｊ刂委熧M(fèi)時(shí)且治療效果不理想，患者關(guān)節(jié)功能受損，而手術(shù)治療效果顯著，并發(fā)癥少［4-5］。然而，骨科的脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨折手術(shù)因其創(chuàng)面較大，出血量較多，術(shù)中及術(shù)后的有效止血不僅可以影響患者手術(shù)是否成功，而且會(huì)影響患者后期的康復(fù)。本研究以近年來我院收治的72例脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨折患者為研究對象，分別采用鉗夾止血、電凝止血及壓迫止血的方式進(jìn)行術(shù)中止血，主要分析探討3種止血方式對切口愈合的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年12月至2016年12月南通市通州區(qū)中醫(yī)院收治的72例脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨折患者為研究對象，男18例，女54例，年齡26～69歲，平均（52.3±15.1）歲，均為Schatzker脛骨平臺(tái)骨折分型中的Ⅳ型，入院后均行脛骨平臺(tái)X線檢查及三維CT重建，依據(jù)X線Singh指數(shù)分級(jí)，其中3級(jí)32例，4級(jí)40例。將72例患者隨機(jī)分為3組：鉗夾止血組、電凝止血組及壓迫止血組，每組24例。3組患者在年齡、性別、傷后手術(shù)時(shí)間、Singh指數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 3組患者的一般資料

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨折診斷；（2）患者及家屬均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并糖尿病、高血壓等可能影響微循環(huán)的基礎(chǔ)疾病的患者；（2）有脾挫傷、肝損傷、嚴(yán)重失血的患者。

1.4 手術(shù)方法 術(shù)前給予麻醉措施，患者取仰臥位并使患膝屈曲20°，切口取距膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣5 cm左右，沿脛骨縱軸延伸到關(guān)節(jié)間隙8～10 cm。皮膚逐層切開、淺筋膜剝離（保護(hù)鵝足肌腱）。C臂機(jī)監(jiān)視下沿內(nèi)側(cè)半月板切開，暴露骨折線，對骨折處進(jìn)行清除碎骨、復(fù)位、植骨充填，填充復(fù)位外側(cè)平臺(tái)滿意后暫時(shí)以克氏針固定；直視下復(fù)位脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折，以4.5mm空心螺釘和支持鋼板內(nèi)固定。應(yīng)用內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)鎖定鋼板于鵝足肌腱下于平臺(tái)后內(nèi)側(cè)部支持固定［6］。鈦板固定穩(wěn)固后，松止血帶，進(jìn)行止血處理。

鉗夾止血組對可能出血的部位或已見的出血點(diǎn)進(jìn)行鉗夾，鉗夾出血點(diǎn)時(shí)盡量準(zhǔn)確，最好一次成功；結(jié)扎線的粗細(xì)要根據(jù)鉗夾的組織多少以及血管粗細(xì)進(jìn)行選擇，血管粗時(shí)應(yīng)單獨(dú)游離結(jié)扎，完全扎緊時(shí)再松鉗移去。電凝止血組：對可能出血的部位或已見的出血點(diǎn)用吸引器頭輕觸以激發(fā)出血。發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)后，用備好的吸引器管前端金屬頭接觸出血點(diǎn)或其周圍黏膜，邊吸引邊用電刀觸碰吸引器管后端金屬部分，以電凝止血，電凝強(qiáng)度適中。止血后，放置余下螺釘，拔除克氏針，松止血鉗，并檢查復(fù)位和固定效果。沖洗后，負(fù)壓引流管安置，縫合，包扎。壓迫止血組：采用傳統(tǒng)壓迫法即皮膚覆蓋敷料壓迫止血，壓迫時(shí)間約10～20min，直至傷口無明顯滲血，觀察引流無明顯增加后敷料包扎固定。

1.6 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、切口干燥時(shí)間、切口愈合時(shí)間；切口并發(fā)癥發(fā)生率；美國特種外科醫(yī)院（the Hospital for Special Surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評分，優(yōu)：95～100分；良：75～94；可：50～74分；差：＜50分，優(yōu)良率（%）=（優(yōu)+良）/例數(shù)×100%［7］。骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence評分，即根據(jù)膝關(guān)節(jié)X線的表現(xiàn)，從輕到重分為：0級(jí)（正常的膝關(guān)節(jié)）、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)（最嚴(yán)重程度的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，3組間比較采用兩獨(dú)立樣本F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)情況比較 3組患者在手術(shù)時(shí)間、切口干燥時(shí)間、切口愈合時(shí)間方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組患者手術(shù)操作指標(biāo)比較（±s）

表2 3組患者手術(shù)操作指標(biāo)比較（±s）

組別鉗夾止血組電凝止血組壓迫止血組n 24 24 24手術(shù)時(shí)間（min）71.8±23.6 75.1±21.8 75.2±22.3切口干燥時(shí)間（d）10.7±1.9 10.5±2.61 10.8±2.41切口愈合時(shí)間（d）14.3±3.6 18.8±4.31 22.3±6.21

2.2 3組患者臨床療效比較 根據(jù)HSS評分系統(tǒng)評價(jià)術(shù)后功能和臨床療效，鉗夾止血組優(yōu)良率為79.2%，電凝止血組優(yōu)良率為79.2%，壓迫止血組優(yōu)良率為75%，3組患者臨床療效比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 3組患者臨床療效比較

2.3 3組患者HSS評分和骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence評分比較 3組患者關(guān)節(jié)HSS評分和骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence評分，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 3組患者HSS評分和骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence評分比較

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是一種常見骨折，近年來，脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療日益增多。然而手術(shù)治療的操作相對較為繁瑣，術(shù)后常常發(fā)生切口并發(fā)癥，不利于患者的病情恢復(fù)，為此，不少學(xué)者嘗試各種方法，如縮短手術(shù)時(shí)間，選擇合適的包扎及縫合方式等來減少并發(fā)癥的發(fā)生，以期提高患者術(shù)后的恢復(fù)程度和生活質(zhì)量。術(shù)中止血方式有多種方式，目前無相關(guān)的研究證明其優(yōu)劣性。鉗夾止血、電凝止血與壓迫止血是目前臨床常用的3種止血方式。本文旨在通過觀察和統(tǒng)計(jì)3種不同的止血方式對脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨折切口愈合的影響及臨床療效。仔細(xì)分析其原因可能與3種止血方式的原理有關(guān)。

止血鉗鉗夾止血對脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨折切口周圍組織損傷不大，導(dǎo)致切口血腫、液化、壞死與感染的可能性較小，此外脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)軟組織內(nèi)的血管多屬于終末血管，血管細(xì)小，鉗夾后多數(shù)血管可閉塞，不易發(fā)生再次出血。電凝止血主要利用高頻電流凝固小血管止血，電熱作用使血液凝結(jié)、碳化，該止血方法的優(yōu)點(diǎn)是止血迅速，可縮短手術(shù)時(shí)間，且不留縫于組織內(nèi)；缺點(diǎn)則是止血效果不是很可靠，凝固的組織容易壞死脫落［8］。此外壞死組織形成的異物反應(yīng)導(dǎo)致傷口愈合困難，干燥時(shí)間延長，局部感染隨之可能性增加。壓迫止血在止血的同時(shí)易加重傷口及周圍組織的缺血低氧，其對壓力敏感，持久的壓迫易導(dǎo)致其缺血壞死從而導(dǎo)致組織的缺血低氧加重，使切口并發(fā)癥發(fā)生可能性增加［9］。本研究結(jié)果表明：鉗夾組患者的切口干燥時(shí)間與電凝止血組和壓迫止血組差別不明顯（P均＞0.05），鉗夾止血組患者切口愈合時(shí)間與電凝止血組和壓迫止血組也無明顯差別（P均＞0.05）。且3組HSS評分、Kellgren-Lawrence評分及療效比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，鉗夾止血、電凝止血、壓迫止血3種止血方式在傷口愈合時(shí)間、干燥時(shí)間等方面具有相似的療效，所以建議根據(jù)脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨折患者實(shí)際情況、經(jīng)濟(jì)條件等綜合考慮，選擇最合適的止血方式。

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